共享举措在紧密型医联体建设的实证研究

李凤辉 龙美元 胡外光 湖南省儿童医院

紧密型医联体是指区域内以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构医疗能力提升，促进协同发展，规范就医秩序。它既是推动医疗资源整合的有效手段，也是建立分级诊疗制度、实现双向转诊的重要举措。而本文探讨的紧密型医联体模式是通过前期3年的实践，目前运行良好，效果显著，现总结经验如下：

一、资料与方法

(一)研究现场

我院是湖南省唯一一所三级甲等儿童专科公立医院，拥有1个国家级临床重点专科、5个省级重点专科和一个省级重点实验室，是湖南省儿科医疗质量控制中心主任单位。在上级部门的指导下，牵头成立的儿科医联体，同时组建区域医疗协作网。某县妇幼保健院是2001年合并建立的二级甲等妇幼保健院，是县委县政府十二五期间倾力打造的重点民生工程，占地111亩，编制床位350张，形成以妇产科、儿科(新生儿科)为专业特色，保健与临床结合同步发展的格局。2017年该院在当地政府和卫计局统筹规划下，报请省卫生健康委员会批准挂牌为我院学习XX儿童医学中心，正式建立紧密型医联体合作关系，促进两者间的业务协作、分级诊疗。

(二)紧密型医联体共享举措

1.临床技术共享，提升诊疗能力

充分依托我院质量控制中心、集中区域内的儿科专业力量，借助远程网络协作平台，制订儿科质控手册、疑难危急症疾病目录等，规范各级医疗机构儿科疾病收治范畴；开展全省儿科规范化建设，组织制订儿科诊疗常规和技术规范；规划儿科专业人才队伍建设，有效开展儿科专业人员培训和业务指导；督促儿科常见病临床路径的开展，扎实推进单病种质量控制，提高儿科合理用药和抗生素的应用水平。通过临床技术共享，达到“诊断标准、治疗规程、临床路径”三个同质化，进一步提升基层医院对多发病常见病的处置能力。

2.管理品牌共享，落实精准帮扶

以“基础医疗质量提升”为重点、以“10S精益管理”为特点，以平衡计分卡为亮点，结合实际制定考核内容及激励机制，帮助其构建全员参与、全面覆盖、全程监管的质量管理体系。每月举办一次远程管理课堂和不良事件讨论分析，每季度轮流委派行政职能管理部门到该中心进行指导，每半年进行医疗质量分析，每年度参与我院年度工作汇报，不断提高其管理水平。

3.人才培养共享，强化技术帮扶

通过派驻专家定点帮带，采取疑难病例讨论等多种形式，开展人才培养。

同时优先接收医师免费进修，并安排副主任及以上职称医师实施临床导师制培养；建立远程医疗协作网，随时开展远程会诊指导、在线教学和疑难病例讨论等同质化培训，极大地方便了基层医生足不出户也能够学习提高；根据该中心发展规划，每周六分别安排不同专业学科高级职称专家为基层提供预防-诊疗-康复一体化服务，有效提升基层医生疑难复杂疾病的识别能力，规范诊疗行为，实现了专业指导的精准帮扶。

4.科研平台共享，培养科研意识

设立医联体专项科研资金，采取一对一模式，从课题的立项、开展、论文发表等进行全方位指导；每半年选派科研专家进行科研思维及能力培训讲座；依托国家科技部“十二五支撑项目”，将8项适宜技术逐一进行推广，开展情景模拟提升科研思维能力；深化实验室研究协作，利用湖南省重点实验室平台，开展多中心临床研究，为从事临床工作者逐步树立科研意识。

5.畅通转诊通道，促进上下联动

自主研发互联网医联体平台，设计构建了一个以优质医院为中心节点的急救双向转运平台。整个转诊钱的病历资料可供接诊医院动态调取，转诊途中的体征数据通过平台实时展现，接收医院在收治病患之后的病历资料也供申请医院调阅查询，及时解决基层医院对患者的治疗难点，整个过程完全打通了数据通道，具有很强的应用价值。制订上下转诊规范，畅通的双向转诊机制，实行转诊优先检查、优先诊疗、优先住院“三优先”服务。

(三)评价内容

1.管理质量

参考医疗质量检查标准，制定与中心相适应的医院管理质量检查表包括医务人员业务素质与技能、医疗质量与安全、消毒隔离与防控3个方面，每方面满分100分。在合作前分别对成员医院进行调研检查并统计，合作后再次对该中心管理工作进行评价。

2.医院运营

比较该中心开展紧密型医联体建设合作前(2018年1—12月)合作后(2019年1—12月)后的业务收入、门诊人次、住院均次费用、危重患者上转、接收上级医院下转患者、医疗质量管理、满意度等指标进行比较。

(四)统计学处理

应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

(一)管理质量

由表1可知，与建立紧密型医联体之前比较，紧密型医联体管理模式可以明显提升该中心的业务素质与技能、医疗质量与安全、消毒隔离与防控等管理质量，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 某中心合作前、后质量评分比较[n=22,(±s)分]

(二)医院运营

建立紧密型医联体后，该中心医院运行指标同比分析见表2。

表2 某中心合作前后运营指标比较

三、讨论与建议

(一)共享举措可以增强服务能力，提升服务质量

2017年我院与某县妇幼保健院建立儿童医学中心紧密型战略合作关系，充分实现专家、临床、科研、教学、患者等资源共享。在我院帮扶指导下，该中心2018、2019年度儿科门急诊由2017年的11.6万人次分别增长到14.9万、24.9万人次， 病床使用率达102%，在全省县级医院中业务增幅第一。患者满意度由85%提升到95%，患儿足不出县享受省级专家看病。通过技术帮扶及管理指导使其区域内医疗水平不断提升，既往有病需要转往大医院的患儿能在当地就得到及时有效治疗，不但方便了基层患儿就医，又一定程度上减轻了患儿家庭来回奔波的苦衷，更重要的是不断提升了该中心的社会公众形象，扩大了医院影响力和品牌辐射效应，解决了老百姓看病“难、贵、急”实际问题。日前，紧密型医联体合作模式在娄底、湘西等多家医院得以复制，成效依旧显著。

(二)探索解决双向转诊正常运行的突破点

近两年该中心上下转诊数据显示，医联体运行过程中存在向上级医院转诊已经设立绿色通道，但因患者本身意愿以及下级医院医疗条件和医疗资源的限制，“住院下转”难度较大，90%患者不同意由大医院转向基层医疗机构。解决向下转诊困难的实际现状，建议政府优化资源配置，在医联体内医保统筹支付和药品协调配置方面予以政策倾斜。紧密型医联体合作间各家医院管理相对独立，还因医院性质与级别不同，其相应的医保政策也完全相同，出现转诊后怎样完成医保定点报销等相关的实际问题，医保支付方式在一定程度上影响医联体内双向转诊，使之成为重要因素之一。下一步，我院将借鉴更为成熟医联体建设的先进经验，积极探索一套“儿医模式”举措，为医联体的可持续发展提供有力支持。

我院通过管理品牌、临床技术、科研平台、人才培养四大共享举措，使帮扶医院能力得到明显提升、促进三级医院优质医疗资源下沉，急慢分治和上下联动。但在实践过程中仍然存在问题。如：信息互通、药品供应、技术共享、患者受益等联合管理问题。我院积极推行的共享举措，带动区域内儿童诊疗水平及能力的提升，切实为老百姓提供了方便、高效、质优的医疗卫生服务，为健康湖南建设做出积极贡献。