耻骨下缘部分切除辅助后尿道吻合术在男性骨盆骨折后尿道离断修复中的应用

王建伟，徐 啸，鲍正清，刘振华，何 峰，黄广林，满立波

(北京积水潭医院，北京大学第四临床医学院泌尿外科， 北京 100096)

骨盆骨折后尿道离断(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD)是我国最常见的尿道损伤性疾病，约占我国尿道狭窄性疾病的51.76%[1]。PFUDD的手术原则是完整切除尿道断端的瘢痕组织、远近端尿道吻合口足够宽大以及无张力吻合。后尿道吻合有一系列手术策略，根据患者术中远近端拟吻合尿道的距离，采取步骤递进的方法逐步缩小吻合口距离，以达到无张力吻合的效果[2]。

常见的复杂性PFUDD后尿道吻合术中，耻骨下缘切除技术可以有效暴露近端尿道并缩短远近端尿道距离，是后尿道吻合术的技术关键点之一，但该方法操作步骤复杂，技术要求难度大，仅有大型尿道修复重建中心的少数长期从事尿道修复重建的医生能够掌握，对普通泌尿外科医生而言是一个不小的挑战[3]。众多相关专业书籍对该技术的具体细节以及步骤描述比较简略，不利于学习以及技术推广，因此，临床工作中亟需对耻骨下缘切除技术的步骤细化并明确技术要点。基于上述原因，本研究总结了2018年1月至2020年2月北京积水潭医院泌尿外科采用耻骨下缘切除技术辅助后尿道吻合治疗的63例PFUDD患者临床资料，并分析了这项技术操作的要点、体会以及临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

63例PFUDD患者，平均年龄(39.2±15.6)岁(15～72岁)，骨盆骨折尿道损伤中位病史15个月(3～240个月)，平均尿道狭窄长度为(3.85±0.91) cm (1.5～5.5 cm)。病因：车祸伤37例(58.7%)，高处坠落伤17例(27.0%)，硬物挤压及砸伤9例(14.3%)，其中合并会阴瘘3例(4.8%)，直肠瘘2例(3.2%)。既往行尿道扩张者22例(34.9%)，行经会阴后尿道吻合术者13例(20.6%)，行尿道内切开术者8例(12.7%)，行尿道会师术者8例(12.7%)，其余均为伤后行急诊膀胱造瘘，未行其他处理措施。

术前评估包括：临床病史、体格检查、中段尿培养以及膀胱镜检查。软性膀胱尿道镜分别从尿道外口逆行进镜观察前尿道和后尿道狭窄的远端位置，以及从膀胱造瘘口顺行进镜观察后尿道狭窄的近端位置以及与精阜的关系。采用逆行及顺行尿道造影估计后尿道狭窄或闭锁长度，并判断有无合并尿道结石、尿道憩室以及尿瘘等并发情况。尿道造影后尿道显影不佳者，可采用将尿道探子经膀胱造瘘口以及尿道内口置入后尿道的方法结合逆行造影判断尿道狭窄长度。术前如果尿液细菌培养结果阳性，则静脉给予抗生素1周后复查尿液培养，直至结果阴性后手术。患者均在外伤后或最后一次手术、尿道扩张等外科干预后至少3个月再进行手术，所有患者的骨盆骨折均经骨科治疗，病情稳定且可耐受截石位手术。

1.2 耻骨下缘切除技术的步骤

耻骨下缘切除技术步骤如下：(1)患者取截石位，分别自尿道外口以及膀胱造瘘口置入尿道探子，探查远近端尿道腔通畅情况，定位尿道狭窄段大概体表位置，辅助设计切口。(2)会阴部倒Y形切口或直切口，逐层切开，打开球海绵体肌并游离尿道海绵体球部，向近端游离至瘢痕组织，在球膜部尿道瘢痕处切断尿道并切除部分瘢痕(图1)。合并尿道会阴部瘘口者需完整切掉瘘道以及周围瘢痕组织，视情况采取相关修剪以及重建措施。(3)向远端游离尿道海绵体，注意不要超过阴茎、阴囊交界处，观察尿道断端血运情况。劈开阴茎海绵体纵隔，向上可达尿道海绵体游离最高点(图2)。遇到走行在耻骨表面进入其后方的阴茎背静脉时，需仔细游离结扎(图3)。(4)游离并暴露耻骨联合前方，用骨膜起子将耻骨联合前方骨膜剥除，充分暴露，采用骨刀、骨锤切除耻骨联合下方约1.5 cm×2.0 cm的骨块(图4、5)。切除耻骨联合下缘并完全去除尿道断裂处瘢痕，暴露远近端健康尿道，完成无张力吻合(图6)。

图1 充分游离球部尿道海绵体并切断Figure 1 Circumferentially mobilizing the bulbar urethra and dissecting it in the site of urethral obliteration

