导尿致男科疾病的原因分析与对策

申振南 杨文涛 李群生 周 磊 王 琛

导尿致男科疾病的原因分析与对策

申振南1杨文涛2李群生2周 磊2王 琛1

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 550001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 550012）

近年来随着计划生育的开放，男科疾病的研究越发被重视，男科发展逐步专业化。男性尿道具有特殊性，相较女性经尿道导尿难度大、并发症复杂，国内的导尿操作规范及基础护理教材对于男性导尿的教学内容仍有缺失。通过查阅相关文献，文章从男科角度将男性导尿活动中可引起的各种男科疾病的原因及处置策略进行综述。

导尿；男性不育；包皮嵌顿；勃起；综述

引言

男科学独立是男性生殖研究不断深化的必然结果[1]，相较妇科学的长足发展，现更亟待被重视。历史上使用各类导尿工具治疗尿潴留多局限于男性患者，直到上世纪三十年代双腔气囊导尿管被广泛应用于临床[2]。尿道是尿液排泄时连通膀胱与体外的管状器官，两性生殖器官与尿道在解剖、生理中的差异是男性在该类疾病的病理变化中具有特异性的主要因素[3]。现将临床中经尿道导尿常被忽视易引发男性病的原因进行分析并提出对策，综述如下。

1 临床导尿应用概况

随着泌尿外科学的发展，导尿术的适应症根据临床诊疗的需要得到了极大的丰富，经尿道留置尿管的导尿方式不仅局限于缓解患者的尿潴留，现还可用于维持术前膀胱的排空状态、尿道损伤后支撑与引流、危重患者的病情评估、保持会阴部的干燥、尿液细菌培养的标本采集等[2,4]；而导尿方式也较前多样化，有以低尿路感染率著称的经耻骨上膀胱造瘘导尿法，以安全简便为优势的经尿道的留置导尿法、间歇性导尿法[2,5]；临床医疗活动中使用的导尿管有金属、硅橡胶、乳胶、天然橡胶、聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）等材质制成，按导尿管的结构差异可分为单腔导尿管、双腔导尿管、三腔单囊导尿管三种[6,7]，其中双腔导尿管与三腔单囊导尿管均有用作固定的充水球囊结构。

2 导尿活动与男性疾病

2.1 男性尿道的特殊性

男性的尿道一般较女性长，兼具排尿与射精的功能，解剖上有两个弯曲与三个狭窄的特点，结构上可划分为前、后尿道，有射精管、前列腺排泄管、尿道腺开口于后尿道中[8]，故在男性繁衍后代活动中占有重要地位。

2.2 尿管源性泌尿系感染与男性不育

2.2.1 男性尿管源性泌尿系感染与特点

泌尿系感染又称尿路感染（urinary tract infection，UTI），是常见的院内细菌感染方式之一，约有80%的院内尿路感染（nosocomial urinary tract infection，NAUTI）与留置导尿管有直接关系[9]。在重症监护患者中，导管相关性尿路感染（catheter-associatedurinary tract infection，CAUTI）患者占比不少于80%，多见于管腔外感染，而CAUTI患者临床症状与体征均不明显，是引起重症患者菌血症的重要因素[10]，而男性患者的CAUTI风险相较女性要低[11]。导尿是具有侵入性的操作，长期置管可引发尿道粘膜损伤、局部免疫力降低、刺激尿道分泌物增加、细菌在尿道粘膜与管道外壁间隙中繁殖扩散、尿袋污染等引发CAUTI的问题[12]。健康男性的尿道前1/3段会有少量细菌定植[13]，置管后尿道丧失尿液的冲洗作用，尿道表面能抗菌的多糖蛋白复合物（glycoaminoglycan，GAG）层在置管时被破坏[2]，可引起大量病原微生物繁殖向后尿路扩散并逆行感染内生殖器引发炎症[1]。临床中大部分男性生殖系统急性感染的患者症状显著，而慢性感染的表现并不明显[14,15]。所以更需重视男性患者CAUTI继发生殖系统感染的不适。

2.2.2 CAUTI继发男性不育

男性不育患者中，有15%是因UTI引起生殖系统感染、炎症造成的[16]，严重降低男性的生育能力[15]。潜在性的UTI患者在导尿操作后，可因细菌逆行继发生殖系统的感染性炎症[15,8]，尤以睾丸、附睾因炎症引起不可逆的生精功能损害危害较大；前列腺细菌感染性炎症亦可见于CAUTI，慢性炎症较急性缺乏体温升高、尿道及生殖道不适的表现，常被忽略；CAUTI也是梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA）的重要诱因[1]；男性尿道旁腺的细菌感染也因症状不典型易被医务人员误诊[17]。因此在男性患者的临床导尿活动中需严格无菌操作，还需重视患者导尿后的不适症状。

