用音乐疗法和咪达唑仑治疗术前焦虑症的Meta分析

王业文，赵秀洁，宋倩倩，张全意

（滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256600）

术前焦虑是住院患者常见的一种现象。研究表明，有25% ～80% 的住院患者处于焦虑状态[1]。Ramsay[2]将术前焦虑定义为“患者在术前因疾病、住院、麻醉、手术及其他原因而处于一种紧张、不适和不愉快的状态”。术前焦虑会影响患者的睡眠质量，导致应激反应的发生，并可影响患者血流动力学指标的稳定[3]。咪达唑仑是临床上常用的一种镇静药[4]。有研究指出，此药可引起呼吸抑制、血流动力学指标紊乱、躁动、失忆等不良反应[5]。近年来，非药物镇静措施逐渐引起人们的关注。研究表明，非药物镇静措施能有效改善痴呆患者的躁动情况[6]。音乐疗法是一种常用的非药物镇静措施。有研究显示，音乐疗法能够缓解患者的焦虑情绪，降低其血压、心率，并可起到一定的镇静作用[7]。两项针对音乐疗法在胃肠镜检查中应用的Meta 分析表明，相较于未接受音乐治疗的患者，接受音乐治疗的患者其焦虑评分更低，且其对镇静、镇痛药的需求量更小[8-9]。目前，国内外尚无针对音乐疗法与镇静药物在镇静效果方面比较的Meta 分析。在本文中，笔者主要是对用音乐疗法与咪达唑仑治疗术前焦虑症的效果进行Meta 分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索“音乐疗法”和“咪达唑仑”相关主题词和自由词，在Pubmed、Embase、Cochrane library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据库中进行检索。检索范围为2021 年4 月之前的文献，并对原始文献的参考文献进行追溯。中文检索式：#1 音乐疗法 OR 音乐治疗 OR 音乐；#2 咪达唑仑 OR 咪唑安定 OR 力月西；#3 #1 AND #2。英文检索式：#1 Midazolam OR Midazolam Maleate OR Maleate, Midazolam OR Dormicum OR Versed OR Midazolam Hydrochloride OR Hydrochloride,Midazolam OR Ro 21-3981 OR Ro 21 39 81 OR Ro 213981 ；#2 music OR Therapy, Music OR Music Therapy ；#3 #1 AND #2。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准 1）研究类型：随机对照试验（RCT）；2）研究对象：准备行手术治疗的成年人；3）干预措施：试验组患者接受音乐干预，对照组患者接受咪达唑仑干预；4）结局指标：患者在接受干预前后的焦虑水平；5）测评方法：采用STAI 焦虑评价量表进行焦虑水平的评价。

1.2.2 排除标准 1）类型为非随机对照试验的研究；2）未采用STAI 评价量表进行焦虑水平评价的研究；3）重复发表的文献或无法获得有效数据的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名研究员依据上述纳入排除标准，通过浏览文献的标题和摘要对检索到的文献进行初筛，然后再通过仔细阅读初筛后文献的全文来决定是否将其纳入研究。若在文献筛选过程中遇到分歧，则通过小组讨论解决。根据预先设计的资料提取表对文献信息进行提取，其内容包括：第一作者、发表年份、分组情况、干预措施、结局指标、研究结果等。

1.4 文献质量评价

由2 位研究者分别独立评价纳入文献的偏倚风险，若在评价过程中遇到分歧，则通过小组讨论的方式解决，以决定文献是否纳入。纳入文献的偏倚风险采用Cochrane 手册5.1.0 中推荐的风险偏倚评估工具进行评价。该工具评估的项目有：随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者盲法的实施、对结果评价者盲法的实施、结局指标数据的完整性、有无选择性报告研究结果、其他方面的偏倚。评价结果用“低风险”“高风险”“未说明”来描述。

1.5 统计学分析

采用Cochrane 协作网推荐的RevMan 5.3 软件对数据进行汇总分析，采用χ² 检验法进行异质性检验（检验水准为a=0.1）。若P ＞0.1、I2＜50%（表明研究之间的异质性较低），选择固定效应模型进行Meta 分析；若P ＜0.1、I2＞50%（表明研究间的异质性较高），选择随机效应模型进行Meta 分析；若P ＜0.1，但无法判断异质性来源，放弃进行Meta 分析。本研究提取的STAI 评分为连续性变量，其结果采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）及其95% 可信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 文献检索

经过对“音乐疗法”“咪达唑仑”的主题词和自由词进行多个数据库的检索，初步获得文献138 篇。按照筛选标准，通过阅读文献标题和摘要后剔除132 篇文献，其余6 篇文献初步符合纳入标准。对6 篇文献进行阅读全文评估后发现，其中有1 篇文献的试验设计不符合纳入标准，有2 篇文献的结局指标不符合纳入标准，文献筛选流程见图1。最后有3 篇文献被纳入进行Meta 分析[10-12]，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量