图2 劈开阴茎海绵体Figure 2 Separating the corpra cavernosa

图3 游离阴茎背静脉Figure 3 Mobilizing the deep dorsal vein of the penis

The rectangle shows the margins of partial pubectomy, and the white arrow is the mobilized and secured deep dorsal vein.图4 暴露耻骨并切除Figure 4 Exposure of pubic bone and preparation for partial pubectomy

图5 咬骨钳取出切除的耻骨Figure 5 Removing bone fragments

图6 尿道吻合术后Figure 6 The position of urethra after successful anastomosis

A, secured deep dorsal vein of penis; B, the scar between the removed bone fragments and the proximal urethral end; C, the proximal urethral end.图7 暴露尿道内口Figure 7 The exposure of proximal urethral end

1.3 术后处理及随访

术后继续给予抗生素治疗，术后4周拔除尿管并行膀胱镜检查、尿道造影以及尿流率检查，初步评判手术效果。尿流率>15 mL/s视为排尿通畅，患者排尿状况稳定且无尿频、尿急等泌尿系感染症状2周以上拔除膀胱造瘘管。每个月随访1次至半年，随后每3个月随访1次至2年，然后每半年至1年随访1次。随访6个月以上排尿状况稳定(尿流率>15 mL/s且无泌尿系感染等下尿路症状)且不需要尿道扩张等辅助治疗者视为手术成功。

1.4 数据描述

本组资料中正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数(最小值，最大值)表示。

2 结果

63例患者均采用耻骨下缘切除技术辅助完成后尿道吻合，达到无张力吻合效果。手术时间平均为(160.2±28.1) min (110～210 min)，术中估计失血量为(261.1±130.3) mL (100～800 mL)，术后或术中输血者3例(4.8%)。尿道会阴瘘患者均完整切除窦道，尿道直肠瘘患者充分暴露远近端健康尿道，仔细冲洗伤口，切除瘘口边缘并双层缝合，采用局部球海绵体肌瓣间置，最后行尿道吻合。术后间断扩肛，尿瘘患者均愈合良好。术后并发症：出血1例(1.6%)，经局部加强压迫止血后停止出血；泌尿系感染5例(7.9%)，加强抗生素使用以及对症处理后治愈；无骨髓炎等骨科相关并发症发生。3例患者术后狭窄复发，手术成功率为95.2%(60/63例)。患者的中位随访时间为23个月(12～37个月)，术后4周拔除尿管通畅排尿，膀胱镜检查以及尿道造影明确尿道通畅性良好，未见尿道直肠瘘以及尿道会阴瘘复发，术后平均最大尿流率为(23.7±7.4) mL/s (15.0～48.2 mL/s)。耻骨下缘切除技术辅助后尿道吻合治疗PFUDD的成功率为95.2%。3例患者分别于术后2周、2个月及6个月出现泌尿系感染以及尿线变细症状，门诊复查膀胱镜显示，2例为尿道吻合口处狭窄，1例为阴茎部尿道狭窄，均给予尿道扩张治疗，未见狭窄复发。

3 讨论

骨盆骨折尿道损伤的主要并发症是尿道狭窄，尿道修复重建手术充满挑战，PFUDD后尿道吻合手术的难易主要取决于患者既往手术情况、尿道狭窄长度以及合并症的情况等[3]。尽管内镜下经尿道技术(如扩张和内切开)处理PFUDD已经被众多泌尿外科医生所接受，但此技术仅适用于短的尿道狭窄，对于长段狭窄以及闭锁并不适用[4]，尤其需要注意的是，反复内镜下扩张、内切开会加重局部组织损伤，导致尿道狭窄长度变长，增加后尿道吻合手术的难度[5-6]。

本组患者既往行尿道扩张22例(34.9%)，经会阴后尿道吻合术13例(20.6%)，尿道内切开术8例(12.7%)，尿道会师术8例(12.7%)，多数患者为经历各种治疗后的转诊患者，病情复杂，经会阴后尿道吻合的难度大，采用复杂技术手段的可能性也增大。尽管如此，63例患者均通过耻骨下缘部分切除技术辅助后尿道吻合术顺利完成无张力吻合，手术成功率达95.2%，显示出了该技术在复杂PFUDD治疗中的重要性及显著效果。Koraitim[7]提出，尿道离断<2.5 cm时，可以通过向远端游离球海绵体，或者阴茎海绵体纵隔切开等经会阴后尿道吻合方法达到无张力吻合；当尿道离断>2.5 cm时需采取耻骨下缘切除以及尿道环绕一侧阴茎脚的经尿道尿道吻合技术完成[7]。Koraitim[7]的研究也提出，对于PFUDD尿道狭窄长度小于球部尿道长度1/3的患者，可以采用简单的经会阴后尿道吻合技术完成，而对于尿道长度大于尿道球部长度1/3的患者，常需要采用耻骨下缘切除等较为复杂的手术步骤完成。也有研究认为，单纯根据尿道造影结果无法预测手术中可能采用的各种手术步骤，所以建议开展后尿道吻合治疗PFUDD的医生必须掌握后尿道吻合的所有技术方案后再独立开展手术[8]。此外，也有学者采用术前MRI评估结果来预测后尿道吻合手术的复杂程度[9-10]。有报道显示，尿道套入可以在不采用耻骨下缘切除技术下完成PFUDD后尿道重建，成功率达89%，而且不增加患者尿失禁以及勃起功能障碍等并发症的发生率[11]。对于采用耻骨下缘切除技术仍不能达到无张力吻合的患者、或患者合并较为复杂的尿道直肠瘘、或儿童复杂后尿道断裂、或一些重复经会阴手术的复杂病例，则需要采用经腹经会阴联合路径整块切除耻骨后完成后尿道吻合[12]。本课题组也报道了耻骨会阴联合切口后尿道吻合治疗复杂男性PFUDD的效果，成功率达94.1%[13]，PFUDD患者后尿道吻合中约23.5%需采用耻骨下缘部分切除技术辅助[14]。