2.2.3 男性尿管源性泌尿系感染的对策

长期置管患者日均增加CAUTI风险约3%～10%，对置管指征、消毒护理、集束化干预、目标性监测、拔管提醒的合理运用均可减少留置时间、降低CAUTI风险，使留置时间小于4天也可有效预防CAUTI[8]577-588[18]，保持阴部清洁干燥、适度的膀胱冲洗、保护集尿系统的密封性是降低CAUTI的重要条件[11]。CAUTI的致病菌多来源于会阴及肛门区域，包皮过长、包茎、包皮外口狭窄、包皮粘连的男性患者因包皮囊内存在包皮垢、包皮结石也可增加CAUTI的风险，置管后护理需重视定期上翻包皮清洁阴茎头，维持尿道外口及周围区域的消毒清洁[13,19,20]，对于需反复导尿的包皮过长患者可行择期包皮环切术干预。长期置管时，尿道中的细菌于导尿管外壁呈生物膜（biofilm，BF）性生长引起导尿管结壳（catheter encrustation，CE）现象，可增加管道外壁的粗糙度，是引发CAUTI加重、尿路结石、拔管困难的重要因素。有研究表明[21]，在置管前将导管浸泡于125 mg/1000 mL的肝素溶液中，并将12.5 mg/1000mL的肝素溶液于置管后注入导管腔内可有效解决CE现象；也可以采用增加尿量、及时更换尿袋的方式[22]应对，但对有心、肾、肝方面疾病，不耐受大量补液、饮水的患者具有局限性。男性CAUTI可潜在性引起生育能力不可逆性损伤，预防性的抗感染治疗尤为重要[8]。在传统医学方面，黄连、黄芩、鱼腥草、穿心莲、金银花煎液均对引发CAUTI的常见五种致病菌具有抑制作用[23]，可作为因广谱抗生素使用产生耐药的应对手段。

2.3 导尿继发包皮嵌顿水肿

2.3.1 引起包皮嵌顿的因素

包皮嵌顿是男性急症之一，多见于包皮过长、包皮外口狭窄的患者，在导尿时常见于上翻包皮后，包皮口卡压于阴茎头后方形成狭窄环可引发进行性的循环回流障碍，加重远端包皮组织水肿引起嵌顿并难以复位，可致阴茎头部缺血坏死[24]。国内对男性患者的导尿操作规范及基础护理教材中尚缺乏需对包皮复位的介绍，医务人员在临床实操、考核中也未体现[4,25,26]。医务人员知识储备、应对经验的缺失及护理不到位是导尿引发包皮嵌顿的主观因素，也可见于患者的阴部感觉迟钝或缺失、阴茎皮肤松弛，包皮过长、包皮外口狭窄等客观原因。重视导尿后包皮及时复位能有效避免包皮嵌顿的风险。

2.3.2 导尿致包皮嵌顿水肿的对策

导尿引起包皮嵌顿的问题是国内临床教学和经验总结的长期疏漏[27]。更新护理教材及操作规范、及时总结处理经验、合理分析客观因素、养成预防及应对意识尤为迫切。护理工作中应注意患者有无包皮过长、包皮口狭窄等细节，上翻包皮操作后应及时复位，对患者本人及陪护家属需充分沟通注意事项，形成发现包皮嵌顿后即刻请专科干预的急症意识尤为重要。必要时可用注射器针头对水肿包皮行多处穿刺并加压使组织液渗出利于手法复位[1]。但该方法操作难度大、加压时间长，有穿刺处感染风险。手术干预常见于手法复位失败时[24]，包皮环切术是公认可有效预防UTI、性传播疾病、HIV、阴茎癌的手术[28]，但目前仍受患者接受程度影响而推广受限[29]。包皮环切术是预防及解决包皮嵌顿的有效方法，可通过手术方式从解剖结构上去除病因。

