妊娠相关静脉血栓栓塞症评估工具预测价值的比较

田莹莹 王娟 叶敏 付子蔓 王义婷

(南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院产科，江苏 南京 210004)

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 是一种严重且具有潜在致死性的妊娠并发症[1]。虽然VTE的绝对发病率较低[2]，但仍是孕产妇死亡的主要原因之一[3-4]。我国育龄女性人群庞大，应对妊娠相关VTE给予足够的重视。早期筛查高危孕产妇、及时有效地防治是降低妊娠相关VTE的关键。美国胸科医师协会(ACCP)[5]、昆士兰卫生组织(QLD)[6]、英国皇家妇产科学会(RCOG)[7]、美国妇产科学会(ACOG)[8]、美国血液病学会(ASH)[9]以及亚洲静脉血栓论坛工作组[10]先后发布了针对孕产妇 VTE 的筛查、评估及预防管理指南，建议对孕产妇进行标准化风险评估并予以相应预防性措施。然而，如何对妊娠及产褥期女性进行准确的风险分层以提供针对性的血栓预防仍是一个挑战。目前，临床应用较广泛的妊娠相关VTE风险评估工具包括Caprini[11]、Autar[12]、 RCOG[13]、昆士兰等。然而，在临床评估妊娠相关VTE风险方面，几种不同评估工具的优缺点、实际应用中的有效性尚不明确。因此，本研究拟比较Caprini、Autar、昆士兰及RCOG风险评估工具对妊娠相关VTE风险的预测能力，以期为妊娠及产褥期女性选择合适的VTE评估工具提供方向及理论支持。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用回顾性病例对照研究，选取我院2016年1月-2020年12月分娩并确诊为VTE的患者作为研究组；根据分娩方式按1∶2进行频数匹配，选取同期在我院分娩且确认排除VTE的产妇作为对照组。诊断标准：(1)肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：诊断采用CT 肺血管造影。(2)深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)：诊断采用血管加压超声。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)在我院建卡且规律产检。(3)病例资料齐全。排除标准：(1)入院时已确诊为VTE。(2)患者住院前1周内使用抗凝药物，如阿司匹林、肝素、低分子肝素、华法林等。本研究设置第一类错误水平α=0.05，第二类错误水平β=0.1，根据文献报道中不同评估工具的曲线下面积(Area under curve,AUC)[13-14]，通过PASS 15.0软件计算出样本量，其中最大样本量为35例。由于妊娠期VTE样本较少，因此本研究只纳入产褥期VTE患者35例，对照组70例，共105例。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计，根据文献及指南报道的VTE风险因素进行设计。内容包括，(1)社会人口学资料：年龄、身高、体质量等。(2)诊疗资料：家族史、既往史、生育史、现病史，并通过预调查完善调查表。

1.2.2Caprini血栓风险评估工具 本研究采用2010年更新版[15]，共有约40项风险因素。根据每个风险因素的风险程度，将其分为1～5分，并计算每个患者的总得分。根据总分将风险等级分为低风险(0～1分)、中风险(2分)、高风险(3～4分)、极高风险(≥5分)。多项研究表明，Caprini在筛选我国住院VTE高危人群时有很好的可行性和有效性[16-17]，并具有较高的预测准确性(0.74～0.77)[16,18]。

1.2.3Autar血栓风险评估工具 Autar血栓风险评估工具是在1996年由 Autar等[19]编制，该工具中的危险因素来自最佳实践, 系统评价及Meta分析[20]。内容包括7个风险因素，即年龄、BMI、活动状态、创伤风险、特殊风险、高危疾病和手术，每个风险因素评分0～7分。根据DVT最终评估得分，将风险分为无风险(≤6分)、低危(7～10分)、中危(11～14分)、高危(≥15分)4个等级。该评估工具内部一致性信度0.94～0.98，重复测量信度 0.88～0.95[19]，并且已在我国骨科、关节置换等外科人群中得到较好的验证[21-22]。

