12例累及面部的结节病临床病理分析

吴曹英 迪丽努尔·阿布都热依木 梁俊琴 张德志 康晓静

新疆维吾尔自治区人民医院，新疆皮肤病研究重点实验室(XJYS1707)，乌鲁木齐，830001

结节病(sarcoidosis)是一种病因不明的以非干酪样坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。可累及多个系统，最常见的肺部及肺门淋巴结，其次是皮肤，由于肺部及淋巴结损害较轻时常常无明显临床症状，故皮肤损害常常作为首发临床表现被发现。结节病中出现皮肤损害的约占结节病的20%～35%[1]，皮肤损害常见于面部、躯干、四肢、颈部等。皮损形态可多种多样，容易漏诊、误诊。本研究回顾性分析2013-2019年皮肤科诊断的12例累及面部的结节病患者。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者女8例，男4例；汉族9例，维吾尔族1例，回族1例，哈萨克族1例；发病年龄15～70岁，平均53.1岁；就诊时病程1个月～50年；皮损类型中8例为丘疹型，环状型2例，斑块型2例，3例合并有红斑(图1)。其中4例患者有面部以外的皮肤累及，10例始发于面部，均为多发性皮损，4～20处不等，其中1例与纹身有关，其余均无明确诱因及外伤史。3例患者伴有瘙痒，1例伴有疼痛，其余均无明显自觉症状。

1a：丘疹型，多发的红色丘疹；1b：环状型，红色斑块，边缘隆起，中央凹陷；1c：斑块型，同时有环状型皮损；1d、1e：纹眉部位出现皮损，继之肩部出现红色丘疹结节

1.2 实验室检查 12例患者白细胞、嗜酸粒细胞、T-spot、肝肾功能未见异常，血沉增快6例，1例尿钙偏高。1例累及多系统(肺、心脏、肾脏、肝脏、脾脏)，CT检查示：6例可见肺部多发小结节影，4例提示肺门或纵膈淋巴结肿大,其他未见系统累及。

1.3 组织病理 11例患者表皮未见明显改变，1例可见表皮变薄；12例病变均位于真皮内，均可见非干酪样上皮细胞肉芽肿。病变主要表现为上皮细胞组成的肉芽肿团块，境界清楚，7例可见裸结节，4例淋巴细胞浸润较多，9例可见朗格汉斯巨细胞，1例可见“星状体”，3例伴有少许坏死(图2)。抗酸染色均阴性。

2a：表皮大致正常，真皮层内的多个上皮样细胞肉芽肿，边缘散在淋巴细胞浸润，部分呈“裸结节”改变，朗格汉斯巨细胞多见(HE,×40)；2b：上皮细胞肉芽肿，周围散在淋巴细胞(HE,×200)；2c：朗格汉斯巨细胞及中央的“星状体”(HE,×200)

1.4 误诊情况 9例患者曾误诊，2例环状型及1例斑块型患者误诊为寻常狼疮，2例丘疹型误诊为颜面播散性粟粒性狼疮,2例丘疹型误诊为玫瑰痤疮，1例丘疹型误诊为异物肉芽肿，1例斑块型误诊为淋巴细胞浸润症。

1.5 治疗及转归 其中10例患者接受中等剂量的糖皮质激素治疗(相当于甲泼尼龙20～32 mg/d)、沙利度胺、羟氯喹、美能片口服1个月至半年不等，2例皮损较轻患者仅给予沙利度胺/羟氯喹口服，外用他克莫司、卤米松软膏，其中5例患者皮损完全消退，4例患者好转，2例病情未进一步进展，1例患者失访。

2 讨论

结节病是一种病因未明的多系统疾病，可累及肺、淋巴结、皮肤、眼等器官，其发生可能与遗传易感性、感染和机体免疫等因素有关[2]。本病常见于20～40岁人群，女性多见。本组病例男女比例1∶2，平均年龄53.1岁，发病年龄较大。结节病皮损在组织病理学上根据有无肉芽肿改变分为特异性和非特异性皮损。特异性损害常见的表现有红色至紫褐色的丘疹、结节、斑块，少见的损害有红皮病、银屑病样、瘢痕性肉样瘤、色素减退及秃发损害等，特异性皮损可分为丘疹型、斑块型、环状型、冻疮样狼疮型、瘢痕型、皮下结节型等[3]；非特异性皮损最常见的表现为结节性红斑，为该病的反应性过程。本组病例大多为丘疹、结节、斑块，3例合并有红斑皮损，结合患者病史较短(1～3个月)，考虑为疾病的早期表现之一。

