昆明市老年慢性病患者基层首诊和 家庭医生签约影响因素分析

孙 寅，韩跃红，张桂蕾，蒋军军，张馨月，张旭东

1昆明理工大学管理与经济学院，云南昆明，650032；2昆明理工大学马克思主义学院，云南昆明，650032；3中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳，110001；4重庆大学附属肿瘤医院，重庆，400030

截至2018年底，我国60岁及以上老年人口已达2.5亿，其中75%患慢性病，失能、半失能老年人超过4000万，老年人的医疗卫生服务需求剧增[1]。研究表明，根据老年人的需求和偏好对卫生保健服务进行整合，有助于解决卫生系统脱离实际和效率低下问题[2]。2015年颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》成为分级诊疗制度的总纲领。次年，《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》要求实行基层首诊负责制，签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。提高基层卫生服务能力，构建以基层为中心的现代卫生服务体系，是应对人口老龄化与疾病谱改变的重要举措，也是助力健康老龄化的重要措施[3-4]。

研究显示患者感知医疗服务质量影响就医行为[5]，患慢性病老年居民是基层卫生服务的重点服务对象，针对该群体感知基层卫生服务质量对基层首诊及家庭医生签约影响的研究较少。本研究旨在调查老年慢性病患者感知基层卫生服务质量并识别基层首诊和签约家庭医生的影响因素，为提升基层卫生服务质量、评价分级诊疗制度在重点人群中的实施进展和制定下一步工作重点提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年5-11月，采用分层抽样法，根据云南省昆明市下辖14个县(区)的地理位置和经济状况抽取4个区县，再运用随机数表法在4个社区选取14家社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)，对符合条件的居民进行问卷调查。纳入标准：自愿参加研究且能配合完成调查；在当地居住时间≥2年；年龄≥60岁；至少患有1种慢性疾病。共回收问卷862份，其中有效问卷801份，有效回收率92.9%。

1.2 研究方法

本研究中的基层卫生机构包括社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)。采用自设计问卷，在抽取的基层卫生服务机构内由老年居民现场匿名填写。问卷内容包括社会人口学特征、慢性病患病情况、感知基层卫生服务质量以及基层首诊和家庭医生签约情况。

1.3 模型构建

1.3.1基层卫生服务质量评价模型。基层卫生服务质量是一个综合概念，现有研究大多根据Cronin和Taylor开发的基于顾客感知的服务质量经典SERVPERF模型[6]和Johns Hopkins大学开发的初级卫生保健质量评价工具(primary care assessment tool, PCAT)[7]，本研究立足患者感知角度，根据SERVPERF模型和PCAT评价工具选取评价基层卫生服务质量的核心指标，并参考现有研究[8-9]，确定可靠性、关怀性、便利性3个维度，各维度具体测量指标见表1。问卷采用李克特5分量表(完全不符合=1分；不符合=2分；不确定=3分；符合=4分；非常符合=5分)，受访者对每项描述的符合程度进行评价，每一维度得分为该维度内所有问题分数的均值，变量总分为各维度分数加和，分数越高，意味着患者感知基层卫生服务质量越好。

表1 感知基层卫生服务质量评价指标

1.3.2 基层首诊和家庭医生签约影响因素分析模型。安德森行为模型是目前公共卫生健康领域国际公认的权威模型，在个体医疗卫生服务利用以及医疗方式选择的研究中得到广泛应用。根据安德森行为模型，个体特征和环境因素共同决定个体的健康行为，影响因素大致可分为倾向因素、使能因素、需求因素3类[10]。本研究分别以老年慢性病患者是否选择基层卫生机构首诊(0=“否”，1=“是”)和是否接受家庭医生签约(0=“接受”，1=“不接受或不清楚”)为因变量构建logistic回归模型。自变量分为倾向因素、使能因素、需求因素3类。倾向因素包含居民的性别、老龄程度、婚姻状况和学历；使能因素包含微观个体层面的居民年收入、医疗保险类型，中观机构层面感知基层卫生服务质量的可靠性、关怀性、便利性3个维度以及宏观城乡环境；需要因素包含慢性病种类、是否患慢性病共病。以单因素分析差异有统计学意义的指标纳入自变量(为避免单因素分析对影响因素的误判，P放宽至0.1)。具体模型如下：

