改良管状胃在胸腹腔镜食管癌根治术后预防吻合口瘘发生的临床观察

姚玉军，王志强，朱冈（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院心胸外科，河南 洛阳471000）

食管癌是我国常见的消化道高发肿瘤，在全部恶性肿瘤中居第6位，发病率随年龄增长而升高，每年我国新发现的食管癌患者占全球一半以上［1，2］。早期临床症状不典型，进展期症状主要表现为进行性的吞咽困难、胸骨后疼痛不适［3］，病情严重的患者会造成全身多个器官的功能衰退，病死率极高，手术仍然是治疗食管癌的首选治疗方案。近年来随着腔镜及微创技术的快速发展，微创手术已逐渐被逐渐接受，现在已是一种成熟的手术方式，其创伤小，术后并发症少，极大提高术后患者生活质量。术后常见并发症为吻合口瘘，据文献及多数大中心报道资料，吻合口瘘发生率在8%～11%［4］，多见于术后3～7天，患者出现发热,呼吸困难，胸痛等症状，处理不及时可出现脓毒血症，感染性休克，严重者可危及生命。本研究旨在探讨改良管状胃在胸腹腔镜食管癌根治术后预防吻合口瘘发生的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月～2020年6月在我院胸外科住院行胸腹腔镜食管、胃部分切除、食管胃颈部吻合术的食管癌患者260例。纳入标准:术前均经胃镜和病理学确诊为食管癌，均符合外科手术手术切除指征；排除标准：（1）食管癌分期在T4及纵隔明显肿大淋巴结及有远处转移者，（2）心肺功能及身体一般状况差无法耐受手术者；男160例、女性100例，年龄52～85(83±1.4)岁，肿瘤位于胸上段10例(0.038%)、胸中段160例、胸下段90例，临床病理分期Ⅰ期10例、Ⅱ期80例、Ⅲ期170例。

1.2 方法 （1）术前准备：术前完善相关检查，全面评估患者身体状况，评估手术风险，排除手术禁忌。做好术前沟通，向患者及家属告知病情及诊疗方式，让其对后续治疗有所了解，消除不安情绪，减轻心理负担。教会患者掌握正确的咳嗽方法，使用呼吸功能训练器，改善肺功能；对营养状况较差的患者常规留置经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），经中心静脉补充高营养，积极纠正恶病质状态，以达到能耐受手术治疗。术前晚10点口服橄榄油150ml，便于术中胸导管显影。（2）手术方式：单腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，左侧卧位，胸部用4孔操作法，在右腋中线第七肋间切开1cm做腔镜观察孔，腋中线稍靠后第四肋间作1.0cm切口为主操作孔，腋后线第五肋间和第九肋间做0.5cm切口为副操作孔。二氧化碳人工气胸压力维持在6～8mmHg，游离食管，上端至胸廓入口颈根部，下端至食管膈肌裂孔，并清扫左右喉返神经旁及隆突等纵隔处淋巴结，腋后线第九肋间留置纵隔引流管，常规不放置胸腔引流管。腹部采用5孔法游离胃，打开食管裂孔直至暴露胸段食管，并清扫胃左动脉、肝动脉、脾动脉/胃小弯侧/贲门区域淋巴结，腹腔同样不放置引流管，然后扩大腹正中切口至4cm，将食管胃拖出腹腔，开放制作管状胃：起点在胃右动脉的第二分支从胃小弯侧开始用直线切割闭合器裁剪3cm管胃，逐渐向上过渡（胃网膜右动脉末端）为4cm管胃，直至贲门口胃底为5cm宽管胃，设计出一条下窄上宽的形状。将头部向右侧倾斜，沿着左侧胸锁乳突肌内侧切开4cm切口，从颈部切断食管，将管胃拖至颈部与食管行端侧机械吻合，并经鼻腔将胃管和胃肠营养管分别置入残胃和空肠内。（3）术后治疗：术后充分镇痛，督促排痰，重症患者咳嗽无力或痰液粘稠不易咳出时，给予鼻导管或纤维支气管镜吸痰。给予抗感染、补液及营养支持治疗，同时给予下肢气压治疗，低分子肝素钙预防下肢静脉血栓。术后主要观察病人体温，血常规变化，纵隔引流管颜色变化及胸痛等临床症状。术后第6天行上消化道造影，吻合口无狭窄及瘘后，开始经口进流食。进食2～3天，无异常情况可拔出纵隔引流管。