结节病的组织病理学特征为真皮非干酪样肉芽肿浸润，有时可累及皮下脂肪，累及皮下组织的为皮下结节型结节病[4]，少见。肉芽肿由上皮样细胞组成，大小均匀一致，可见不等量的朗格汉斯巨细胞，周围可有少量的淋巴细胞，为“裸结节”，有时肉芽肿中央可见少许纤维素样坏死灶。本组病例均位于真皮内，7例可见“裸结节”，4例结节周围有中等量的淋巴细胞浸润，9例可见多核巨细胞，1例可见“星状体”，3例伴有少许坏死。

仅皮肤受累的结节病相对少见，仅占结节病的4%～5%[5]，皮肤损害可出现在疾病任何阶段，大部分出现在系统性病变初期。结节病的皮肤表现具有多样性，可与许多疾病的临床表现类似，堪称“模仿大师”[6]，临床非常容易误诊及漏诊。本组患者中9例曾误诊，均因未行病理学检查所致，本病主要依靠组织病理学检查诊断。本病的临床鉴别诊断因其部位及皮损表现的不同而有所差异。面部丘疹型主要与颜面播散型粟粒性狼疮、玫瑰痤疮、黄色肉芽肿、异物肉芽肿、毛发上皮瘤等鉴别；斑块型、结节型须与淋巴细胞浸润症、淋巴瘤、麻风、类脂质渐进性坏死、真菌感染等鉴别；环状型需与寻常狼疮、环状肉芽肿等鉴别。结节病作为排他性诊断，临床医师有疑惑时应积极完善组织病理学检查及其他相关检查。组织病理学上肉芽肿结节中央如有坏死需完善抗酸染色、T-spot、PCR等除外结核感染；炎细胞较多且混杂，表皮有增厚需完善PAS染色、真菌培养、PCR、吉姆萨染色等除外真菌及特殊菌感染；上皮样肉芽肿呈条索状、团块状平行于表皮且围绕血管、神经分布应当完善抗酸染色并且注意查体除外麻风；其他非感染性肉芽肿性疾病如环状肉芽肿、类风湿结节呈栅栏状肉芽肿改变，异物肉芽肿可见缓和炎细胞浸润及异物，并详细询问病史予以鉴别；而肿瘤性疾病如淋巴瘤等须结合免疫组化检查区分。

结节病有自愈倾向，预后较好。超过60%的患者病变可在2～5年内消失，但也有约10%～30%的患者可进展为慢性病变或纤维化[7]。位于面部的结节病患者应积极治疗避免造成损容性损害。轻型、稳定型病例可随访，但若累及眼部、心、肺、神经等系统，伴有高钙血症、伴有影响生活质量的症状时应积极系统治疗。治疗上以糖皮质激素治疗为主，四环素、羟氯喹、沙利度胺、甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子α抑制剂也可与糖皮质激素联用或单独使用[8]。也有使用光动力治疗结节病有效的报道[9]。本组患者10例使用小剂量糖皮质激素联用沙利度胺、羟氯喹、美能片，2例皮损较轻患者仅给予沙利度胺/羟氯喹口服，外用他克莫司、卤米松软膏，其中5例患者皮损完全消退，4例好转，2例病情未进一步进展。除1例患者失访，其余患者均有效。

总之，结节病是一种可累及多系统的疾病，皮肤表现可以是多样的，也可能仅仅是系统疾病的早期表现。累及面部的结节病在皮肤结节病中虽不罕见，但皮损表现多种多样，非常容易误诊及漏诊，鉴别诊断非常重要，应及时完善组织病理学及相关检查。本病糖皮质激素治疗有效，预后一般良好。