静脉溶栓和机械取栓治疗急性大脑中动脉M2段闭塞的效果及预后影响因素分析

黄靖 黄汉宁 何超扬

大脑中动脉 M2 段（M2 segment of middle cerebral artery，MCA-M2）闭塞所致脑卒中是前循环动脉血管闭塞所致缺血性脑卒中的常见亚型之一，临床发病率占所有缺血性脑卒中的9%～38%[1]。本病具有较高的致死率和致残率，尤其优势半球MCA-M2闭塞可引发严重的神经功能缺损症状，如不能及时有效治疗，可能会有约45%的患者转归不良[2]。静脉溶栓是MCA-M2闭塞有效的治疗方案，但存在着时间窗短、再通率较低的问题。近年来，血管内机械取栓在前循环大血管急性闭塞的治疗中取得了满意的效果[3]。但MCA-M2为大脑中动脉的远端分支，相对于M1段，MCA-M2段管腔更窄，管壁更薄，且血管走行迂曲，血管内治疗难度较大，围手术期并发症的发生风险较高，机械取栓治疗能否获益仍缺乏足够的证据[4]。中国卒中协会制定的文献[5]《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》中指出对于MCA-M2段和MCA-M3段闭塞进行血管内取栓治疗具有潜在获益性，但应对患者的临床症状、血管功能和取栓的难度进行权衡，最大程度减少并发症。本研究对比分析静脉溶栓和机械取栓对急性MCA-M2段闭塞的效果和安全性，以期为急性MCA-M2段闭塞的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取高州市人民医院神经内科2019年2月-2021年2月收治的急性MCA-M2闭塞患者70例。纳入标准：年龄＞25岁且＜80岁；影像学检查证实为急性MCA-M2段闭塞；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分为4分以上；随访时间满90 d。排除标准：合并颅内出血；合并颅内感染、良恶性肿瘤、脑血管畸形、动脉瘤等；既往有颅脑创伤、手术史；入组前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分3分以上；心肝肾等重要脏器功能衰竭；伴发癫痫；正在服用华法林等抗凝药物；拒绝接受静脉溶栓或机械取栓治疗。其中男41例，女29例；年龄43～79岁，平均（69.6±9.0）岁。按照随机数字表法将其分为溶栓组和取栓组，每组35例。取栓组男22例，女13例；年龄43～78岁，平均（69.73±8.45）岁；平均发病至治疗时间（185.25±36.09）min；入院时平均收缩压（146.47±19.52）mmHg，平均舒张压（86.73±6.79）mmHg；入院时 NIHSS评分：9～15分19例，≥16分16例；既往高血压22例，高脂血症13例，糖尿病14例，冠心病18例，房颤7例，吸烟15例；饮酒17例。溶栓组男19例，女16例；年龄45～79岁，平均（69.48±8.69）岁；平均发病至治疗时间（178.61±32.78）min；入院时平均收缩压（148.59±20.34）mmHg，平均舒张压（88.54±7.07）mmHg；入院时NIHSS评分：9～15分22例，≥16分13例；既往高血压19例，高脂血症16例，糖尿病10例，冠心病13例，房颤8例，吸烟12例，饮酒14例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究符合医学伦理学原则，并获得医院伦理委员会批准，患者家属了解静脉溶栓或血管内治疗的获益和风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

治疗前，检测所有患者空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平。溶栓组参照文献[6]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》接受阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG公司，批准文号：注册证号S20110052，规格：50 mg/支）静脉溶栓治疗，药物剂量为0.9 mg/kg，总量不超过90 mg，首先取总剂量的10%静脉注射，剩余90%溶于0.9%氯化钠注射液100 ml，于1 h内持续静脉滴注，用药期间及用药24 h内严密观察生命体征，控制血压于正常范围，禁止应用抗凝药物。取栓组积极实施机械取栓治疗，患者取仰卧位，局麻后以Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺，置入6F或8F股动脉鞘，在导丝引导下，将5F支撑导管缓慢送达患侧颈内动脉M1段，换微导丝将血栓抽吸导管送达M2段，微导管穿过M2段的闭塞段，于闭塞段的远端放置直径为 4 mm，长为 20 mm 的 Solitaire FR 支架，释放支架，在血管造影的协助下将血栓清除，再次血管造影证实血管通畅，将支撑导管和指引导管取出，结束手术，术后严密观测生命体征，出现异常情况紧急复查颅脑CT。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组临床疗效，包括NIHSS评分、血管再通情况、出血转化及预后情况。对急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的影响因素进行单因素及多因素分析。

1.3.1 NIHSS评分 比较两组治疗后 1、7 d NIHSS评分下降≥4分患者占比。

1.3.2 血管再通情况 术后应用改良脑梗死溶栓治疗血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）评价血管再通情况，无血流灌注为0级，微量血流通过闭塞段为1级，远端缺血区血流灌注＜50%为2a级，≥50%为2b级，血流完全恢复为3级，mTICI分级为2b或3级则定义为血管再通[7]。