1.2.4昆士兰妊娠相关静脉血栓栓塞评估管理工具 本研究采用2014年昆士兰卫生组织(Queensland health，QLD)[6]发布的《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞(VTE)的预防》指南中的评估管理工具；该工具共有28项风险因素，并将风险因素分为高风险因素及已知风险因素两大类。含高风险因素中的一项即为高风险。已知风险因素中，紧急剖宫产或是风险因素≥3项即为中风险，风险因素1～2项则为低风险。

1.2.5RCOG妊娠及产褥期静脉血栓栓塞评估管理工具 2015年英国皇家妇产科学会(RCOG)[7]发布的《降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞风险》指南中提出了针对妊娠期和产褥期血栓的风险分层和管理系统。该评估管理工具共有27项风险因素，并将风险因素分为三类，含第一类风险因素中的一项即为高风险；含第二类风险因素中的一项，或是第三类风险因素≥2项即为中风险；第三类风险因素<2项即为低风险。该评估工具在我国孕产妇人群进行了验证， 其预测准确性为0.70～0.81[13-14]。

1.3资料采集 通过医院病案中心获取研究对象所有病案资料，使用一般资料调查表采集患者一般资料及诊疗资料。由2名研究人员独立使用Caprini、Autar、昆士兰及RCOG 等4种VTE评估工具对所纳入的研究对象进行VTE风险回顾性评估。当2名研究人员评估的风险程度不一致时由第3名研究人员复评。

2 结果

2.1研究对象一般情况 2组患者年龄、BMI、孕周及分娩方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般情况比较 例(%)

2.2妊娠相关VTE的风险因素分析 在本研究人群中，年龄≥35岁、早产、BMI≥30 kg/m2、紧急剖宫产、产后出血占VTE风险因素分布前5位。研究结果发现，紧急剖宫产、产后出血>1 000 mL及产后输血与妊娠相关VTE发生有关，P<0.05，见表2。Logistic回归分析结果显示，紧急剖宫产、产后输血是本研究人群妊娠相关VTE的独立风险因素，见表3。

表2 2组患者VTE风险因素分布特点比较 例

表3 妊娠相关VTE风险因素的Logistic回归分析

2.34种评估工具对妊娠相关VTE的预测性能比较 根据各评估工具测得的风险程度绘制的ROC曲线，见图1。结果显示：昆士兰和RCOG评估工具对妊娠相关VTE的预测均具有一定的准确性，AUC分别为0.780和0.707，P<0.05；而Caprini与Autar评估工具预测准确性均较低，AUC分别为0.550和0.683，见表4。评估工具测得风险分度在中危及以上水平时，发生VTE的风险较高。其中，Caprini评估工具灵敏度较高，而特异度低；Autar评估工具特异度较高，而灵敏度低。昆士兰评估工具灵敏度及特异度均在70%以上，当风险分层在中危及以上时，约登指数最大，预测性能最佳，见表5。