2.4 导尿相关的阴茎皮肤水肿处理

导尿活动也可造成阴茎皮肤水肿。留置单腔导尿管时多见胶布固定过紧引起的水肿，有报道[30]可用海绵条附于阴茎体两侧再固定胶布于上的方法改善。该方法可减少胶布对皮肤的刺激，避免皮肤水肿，但现临床中留置单腔导尿管情况较少，需另备海绵耗材，不便推广。在留置单腔导尿管时，应避免将胶布环形缠绕于阴茎皮肤上，避免局部回流障碍致皮肤水肿、阴茎绞窄。对于肾功能衰竭、尿潴留、低蛋白血症等疾病的患者可见较严重的包皮水肿，当包皮水肿合并包皮过长、包茎情况时，尿道外口被遮挡影响导尿管置入时可适当切开包皮口解决[31-32]。该方法相较针头穿刺加压法起效快，可降低穿刺部位感染风险，但受患者凝血功能、手术条件限制，术后部分患者的包皮水肿可随原发疾病的好转而减轻。

2.5 男性勃起与CAUTI

2.5.1 夜间勃起与留置导尿管

夜间阴茎勃起（nocturnal penile tumescence，NPT）是健康男性在睡眠中自发、无意识的生理现象，是鉴别心理性与器质性勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的常用手段，器质性ED患者则不可见NPT现象[33]。NPT在留置尿管护理时易被医务人员所忽视。有文献显示[34]，男性患者在全麻后留置导尿管，阴茎仍可勃起。目前大量使用的球囊导尿管可降低其滑动、脱落的风险[35]，而男性尿道长度可随阴茎勃起、萎软状态改变，故勃起时尿道粘膜可接触到萎软时暴露于尿道外口的导尿管，增加了CAUTI风险。男性CAUTI患者留置尿管时，管道外壁细菌的BF性生长产生的CE现象可增加管道与尿道粘膜的摩擦力[21]。当患者勃起时，CE可损伤尿道粘膜引发感染与炎症；当CE情况较严重时，患者可因NPT出现尿道疼痛。临床上还需鉴别留置尿管是否因睡眠相关痛性勃起相关。

2.5.2 注意勃起相关的CAUTI

目前国内的护理专业基础教材与操作规范[4,25,26]在导尿内容中缺乏应对男性患者置管后勃起的知识，是引起CAUTI的一个被忽视的因素。对男性导尿的护理中应正确认识勃起问题，完善护理教材。在护理时可预防性地针对阴茎勃起时可进入到尿道外口的导尿管部分进行消毒处理，常规消毒清洁阴茎头部与外露导尿管后可用无菌敷料覆盖固定，避免受肛门及会阴部的细菌污染。

2.6 导尿与排精

排精是男性在第二性征成熟后的一种生理现象。健康男性在睡眠时非性行为活动的情况下精液从尿道内排泻称为遗精，生理性遗精约1～3次/月[36]。卡压于射精管口的导尿管形成机械性梗阻因素，阻碍精液排射入后尿道中[37]。无法正常排射的精液骤然大量聚积在精囊腔和射精管壶腹中使腔内压力增大，引起管壁黏膜血管破裂，拔除导尿管后患者会出现射精痛、血精等不适。部分患者可因留置导尿管影响，精液逆行射入膀胱内堵塞导尿管。医务人员应严格把控导尿管留置与拔除指征，了解患者的排精周期，减少留置时间，有无病理性遗精等情况。

2.7 男性导尿与性传播疾病

尖锐湿疣（CA）是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起常见于外生殖器及肛周可经间接接触、垂直接触方式传播引起局部组织增生性损害的治疗难度大、复发率高的疾病，外观呈鸡冠或菜花状[38]。有报道[39,40]CA也可侵犯于尿道粘膜，而男性尿道狭长的特点使得尿道中的CA不易治疗。医务人员应进行相关岗前培训，为男性患者导尿治疗前应充分观察外生殖器及肛周有无CA病灶，为CA患者导尿时需严格注意个人防护，避免HPV通过接触传播、交叉感染，出现DUC应考虑是否为CA因素引起，必要时请专科介入。淋病（gonorrhea）是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，Ng）引起的性传播疾病，常见于尿道外口流出脓、血性分泌物并伴尿道外口红肿、尿道刺痛、瘙痒等典型症状，可引发男性附睾炎、精囊炎、前列腺炎、OA、淋菌性尿道炎（gonococcal urethritis，GU）、尿道狭窄等疾病[1]，淋病是降低男性生育能力的重要因素。临床上Ng菌株的耐药性明显、传播广泛[41]，医务人员在导尿护理时对于CAUTI是否由Ng引起应具有基本的判断能力，尤以对意识、认知障碍的男性患者需更重视。