2 结果

260例患者均顺利完成手术，无死亡病例。手术时间为170.2±35.0min，出血量为60.0±15.0ml。术后28例发生并发症，发生率为10.7%，术后出现吻合口瘘9例（3.4%）、肺部感染肺不张15例（5.7%）、气胸3例（1.15%）、声音嘶哑3例（1.15%）、手术切口愈合不良2例（0.76%），无脓胸、乳糜胸等，余患者顺利出院。术后住院时间9～15（12.0±3.2)天。

3 讨论

食管癌是我国常见的高发肿瘤，外科手术仍是食管癌治疗的首选［5］，而随着微创手术的发展，尤其是胸腹腔镜联合微创食管癌切除术，已是目前国际标准术式，术后并发症较前也明显减少，但术后吻合口瘘发生率仍比较高，多中心报道均在10%左右，一旦发生吻合口瘘，术后患者生活质量差，延缓经口进食时间，需长时间鼻饲饮食，重者可危及生命。我科自2018年开始使用改良管状胃（上宽下窄）+手工全层间断缝合用于食管癌根治术，分析胃的血管分布，胃的动脉均为腹腔干的分支，在胃大小弯形成2个动脉弓，在胃小弯小网膜内由胃左和胃右动脉吻合构成，在大弯的胃结肠韧带内由胃网膜左和胃网膜右动脉吻合构成，胃底由胃短动脉供给，上述各动脉发出的胃支穿肌层入于黏膜下组织吻合成丰富的血管网。而上宽下窄管胃以最大程度保留胃壁中的血管丛，这种成形管胃的方式，可通过保留胃壁中黏膜下血管丛将胃网膜右动脉的血流供应到管胃顶端。其次在颈部行胃-食管端侧吻合时要损失一部分胃壁，而宽管胃则能保留更多的胃壁，从而有更多的血管丛保证食管胃吻合术后吻合口及管胃残端较多的血供，同时手工全层间断缝合6针（针距约5mm）从而更好地预防吻合口瘘的发生。通过临床观察术后吻合口瘘发生率较前降低，就此我们总结如下几点经验：（1）游离胃过程中尽量减少对胃网膜右血管及胃底黏膜下血管的损伤；（2）裁剪的管状胃足够长，以减少术后吻合口的张力；（3）食管癌术后胸胃瘘及吻合口瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是一个重要因素［6］，Pierie等［7］和Ndoye等［8］研究结果显示：细管状胃较粗管状胃及全胃的血液供应明显减少，尤其是在吻合口处血供减少更加明显，从而增加吻合口瘘的发生，而管状胃为上宽下窄可保留吻合口及残胃的血供，同时可使裁剪的管状胃足够长；（4）用可吸收缝线间断缝合加固避免漏钉导致吻合不全并能减少吻合口出血的发生；（5）使用大小合适吻合器避免出现食管黏膜及肌层撕裂影响吻合效果；（6）留置纵隔引流管头端位于吻合口后下方1cm避免颈部残存积液；（7）颈部吻合后使用碘伏水浸泡冲洗减少感染发生；（8）不留置引流片于颈部，使颈部密闭，以预防潜行感染。

改良管状胃（上宽下窄）+手工全层间断缝合用于食管癌根治术能降低颈部吻合口瘘的发生率，此方法可行、安全，但本研究例数少，还需积累更多的病例，期待多中心的临床应用及观察。