长期被误诊为甲沟炎的甲下鳞状细胞癌一例

顾洪芝 张 恋 杨海潮 杨希川 王 娟

陆军军医大学第一附属医院，重庆，400038

临床资料患者，男，49岁。右手第5指外侧缘起皮疹伴疼痛2年。患者2年前无明显诱因右手第5指外侧缘甲周出现红肿，伴明显疼痛，外侧甲沟处出现红斑、糜烂，有少许渗出。曾在当地医院就诊，长期按“甲沟炎”治疗，疗效欠佳，疼痛逐渐加剧。于我院骨科就诊，行磁共振检查提示：右手MRI未见确切异常。患者平素体健。体格检查：一般情况好，系统检查无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：右手第5指外侧缘可见约3 cm×2 cm轻度水肿性红斑，边界不清，触痛明显，皮温不高，无脓疱、水疱，右手第五指外侧甲沟可见约0.2 cm×1 cm红斑，表面糜烂，有少许黄色液体渗出，指甲稍粗糙不平整。血常规、凝血、心电图、腹部超声等检查无明显异常。组织病理示：高分化鳞状细胞癌。结合临床及病理表现，明确诊断为甲下鳞状细胞癌。于局麻下行肿瘤切除术及游离皮瓣移植术。术后恢复良好，随访半年无复发。

图1 1a:右手第5指外侧缘可见约3 cm×2 cm水肿性红斑，边界不清；1b：右手第5指外侧甲沟可见约0.2 cm×1 cm红斑，表面糜烂，有少许黄色液体渗出 图2 表皮角化过度伴角化不全，真皮内可见大小不等瘤细胞团，细胞大小不等，核大深染，核分裂像增多，部分瘤细胞团与表皮相连，瘤细胞团内有鳞状漩涡及角珠形成(HE，2a:×40；2b:×100)

讨论甲下鳞状细胞癌(SSCC)是一种罕见的疾病，但鳞状细胞癌是甲单位最常见的恶性肿瘤，通常累及单个手指(足趾)，男性的发病率高于女性，以手指最常见[1]。目前，甲下鳞状细胞癌的确切病因仍有待确定，但危险因素包括日晒、外伤、免疫抑制、人类乳头状瘤病毒感染、辐射和外胚层发育不良等[2]。

鳞状细胞癌具有侵袭性，可累及甲周及甲下组织，主要有以下几种临床表现形式：(1)在甲下部位的乳头状瘤、纤维角皮瘤样生长或者角化过度；(2)肿瘤生长引起甲的糜烂、脱屑甚至开裂；(3)肿瘤进一步发展导致的周围肿胀和炎性红斑；(4)原发或继发的肿瘤导致的甲沟分裂和溃烂以及肉芽组织的形成；(5)不规范治疗如甲剥离或者剪除后甲床的渗出性溃疡[3]。由于本病皮损可表现为甲周的红斑、糜烂、溃疡，部分可有甲周红肿、肉芽组织形成、指(趾)甲的裂开及粗糙变形等，表现缺乏特异性，加上其位于甲下，不易观察，易被漏诊。由于本病例的临床表现缺乏特异性，所以被长期误诊为甲沟炎。Teysseire等[4]发现运用皮肤镜能够有效帮助诊断甲下鳞状细胞癌，但本病最后仍需组织病理确诊。

本病常常被延迟诊断或误诊，平均延迟诊断时间为62.4个月，误诊率高达78.9%[1]。临床上除了甲沟炎外，还需与以下几种疾病鉴别：甲下疣、甲真菌病、慢性甲沟炎、甲周化脓性肉芽肿、甲营养不良、甲下外生骨疣、甲银屑病、甲黑素瘤、甲下角化棘皮瘤、甲纤维角化瘤、甲乳头状瘤等。

外科手术是SSCC首选治疗方法。可采用Mohs手术，以最大限度切除肿瘤组织，提高该病治愈率。如果有指(趾)骨累及，可选择截指(趾)手术以减少复发及转移[5]。本患者由于累及较浅且局限，因此采用普通外科手术切除，术后恢复良好，目前仍随访中。