2.8 男性尿道插入困难

2.8.1 引发因素

尿道插入困难（difficult urinary catheterization，DUC）多发生于在首次置管导尿失败时，前列腺增生、前列腺癌、前列腺手术后膀胱颈挛缩、尿道狭窄、假道形成是发生男性DUC的客观因素；患者过度紧张，术者缺乏经验与DUC的认识、选用导管润滑剂失宜，置管损伤尿道粘膜引起水肿及尿道括约肌反射性收缩痉挛，是导致低置管成功率与高并发症发生率的重要主观原因，并徒增患者痛苦[42-45]。男性尿道解剖的特异性决定其发生DUC的概率较女性高，在导尿时应避免主观过失造成的DUC。男性患者在经尿道插管的过程中，导管外涂抹的润滑剂会被大量阻滞于舟状窝狭窄处，导管头部逐渐失去润滑使得插入阻力随深度的增加而变大[46]。在经尿道导尿时不能只关注使用对人体毒性低、损伤及刺激性小、适应性良好、尿路感染率低的导尿管，还需对应导管材质选择具有高安全性、低刺激性、无腐蚀性的润滑剂。正确选用润滑剂可降低DUC的发生，减少对男性泌尿生殖道的不良刺激。

2.8.2 男性DUC的应对策略

在目前的医疗活动中尚缺乏针对DUC后统一的处置标准[47]，较常用的处理办法有直视导丝法、非直视导丝法、膀胱镜鞘法、输尿管硬镜下F22导尿管联合导丝法、耻骨上膀胱造瘘术、60 mL生理盐水注入法[42]。上述六种置管方法的使用均受尿道扩张禁忌征限制，其中可视下的置管方法虽操作方便，但其对设备依赖性大、加重患者经济负担，不便推广。男性DUC患者急性尿潴留时存在尿道扩张禁忌，应选择经耻骨上膀胱造瘘[48]。临床导尿活动中常利金属导丝的韧性使导尿管易于插入来解决DUC[49]，Villanueva等[42]报道过先将导丝经尿道成功置入膀胱后再引导管道插入的案例，使用金属导丝虽能解决软性导尿管韧性不足导致的DUC，但易形成假道、损伤尿道。茅付勇等[50]则主张先用金属导尿管扩张尿道并置管成功后再用导丝引导留置软性尿管的观点，该方法对术者操作经验要求高，推广使用受限。当金属导丝置管法未能解决DUC时，可用膀胱镜明确尿道情况，酌情改行耻骨上膀胱造瘘导尿[51]。临床上选用导尿管润滑剂具有对人体低刺激、无毒、润滑效果好的特点，例如利多卡因凝胶、丙三醇、玻璃酸钠等，使用液体石蜡、硅酮类可腐蚀尿管材质，增加球囊破裂、导尿管脱落、拔出困难风险[43,46]。

3 结束语

随着我国对计划生育的开放使得男性的健康问题愈发突出，我国的男科的发展逐步专业化，男科疾病的诊治需要多专业、多角度思考。而现今沿用的一些护理教材及技能操作规范在对男性患者的导尿护理仍有缺失，这是男科专业化发展迫切去丰富完善其他学科的义务。男性尿道的生理功能具有特殊性，医务人员在导尿活动的思维模式不应局限于单以导尿为目，还要考虑对男性生殖方面带来的影响。充分学习掌握男性导尿的生理、病理知识，正确处置男性导尿活动中遇到的问题，对临床工作具有重要指导意义。

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Analysis and Countermeasures of Andrological Diseases Caused by Catheterization

In recent years, with the opening up of family planning, more and more attention has been paid to the research of andrological diseases, and the development of andrology has gradually become professional. The male urethra has its particularity. Compared with the female urethral catheterization, it is more difficult and complicated. The domestic urethral catheterization operation specifications and basic nursing textbooks still lack the teaching content of male urethral catheterization. By consulting relevant literature, this paper reviews the causes and treatment strategies of various andrological diseases caused by male catheterization from the perspective of andrology.

catheterization; male infertility; foreskin incarceration; erection; review

R697

A

1008-1151(2022)10-0092-04

2022-06-30

申振南（1993－），男，广西桂林人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，医师，研究方向为外科（男科）疾病的中西医结合防治研究。

杨文涛（1972－），男，山东德州人，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，博士，研究方向为外科（男科）疾病的中西医结合防治。