髋关节置换术后早期疼痛外治法应用的研究进展

叶来生　孟 林　梁浩瀚　黄 为　翁晨祎

髋关节置换术后早期疼痛外治法应用的研究进展

叶来生1孟 林2梁浩瀚1黄 为1翁晨祎1

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西骨伤医院，广西 南宁 530012）

髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的重要手段。髋关节置换术后往往存在着患肢肿胀、疼痛、下肢深静脉血栓等问题，影响术后康复效果。综观各篇文献报道，外治法具有简便廉、临床疗效佳、副作用小的特点。文章通过查阅相关的文献资料，对中医外治法和现代物理疗法在治疗髋关节置换术后患肢早期疼痛的研究进展进行综述，为临床应用选择提供一定的参考。

髋关节置换术；早期疼痛；针灸；推拿按摩；远红外线；体外冲击波

引言

髋关节置换术是使用人工假体取代病变关节以重建患者髋关节功能的一种治疗手段，包括全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）、半髋关节置换术（Hemiarthroplasty，HA）和髋关节表面置换术。有研究统计表明[1]，2011年至2019年我国髋关节置换年均增长率为16.67%，2019年全国髋关节置换年手术量达577153次。髋关节置换术主要用于治疗原发性或继发性髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死、髋部创伤性骨折、骨关节肿瘤、血友病性关节炎等多种疾患[2]。不可否认髋关节置换术是治疗各种终末期髋关节疾病的一种有效手段，但是其属于骨科大手术，术后易出现深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）、患肢肿胀、疼痛、切口感染、假体松动等问题。1995年，美国疼痛学会主席James Campell认为疼痛是“第五生命体征”[3]。有研究统计，我国约有8%THA的患者不满意术后效果，其中最主要原因是疼痛，约占所有因素的39%[4]。髋关节置换术后大部分患者会出现数天的疼痛期，不利于术后患肢康复。综观各篇文献报道，外治法在多年的临床经验积累中逐渐体现出其优势，具有简便廉、临床疗效佳、副作用较小的特点，不仅可以用在疾病的保守治疗中，也可以作为一些术后的康复手段。髋关节置换术后在常规治疗的基础上联合烫熨、或膏剂外敷、或灸法、或针刺、或推拿按摩、或远红外光线、或体外冲击波等外治方法，一定程度上能够减轻换髋术后患肢早期疼痛，加速康复。本文旨在对髋关节置换术后早期疼痛常用的外治方法进行综述，为临床应用选择提供一定的参考。

1 对髋关节置换术后患肢早期疼痛的病因病机认识

现代医学认为髋关节置换术后的早期疼痛多由手术创伤、组织反应、血肿引起。手术作为一种刺激信号，刺激周围组织后产生炎性介质，刺激周围神经元，激活外周感受器，表达信号传递至中枢进行整合，从而产生痛觉[5]。髋关节置换术创面相对较大，软组织及静脉存在不同程度的损伤，静脉通透性增加，水分、白蛋白、血浆等外渗进入组织间隙，淋巴管的吸收回流减少，肢体肿胀明显，术口难以愈合，甚至导致术口感染，这也是导致患肢疼痛的原因之一[6]。《黄帝内经》认为，疼痛主要有两个病机——“不通则痛、不荣则痛”，将疼痛分为虚与实，“不通则痛”谓之实，“不荣则痛”谓之虚[7]。髋关节置换术会损伤经络，导致血溢脉外，离经之血积而为瘀，阻断局部经络之气，而气滞则又致血行不畅，造成气滞血瘀，故不通则痛。手术出血和术后久卧皆耗气而导致气虚，气虚则血行无力，瘀血阻滞经络，引起患肢津液代谢紊乱，出现水湿运行不畅而肿胀、疼痛，故不荣则痛。可见“瘀”始终贯穿“疼痛”的发病过程中，即可归为“血瘀证”范畴。虽然历代医家对血瘀证的治疗提出了各自的思想，但是都旨在通过“活血化瘀”来达到消肿止痛的效果[8]。可见术后患肢的疼痛是影响肢体功能恢复的重要因素，需引起足够的重视。