应用Cochrane 手册5.1.0 中推荐的风险偏倚评估工具对纳入文献进行偏倚风险评价发现，纳入文献在“对研究对象及干预者盲法的实施”方面均存在高偏倚风险，其具体偏倚风险情况见图2。

2.3 Meta 分析

对纳入的3 篇文献进行Meta 分析发现，音乐疗法与咪达唑仑在降低患者STAI 评分方面无差 别[MD=-1.48，95%CI(-4.21,1.24)，P=0.29]，详见Meta 分析森林图1（即图3）。对其中实施干预措施后未进行其他干预（如手术、麻醉等）的研究进行Meta 分析发现，音乐疗法与咪达唑仑均能有效降低患者的STAI 评分[MD=-2.93，95%CI(-4.58,-1.27)，P=0.0006]，详见Meta 分析森林图2（即图4）。因纳入文献的I² 均＞50%，结果均采用随机效应模型进行分析。由于纳入文献的数量较少，故不进行发表偏倚评估和回归分析。

图2 纳入文献风险偏倚情况

图3 Meta 分析森林图1

图4 Meta 分析森林图2

3 讨论

每年在全世界范围内约进行3.129 亿例手术[13]，术前焦虑会对患者生理和心理造成不利的影响。研究表明，存在术前焦虑的患者更容易出现心理问题、疼痛倾向，且对术后镇痛药的需求量更大[14]。因镇静药物存在一定的副作用，非药物镇静逐渐成为临床上研究的热点。目前临床上常用的非药物镇静干预方法主要包括音乐干预、针灸、心理疏导等。音乐疗法因其具有治疗费用低、可行性强的特点被认为是一种理想的非药物镇静干预措施。一项纳入73 篇RCT 研究的Meta 分析表明，相较于常规护理，音乐疗法干预能够有效地缓解患者的焦虑状态，减轻其术后疼痛的水平，减少其术后镇痛药的使用[15]。但目前临床上对音乐疗法的作用机制仍不清楚。STAI 焦虑评价量表是评价术前焦虑的常用工具（被认为是评价术前焦虑的金标准）[16]。因不同研究间患者的人口学特征可能存在差异，本研究采用患者干预后与干预前STAI 评分的差值进行Meta 分析结果的汇总。进行Meta 分析的结果显示，音乐疗法与咪达唑仑干预在缓解患者术前焦虑方面无差异。对研究间异质性进行分析发现，Veena Graff[11]于2019 年发表的文献分别在神经阻滞前、神经阻滞后进行STAI 评分，在实施干预措施后进行了麻醉操作（未说明是否进行手术），ERDAL YILMAZ[12]与H.BRINGMAN[10]的研究在进行STAI 评分前均未行麻醉或手术干预。因此，我们认为镇静期间是否进行麻醉或手术操作是上述研究间异质性的主要来源。对在镇静期间未行麻醉或手术操作的文献进行Meta 分析发现，音乐疗法与咪达唑仑均能有效地缓解患者的术前焦虑。研究结果的异质性降低，但仍具有异质性，考虑其主要来自于咪达唑仑给药方式（静注、口服）的不同、音乐类型的不同、不同研究者采用STAI 焦虑评价量表进行评分时存在系统误差等。Kain ZN[17]发表的关于音乐疗法与咪达唑仑对3 ～7 岁患儿术前焦虑缓解作用的比较研究中（本研究未纳入），给予患儿干预措施后对其进行了麻醉，并在麻醉诱导期间对其焦虑水平采用mYPAS 量表进行评估。结果显示，咪达唑仑组患儿的mYPAS 评分低于音乐组患儿。因此我们有理由推测，音乐疗法对处于安静状态的患者（如ICU 卧床病人、病房病人）的镇静效果要优于咪达唑仑，而在麻醉或手术过程中，音乐疗法的镇静效果可能不及咪达唑仑。这与相关研究的结果相似[18]。笔者认为，本研究的局限性如下：1）本研究纳入的文献较少，且不同文献的研究设计存在一定的差异，这影响了汇总结果的可靠性。2）因无法获得完整试验数据，未能对血流动力学数据（如血压、心率等次要终点指标）进行汇总分析。

本研究的结果表明，音乐疗法有一定的镇静作用。对于处在安静状态的患者，音乐疗法缓解焦虑的作用较咪达唑仑好，而在麻醉或手术过程中，音乐疗法缓解焦虑的作用可能不及咪达唑仑。