f(p)=α+β1X倾向因素+β2X使能因素+β3X需求因素+ε

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象平均年龄(69.82±6.79)岁，男性322人(40.2%)，女性479人(59.8%)。542人(67.7%)小学及以下学历，237人(29.6%)中学或中专学历，22人(2.7%)大学学历；683人(85.3%)与配偶或伴侣同住，118人(14.7%)独居；居住地在城区469人(58.6%)，乡镇332人(41.4%)；677人(84.5%)年收入少于3万元，101人(12.6%)年收入3万-5万元，23人(2.9%)年收入5万元以上；191人(23.8%)有城镇职工医疗保险，518人(64.7%)有城镇居民医疗保险，84人(10.5%)有新型农村合作医疗，3人(0.4%)有离休人员医疗保险，仅1人(0.1%)购买了商业医疗保险，4人(0.5%)没有任何医疗保险。

2.2 老年慢性病患者感知基层卫生服务质量得分情况

老年慢性病患者感知基层卫生服务质量平均分数为(13.06±1.56)分，低于城区评分(13.62±1.10)，但高于乡镇评分(12.27±1.75)，城乡差异(P<0.001)以及城乡样本与总体样本差异(P<0.01)均有统计学意义；3个子维度均是城区评分高于总体评分，总体评分高于乡镇评分，且各维度城乡差异(P<0.001)以及城乡样本与总体样本差异(P<0.01)均有统计学意义。城区、乡镇和总体样本数据均显示可靠性维度评分最低，即基层卫生机构诊疗水平、硬件设施、服务承诺3项指标的评价最差。问题“希望从哪些方面提升基层卫生服务能力和水平”，选择人数最多的两项依次为“提高医务人员专业技能”和“提高医院硬件设备及环境条件”，分别占比81.0%和70.8%，对应感知基层卫生服务质量可靠性维度的诊疗水平和硬件设施指标。见表2。

表2 感知基层卫生服务质量评价分数

2.3 老年慢性病患者基层首诊和家庭医生签约情况

昆明市老年慢性病患者基层首诊率为67.0%，家庭医生签约知晓率为92.6%。单因素分析结果显示，学历、城乡、慢性病类型是老年慢性病患者基层首诊的影响因素，感知基层卫生服务质量的关怀性对老年慢性病患者基层首诊影响显著(P<0.05)；婚姻状况、学历、医保类型、慢性病类型以及是否患慢性病共病是老年慢性病患者签约家庭医生的影响因素，感知基层卫生服务质量的可靠性、关怀性、便利性均对家庭医生签约影响显著(P<0.05)。

2.4 老年慢性病患者基层首诊和家庭医生签约情况影响因素分析

2.4.1 基层首诊的影响因素。倾向因素中，学历是老年慢性病患者基层首诊的影响因素(P<0.05)。使能因素中，感知基层卫生服务质量可靠性维度和城乡分布是老年慢性病患者基层首诊的影响因素(P<0.05)，感知基层卫生服务质量可靠性维度评价较好、位于乡镇的老年慢性病患者更倾向基层首诊。需求因素中，患糖尿病和除心脑血管疾病、糖尿病、运动系统疾病以外其他慢性病是老年慢性病患者基层首诊的消极因素，患慢性病共病是老年慢性病患者基层首诊的积极因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年慢性病患者基层首诊的logistic回归分析

2.4.2 签约家庭医生的影响因素。倾向因素各变量对慢性病患者家庭医生签约影响不显著(P>0.05)。使能因素中，医保类型以及感知基层卫生服务质量的关怀性和便利性对慢性病患者签约家庭医生影响显著(P<0.05)，有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗、感知基层卫生服务质量中的关怀性、便利性评价高是签约家庭医生的积极因素。需求因素中，患运动系统疾病是慢性病患者签约家庭医生的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 老年慢性病患者家庭医生签约logistic回归分析