2 中医外治法

2.1 烫熨治疗

烫熨疗法属于透热疗法之一，根据辨证应用中草药并将其包裹在棉布袋里，浸泡在冷水里数分钟后加热，待适宜温度后置于治疗的部位，进行来回滚动、摩擦。其机理是利用中草药力与热力的协同作用，通过刺激肌肤及相应的经络穴位，使得肌表毛细血管扩张，开腠理，药液渗透入里，由表及里发挥烫熨治疗温经通络、活血化瘀、消肿止痛的功效。付晓勤等[9]研究中，对照组按骨科髋关节置换术后常规治疗，观察组在此基础上给予中药熨烫联合高能量半导体激光治疗，中药熨烫包采用骨科经验方，其外敷部位在患肢切口下20 cm作为烫熨范围，强调对足三里、三阴交、阳陵泉、委中等穴位的刺激作用；结果得出，在术后3天、7天疼痛VRS评分（＜0.05），观察组患肢的疼痛程度明显低于对照组；故认为联合中药熨烫和高能量半导体激光能够一定程度上利于消肿止痛。王雷等[10]使用自拟祛瘀舒筋方制成烫熨包外敷于胫骨平台骨折术后膝关节周围（避开手术切口），每次烫熨30分钟，每天2次，疗程10天，统计分析HSS评分中膝关节疼痛程度、功能、关节活动度、屈膝畸形、肌力、稳定性等各项指标，结果显示烫熨组评分增高更为明显（＜0.05），故笔者认为联合祛瘀舒筋方烫熨治疗对胫骨平台骨折术后具有消肿止痛，促进膝关节功能恢复的效果，值得临床推荐使用。可见，无论是髋关节置换术还是膝关节置换术，对于术后患肢疼痛均可应用烫熨治疗，但是值得注意的是烫熨包含有水分，使用过程中需谨慎，防止造成手术切口污染。另外对于烫熨部位，选择何处才是最佳部位，在这个部位是否能起到最好的疗效，目前尚未有一个统一的认识，往往根据医师临床经验选择，需研究者进一步研究明确。

2.2 膏剂外敷

中药跌打膏历史悠久，具有良好的行气散瘀、消肿止痛的治疗功效，常常被用于治疗筋伤、骨折、脱位等疾病。古人云：“病要贴穴上，此膏能钻筋透骨、入五脏、破瘀血化滞之神品。”膏剂的外用主要分为硬膏与软膏。硬膏贴在患处上，药物通过皮肤被吸收进入到血液循环中，从而产生作用，发挥其通经活络、行气化瘀的功效。软膏又称为“贴”，是将药物磨成粉末掺入基质中。硬膏方与软膏方皆以活血化瘀作为主要治疗功效。髋关节置换手术会导致筋肉损伤，经脉阻滞，气血受损、血溢脉外，形成气滞血瘀的病机，需治以活血化瘀。梁伟国等[11]应用麝香少林膏外敷治疗骨折病的研究中，发现麝香少林膏组在止痛、促进骨痂生长、缩短骨折临床愈合时间等方面优于对照组。李彪等[12]在临床对照研究中应用中药跌打膏外敷THA术后患肢大腿前侧、腹股沟、大腿内侧，结果发现中药跌打膏能够安全有效减轻THA早期肢体的肿胀、疼痛，促进肢体功能恢复。

2.3 熏洗疗法

中药熏洗类似于“桑拿浴”的作用，其利用温热的药液来熏蒸，使得患肢毛细血管扩张，加速局部组织间液的回流和血液循环，从而减轻或消除水肿，避免炎性因子的分泌和释放，具有通经活络、活血散瘀、消肿止痛的作用[13]。《仙授理伤续断秘方》云：“凡肿是血伤，用热药水泡洗。”翟振中[14]的研究，在髋关节置换术后试验组的患者使用中药熏蒸机进行熏洗治疗，其熏洗部位选择膝关节以下，时间20分钟，每天1次，连续2周，经过联合熏洗治疗后能够改善下肢血液循环速度，起到一定的镇痛效果，而且降低了并发症的发生率，有利于患肢的快速康复。中药熏洗不仅仅只是用于髋关节置换术后，还可以用作其他骨科手术后的治疗。郑斌等[15]临床研究采用《医宗金鉴》中的海桐皮汤加减方作为熏洗方，其药物组成皆为一些祛风通络化瘀止痛之药物，用于桡骨远端骨折术后，在术后2周伤口愈合后以热气熏蒸患肢腕关节，药物加上热效应作用于皮肤毛孔，浸入肌里，发挥活血化瘀、消肿止痛之功效。