图1 4种评估工具预测VTE的ROC曲线图

表4 4种评估工具的ROC曲线下面积(AUC)的比较

表5 4种评估工具对VTE预测性能的比较

3 讨论

3.1妊娠相关VTE的发生概况及风险因素 妊娠及产褥期女性由于其特殊的生理性改变，存在高凝状态、静脉血流淤滞、血管内皮损伤等因素，发生VTE的风险显著增加[23]。有研究表明，与同龄非妊娠女性相比，妊娠女性VTE发生风险增加4～6倍[24-25]，产褥期女性VTE风险增加更是多达84倍[26]。妊娠相关VTE多发生在左下肢(16例，45.7%)，可能是由于妊娠子宫和右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉。随着妊娠子宫的增大，静脉直径随之增大，静脉血流速降低，使得左下肢表现得更为明显[27]。在本研究人群中，自感腿部酸胀为VTE的主要临床表现(16例，45.7%)，这意味着多数女性发生VTE时，症状较隐匿，易被忽视；同时也提示医务人员应高度重视VTE的隐匿症状，如酸胀、局部沉重感等[28]。本研究发现，某些特定的产科风险因素可显著增加VTE的发生风险，如紧急剖宫产术。这可能与剖宫产手术导致血管内皮损伤，术后卧床时间长及使用镇痛泵, 使下肢肌肉长时间处于松弛状态, 下肢回流受阻, 血液缓慢，从而诱导静脉血栓的形成有关[29]。此外，研究发现，产后输血也是组间差异显著的风险因素，先前研究也证实了输血是分娩并发症中VTE发生风险最高的因素(OR=7.6，6.2～9.4)[30]。输血在一定程度上反映了病情的严重程度，如可能存在的贫血、产前出血或产后出血等情况，导致了多种风险因素的综合效应。另外，红细胞的储存和保存增加了它们的聚集性[31]，这可能会增加血栓形成的风险。除此以外，诸多指南均明确某些产科特有的危险因素可增加妊娠相关VTE的发生风险，如多胎妊娠、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病、早产、IVF/ART等[6-7]。因此，针对孕产妇这一特殊人群，在评估VTE发生风险时应当充分考虑产科危险因素的影响。

3.2通用VTE评估工具风险预测的有效性分析 本研究结果显示，Caprini及Autar评估工具对妊娠相关VTE风险的预测性能较低，预测的准确性分别为0.683和0.550。Caprini风险分层在中、高危及以上时，对妊娠相关VTE风险预测的灵敏度较高，而特异度较低；表明它仅能将15.7%～31.4%的非病人识别出，误诊率较高。该研究结果与Pannucci CJ等[32]一致；2010版本的Caprini易过高地估计患者的风险层级，从而导致误诊率过高。而Autar则相反，风险分层在中、高风险及以上时，对妊娠相关VTE风险预测的特异度较高，而灵敏度较低；表明它仅能将2.9%～14.4%的病人识别出，漏诊率过高。由于Caprini和Autar证据来源主要为内科住院患者、骨科手术、普外科手术等人群，对产科人群适用性受到一定限制，尤其是产科某些特定的风险因素无法纳入评估。如本研究中VTE的独立风险因素紧急剖宫产及产后输血[30]，Caprini、Autar均未纳入评估，提示临床通用的VTE评估工具在孕产妇人群使用中的局限性。

3.3妊娠相关VTE风险预测的有效性分析 本研究对国外指南推荐的妊娠相关VTE评估工具进行了预测性能分析。研究结果显示，昆士兰及RCOG评估工具对妊娠相关VTE风险的预测准确性分别为0.780和0.707；两者预测准确性均高于通用的VTE评估工具。昆士兰风险分层在中危及以上时，对妊娠相关VTE风险预测的灵敏度及特异度均较高，其约登指数在所有评估工具中最高；表明它筛查出真正患者与非患者的总能力最佳。RCOG预测性能次之，ROCG风险分层在中危及以上时对妊娠相关VTE风险预测的灵敏度较高，而特异度较低；表明它仅能将41.4%的非病人识别出，误诊率较高。Tran J P等[33]研究也证实了RCOG会将很大比例的正常产妇归为需要治疗的高风险组。这意味着，一部分产妇可能会接受不必要的血栓预防治疗，引发了对过度预防的担忧，如成本增加、资源需求增加以及不必要的并发症[34]，如出血、过敏、骨质疏松等[6]。

综上所述，本研究结果表明：妊娠相关VTE评估工具的预测性能优于通用的VTE评估工具；其中，昆士兰VTE评估工具在中国产褥期人群中的预测性能最佳，且直观明了，解读性强。然而不同地区、人种在人口学特征、流行病学因素上存在差异，国内难以直接引用他国的评估工具。与此同时，昆士兰VTE评估工具在中国人群中的应用研究较少，缺少相关循证医学的证据。因此，基于中国人群的妊娠相关VTE评估工具的可行性及有效性有待前瞻性、多中心大样本的进一步临床验证。