3 讨论

3.1 感知基层卫生服务质量城乡差异较大，可靠性维度服务质量仍需进一步提升

感知基层卫生服务质量可靠性维度评价最低，即老年慢性病患者对基层卫生机构诊疗水平、硬件设施、诊疗承诺评价最低，与王竞等[9]对长春市患者感知社区卫生服务中心服务质量的研究结果相似，说明基层卫生机构的诊疗水平、硬件设备和诊疗承诺仍是患者较重视的因素。大多数调查对象希望提高医务人员专业技能和医院硬件设备及环境，这也对应了感知基层卫生服务质量的可靠性维度。建议加大基层卫生服务机构医疗设备投入，对基层医生开展老年健康学培训[11]，改革职称评定方式，推进医师多点执业实施[12]，吸引高层次医疗人才向基层流动。樊立华等人运用TOPSIS法评价我国基本公共卫生服务均等化过程，得出不同级别地区基本公共卫生服务不均等的结论[13]，而本次在昆明的调研再次验证了这一问题，城区基层卫生服务质量显著优于乡镇。乡镇经济发展落后于城市，基层卫生资源有限，建议加大乡镇地区基层卫生投入，鼓励医学院校学生到乡镇基层卫生机构就业，增加乡镇基层医务人员的培训、学习机会，缩小城乡差距。

3.2 基层首诊制度初见成效，老年慢性病患者家庭医生签约情况较好

本次调查显示，昆明市老年慢性病患者基层首诊率高于同期镇江市慢性病患者基层就诊率(42.1%)[14]以及全国总人群平均水平(54.1%)[15]，说明基层首诊在昆明老年人群中初见成效。老年慢性病患者家庭医生签约知晓率达到92.6%，远高于吴丹等[16]对南京市居民的调查结果。可能因为本研究对象是老年慢性病患者，该群体医疗服务需求较大，是家庭医生服务重点人群，因此家庭医生签约较好，同时也体现了昆明分级诊疗制度宣传较为到位、落实较好。

研究发现，学历较低的老年慢性病患者比高学历者更倾向于选择基层医疗机构就医，与张莉等[17]的研究结果一致。可能由于文化程度高的老年患者对于大型综合医院各项复杂流程的应对能力较强，所以选择基层首诊的意愿更低。与李海洋等[18]的发现不同，昆明不同收入水平老年慢性病患者基层首诊情况差异不显著，说明目前收入差距对昆明市老年慢性病患者基层就医行为限制较小。患糖尿病和除心脑血管疾病、糖尿病、运动系统疾病以外其他慢性病的老年慢性病患者基层首诊的意愿更低，一种可能的解释是这些疾病症状对短期日常生活影响较小，老年人重视程度不足，往往自行购药。患有慢性病共病的老年慢性病患者基层首诊意愿更强，张卓等也发现患有慢性病共病的患者会更多地利用卫生服务[19]。基层卫生服务应重点关注老年慢性病居民这一健康弱势群体，加强慢性病管理宣传和健康干预，引导老年群体树立科学就医意识、充分利用基层卫生服务。

3.3 居民感知基层卫生服务质量影响基层首诊率和家庭医生签约率

张莉等对长春市社区服务中心就诊居民的研究发现社区治疗效果和特殊需求的感知服务质量越好，居民越愿意接受社区首诊[17]。本研究证实，感知基层卫生服务质量可靠性维度评价越高，老年居民越倾向基层首诊；感知基层卫生服务质量也影响家庭医生签约，感知基层卫生服务质量关怀性、便利性维度评价越高，老年居民签约家庭医生率越高。这提示政策制定者进一步推进分级诊疗制度过程中，要从根本着手，注重提升基层卫生服务质量。同时，研究显示，有医保是老年慢性病患者签约家庭医生的保护因素，而对基层首诊影响并不显著，说明医保对基层首诊的引导效果有限。加大各级医院的医保报销梯度的同时，更应注重提升基层卫生服务的可靠性，进一步发挥基层卫生服务机构关怀性和便利性优势。

4 结论

提升感知基层卫生服务质量可推动基层首诊和家庭医生签约，卫生管理部门应重视基层卫生服务质量可靠性提升，包括提升诊疗水平和硬件设施的投入。本研究主要在城乡社区老年居民中采样，样本量较大，能在一定程度上科学、客观的反映昆明老年慢性病患者感知基层卫生服务质量及基层首诊和家庭医生签约情况。但由于时间和人力限制，未对进一步的双向转诊及家庭医生服务情况进行调查，今后拟从多方面对分级诊疗实施情况开展深入研究。