2.4 灸法

灸法主要是通过温热特性来刺激经络穴位，从而促进局部的血液循环，使得炎症、粘渗出物、血肿等病理产物可以消散吸收，起到镇痛作用，从而发挥“温经通脉、活血化瘀”的作用[16]。中草药艾叶具有温经、散寒、止痛的功效，用艾绒制成艾条，具有悠久的历史。《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》亦曰：“药之不及，针之不到，必须灸之。”可见古之医者对灸法的认可。陶云英[17]一项临床观察中发现THA术后在应用常规西药镇痛的基础上联合隔药饼电子灸一定程度上能够减轻术后患肢疼痛，减少西药止痛药的追加量。对THA术后患肢疼痛，应用隔药饼电子灸充分发挥中医药具有的特色之处，为骨科无痛病房多模式镇痛提供了新的途径。杨家锋等[16]临床研究THA术后应用艾灸联合埋针疗法，认为通过灸阿是穴能起到缓解患肢疼痛的效果，但存在不能长时间刺激穴位的不足点，所以需配合留置埋针来持续刺激穴位，以加强镇痛的治疗效果。黄明珠等[18]同样也认为在THA术后常规治疗的基础上使用艾灸，能够减轻术后患肢的肿胀、疼痛，减少了术后下肢深静脉血栓形成的风险，有利于髋关节功能恢复。

2.5 推拿按摩

推拿按摩具有舒筋通络、活血化瘀、消肿止痛、滑利关节的功效。现代医学认为推拿按摩是通过作用力使组织压发生变化，改变了毛细血管内血液动力学，加快毛细血管与组织之间的物质交换，使得血液黏度下降，这与中医的“活血化瘀”机理相吻合[19]。推拿按摩对外周神经痛具有良好的镇痛效果，可以促进多种活性物质的运转和降解，使血液中的镇痛物质增加和致痛物质减少，由此产生了镇痛的效果[20]。刘云[21]一项股骨颈骨折行髋关节置换术的临床研究中，观察组联合应用推拿按摩，部位选择循下肢足三阳经的走向，推拿按摩下肢的股外侧肌、阔筋膜张肌、下臀肌等部位肌肉群，研究发现相对于常规康复组，推拿按摩组在消肿、缓解疼痛、改善髋关节功能方面有可观的疗效。宋利群[22]的研究将100例THA术后患者，实验组（50例）应用推拿按摩，对照组（50例）实施常规健康教育，结论认为推拿按摩手法具有提高下肢深静脉血流速度，达到预防下肢深静脉血栓形成，从而减轻血栓形成所致的患肢肿胀、疼痛。

2.6 针刺

《内经》曰：“邪客于足少阳之络，令人留于枢中痛，髀不可举，刺枢中以毫针，寒则久留针。”这是最早对髋关节疼痛治以针刺的论述。“枢中”，即环跳穴。针刺可以通经活络，促进气血的运行，达到“通则不痛”的效果[23]。现代研究认为针刺镇痛机理通过激活中脑导水管中缝核及周围的细胞，刺激脊髓内去甲肾上腺素、外周血中神经递质5-HT、单胺类神经递质分泌释放，减弱脊丘束上的信号传递，从突触前后抑制疼痛[24]。李阳波等[25]把老年髋关节置换术后予舒芬太尼镇痛的30例患者作为对照组，观察组30例患者用舒芬太尼联合针刺镇痛，结果发现观察组术后VAS评分低于对照组，观察组追加镇痛药次数少于对照组，观察组术后恶心呕吐发生率小于对照组。可见，针刺对髋关节置换术后患肢早期疼痛有较为明显的镇痛效果，同时减轻了恶心呕吐不良反应的发生率。鲁美静等[26]一项腕踝针对髋关节置换术后镇痛效果的研究中，对照组使用静脉自控镇痛治疗，观察组使用腕踝针联合静脉自控镇痛治疗，结果表明腕踝针针刺方法能使气血畅通、气血充沛，利于减低炎性疼痛介质和应激激素水平，辅助提高静脉自控镇痛的效果。曲宁等[27]研究认为在髋关节置换术中，相较于使用单纯药物全身麻醉，针刺复合药物全身麻醉方法能够减少生理干扰，降低术后疼痛，减少局部麻醉药物使用量和不良反应，值得临床推广应用。