绝大多数PFUDD患者均可通过经会阴入路完成后尿道吻合[15-17]，分步骤逐步深入的后尿道吻合手术策略(如“经会阴三步法”)是常用的手术方法及选择路径[14,16,18]。Webster等[16]最早提出了经会阴耻骨下缘部分楔形切除技术，此后逐步完善发展成经会阴多步骤后尿道吻合成形术，该术式可以通过经会阴部切口耻骨联合下方部分楔形切除，得以暴露前列腺尖部，缩短吻合距离，达到无张力吻合的效果，采用此类方法可以吻合长达5 cm的尿道缺损[14]。

骨盆骨折后的尿道吻合技术关键在于无张力吻合，根据具体情况一般按照以下步骤逐步进行：第一步，游离尿道海绵体球部；第二步，劈开阴茎海绵体纵隔；第三步，耻骨下缘部分切除；第四步，耻骨整块切除后直接尿道吻合。当前两个步骤不能达到无张力吻合效果时，需第三步切除耻骨下缘，缩短吻合路径以达到无张力吻合效果[13-14]。此外，亚洲人在后尿道吻合手术中采用耻骨下缘切除的比例高于西方国家，可能与亚洲人骨盆的结构几何关系不同，以及与西方人尿道较长、球部尿道弹性空间大等原因有关[3]。

后尿道吻合的每个步骤目的不同，其手术要点也不一样，耻骨下缘部分切除的技术要点有：(1)术前行直肠指诊，明确后尿道后方、直肠前方黏膜完整情况，以及局部尿道瘢痕状况。辅助置入近端尿道探子的尖部摆动，初步判断尿道狭窄段近端位置以及其与耻骨下缘的关系。术中修剪球膜部尿道时建议左手行肛门指诊，辅助判断瘢痕切除的深度，避免直肠损伤。(2)向远端游离尿道海绵体，注意不要超过阴茎、阴囊交界处。劈开阴茎海绵体纵隔时由于包裹阴茎海绵体的白膜在海绵体纵隔位置游离后非常菲薄，一旦破损非常容易出血，普通电凝很难止血，建议缝扎止血比较稳妥。一般而言，劈开尿道海绵体纵隔直达耻骨表面时可以遇到走行在耻骨表面进入耻骨后方的阴茎背静脉，需仔细游离结扎，但也有的患者因局部瘢痕严重，切口直达耻骨表面而未见明确的阴茎背静脉。(3)游离并暴露耻骨联合前方时需用骨膜起子将耻骨联合前方的骨膜剥除，充分暴露。参考近端尿道位置情况设计耻骨切除的大概范围，一般在耻骨联合前方描记约1.5 cm×2.0 cm的切除范围足够。垂直耻骨表面用骨锤敲击骨刀切割耻骨，在左侧、右侧、上方三个方位切割完整，一般耻骨被骨刀切穿时有落空感，用咬骨钳取出骨块则可以暴露近端尿道上方。此时需注意的是在耻骨骨质下方与尿道之间往往存在较厚的瘢痕组织，需完整切除后才能较好地暴露近端尿道(图7)。这些坚硬的瘢痕组织可能由于受伤时局部出血或愈合过程中的炎症反应、纤维沉积导致，用普通剪刀修剪较为困难，可以采用刀片剥除或电刀切除。一旦出现耻骨后方明显出血，考虑为耻骨后静脉丛或前列腺表面出血，可以采用压迫止血，效果不好可改为缝扎。充分暴露近端尿道后，修剪双侧尿道吻合口，置入16F(1F≈0.33 mm)硅胶尿管并行6～8针贯穿远近端尿道的无张力吻合，一般采用“进-出”、“出-进”等方式缝合，将结打在尿道腔外。

本研究为单中心回顾性研究，由于我院为区域性尿道修复重建中心，病情复杂的患者所占比例大，选择上难免出现偏倚，因此需进行对照研究或纳入更多病例的随访以及多中心研究来进一步明确耻骨下缘部分切除在男性PFUDD修复中的应用。我们的临床经验证实，耻骨下缘部分切除能够有效辅助后尿道吻合治疗男性PFUDD。