2.7 耳穴压豆

中医学认为耳朵与脏腑经络的生理功能密切相关，耳不同的部位通过经络与各个脏腑相联系，耳穴压豆应用王不留行籽粘贴在相应耳区域达到刺激经络穴位的作用，发挥活血行气、通经络、调脏腑以及镇痛的功效。从现代解剖学来看，耳朵部位分布着丰富的神经丛，当躯体存在疼痛时产生的信息就会沿着神经传递到耳朵产生痛感[28]。张明霞[29]等临床研究中，对照组使用盐酸曲马多注射液肌注，观察组使用耳穴压豆（耳穴选取神门、皮质下、髋关节、阿是穴），结论得出耳穴埋豆能减轻髋关节置换术后疼痛，改善患者的情绪，并且具有起效快和不良反应少等优点。李海洋等[30]一项Meta分析结果显示，与髋关节置换术后应用的常规镇痛相比，耳穴压豆组的VAS评分更低，且Harris评分高于常规镇痛组，因此认为耳穴埋豆对术后疼痛有效，可以促进髋关节功能的恢复。

3 现代物理疗法

3.1 远红外线

有研究表明[31]，远红外线（Far infrared，FIR）通过不可见光照射于患处产生热效应，能够起到促进白细胞吞噬、改善微循环、促进肉芽组织生长，从而帮助创口消炎消肿止痛，达到促进伤口愈合。FIR的生物效应可分为热效应和非热效应，热效应体现在促进人体的血液循环和新陈代谢，非热效应在于促使蛋白质分子恢复正常形态结构和传递生物能量[32]。Yung等[33]一项远红外线对大鼠皮肤创面愈合情况的实验观察，发现FIR组创面愈合快于光组，瘢痕面积小于光组，认为FIR是通过促进角质形成细胞的迁移和增殖来使得大鼠伤口愈合。蒋琪霞等[34]临床观察中发现FIR能减轻伤口疼痛、促进伤口愈合和缩短愈合时间。

3.2 体外冲击波

体外冲击波（Extracorporeal shock wave，ESWT）作为肌骨痛症常用的物理干预手段之一，其通过空化效应来改善局部血液循环和加快炎症代谢，达到缓解疼痛的作用[35]。临床上，ESWT常用于股骨头坏死的保守治疗中，或作为外用止痛药物的诱导方式[36]。但是，也有少数的临床研究报道ESWT应用于髋关节置换术后。黄大海等[37]的临床研究观察发散式ESWT对髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛的镇痛效果，对照组采用康复训练，观察组联合ESWT，结果发现观察组VAS评分及Harris评分均优于对照组，认为ESWT联合康复训练能更有效地镇痛和提高患侧髋关节功能，推荐临床使用。

4 结束语

中医外治法历史悠久，在疾病的预防、治疗以及康复过程中起到重要的作用，其具有简便廉、临床疗效佳、副作用较小等特点，受到历代医家推崇。随着科技的进步，例如远红外线、体外冲击波、红光等现代物理方法被用于疾病的防治中，并在多年的临床使用中逐渐积累其经验，体现出其特色。中医外治法与现代物理疗法不仅可以用在疾病的保守治疗中，也可以作为一些手术后的康复手段。结合髋关节置换术后患者的个人情况及中医辨病辨证，应用不同外治方法辅助治疗患者术后早期疼痛，能取得一定的镇痛效果，有利于促进术后快速康复。应用于髋关节置换术后的外治法还有磁疗、电疗、超声波疗法等，这些外治方法对于髋关节置换术后早期疼痛起到一定的镇痛作用，但是本文仅仅纳入部分的外治法进行概述，未能详细阐明。大多数中医外治法缺乏高质量的临床循证研究，其作用机制尚不明确，还需待研究者们进一步研究。

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Research Progress in the Application of External Treatment for Early Pain after Hip Arthroplasty

Hip arthroplasty is an important method for the treatment of end-stage hip disease. After hip arthroplasty, there are often some problems, such as limb swelling, pain, lower limb deep venous thrombosis and so on, which affect the effect of postoperative rehabilitation. According to various literature reports, external treatment has the characteristics of simple and inexpensive, good clinical effect and less side effects. This article reviews the research progress of external treatment of traditional Chinese medicine and modern physical therapy in the treatment of early pain of affected limbs after hip replacement by consulting relevant literature, so as to provide some reference for clinical application.

hip arthroplasty; early pain; acupuncture; massage; far infrared; extracorporeal shock wave

R687

A

1008-1151(2022)10-0096-04

2022-07-15

叶来生（1994－），男，广东茂名人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为骨与关节退变及坏死的防治研究。

孟林（1981－），男，广西骨伤医院主任医师，研究方向为骨关节创伤与退行性骨病。