1.3.3 出血转化 术后24 h复查颅脑CT，如发现出血灶则定义为颅内出血，如同时伴有NIHSS评分较术前增加＞4分则定义为症状性颅内出血，NIHSS评分未增加为无症状性颅内出血[8]。

1.3.4 预后情况 对患者随访90 d，根据mRS评分评价预后：0分为无症状，1分症状轻微，可完成基本工作和日常活动；2分轻度残障，可完成日常活动，但不能完成之前的基本工作；3分为中度残障，除走路外的日常活动需他人协助；4分为中度残障，所有活动需他人协助；5分严重残障，需他人持续护理；6分为死亡。mRS评分≤2分为预后良好，＞2分为预后不良。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0软件分析统计数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较应用χ2检验或Fisher确切概率法，急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的独立影响因素应用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

取栓组治疗后1、7 d NIHSS评分下降≥4分占比高于溶栓组，预后良好率高于溶栓组（P＜0.05），两组症状性颅内出血及无症状性颅内出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。取栓组血管再通31例（88.57%），典型病例血管减影图像见图1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

图1 左侧MCA-M2段闭塞机械取栓前后血管减影图像

2.2 影响急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的单因素分析

随访90 d显示患者预后良好共45例（良好组），预后不良25例（不良组）。良好组入院时NIHSS评分低于不良组，机械取栓率高于不良组（P＜0.05），见表2。

表2 影响急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的单因素分析

表2（续）

表2（续）

表2（续）

2.3 影响急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的多因素分析

将表1中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型，显示入院时NIHSS评分高是急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的独立危险因素，采用机械取栓是预后不良的保护因素，见表3。

表3 急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的多因素分析

3 讨论

血管内治疗是前循环大血管闭塞所致脑卒中常用的一线治疗方案，于发病6 h内进行血管内治疗的效果和安全性已得到验证。但既往的研究多为MCA-M1段或颈内动脉闭塞所致的脑卒中，而对于急性MCA-M2段闭塞的治疗效果尚缺乏明确的报道[9]。美国神经介入外科学会近年来修订的紧急大血管闭塞的诊疗指南中将MCA-M2段闭塞也包括在内，认为该部位紧急闭塞应用血管内治疗是可行的[10]。但国内对于MCA-M2段闭塞采用血管内治疗研究较少，研究结果也不一致，所得结论不足以对临床治疗发挥指导作用。因此，对于MCA-M2段闭塞的治疗尚未形成统一的方案。

mRS量表评分是评价脑血管疾病患者神经功能恢复情况的有效指标，评分越低表现患者预后越好[11]。本研究以随访90 d mRS≤2分表示预后良好，发现取栓组27例（77.14%）预后良好，显著高于溶栓组的51.43%（P＜0.05），从本研究数据看，机械取栓治疗急性MCA-M2段闭塞较静脉溶栓可有效改善患者预后。本研究结果还显示取栓组31例（88.57%）患者血管再通，且治疗后1、7 d NIHSS评分下降≥4分占比高于溶栓组（P＜0.05），血管成功实现再通可增加梗死区脑组织的血液灌注，促进了神经功能缺损症状的早期改善[12]。Dorn等[13]的研究对15例急性MCA-M2段闭塞患者实施机械取栓治疗，血管再通率达到93.3%，90 d预后良好率为60%，与本研究结果相近，90 d预后良好率偏低的原因可能与样本数较少有关。Flores等[14]的研究对56例MCA-M2段闭塞进行血管内治疗，78.5%的患者血管成功再通，且血管再通患者梗死范围、临床预后均优于未再通患者，多因素分析显示血管再通是患者预后良好的影响因素，与本研究结果相近。龚洪敏等[15]的研究对比分析了常规治疗、静脉溶栓、血管内治疗对MCA-M2段闭塞的效果，发现静脉溶栓和血管内治疗患者90 d预后良好率差异并无统计学意义，与本研究结果不一致，分析原因除与纳入样本量较小外，还与该研究纳入的溶栓组神经功能缺损症状较轻有关，该研究溶栓组NIHSS评分＜14分的患者高达74.07%，高于血管内治疗组的44.44%，神经功能缺损症状较轻患者静脉溶栓后更容易获得良好的预后[16]。本研究还显示入院时NIHSS评分高是急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的独立危险因素，采用机械取栓是急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的保护因素（P＜0.05），与Daou等[17]的研究结果一致。故在临床诊疗中，对于急性MCA-M2段闭塞患者在条件许可的情况下实施机械取栓，有利于改善预后。出血转化是急性缺血性脑卒中静脉溶栓和血管内治疗的常见并发症，容易导致患者病情恶化，而MCA-M2段位置较远，管腔较窄，血管内操作存在着一定风险，本研究发现溶栓组和取栓组症状性颅内出血和无症状性颅内出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示机械取栓并未增加出血转化的发生风险，具有较好的安全性。

综上所述，与静脉溶栓比较，机械取栓有利于改善神经功能缺损症状，提高90 d预后良好率，治疗急性MCA-M2段闭塞效果更优，安全性与静脉溶栓相当。机械取栓是急性MCA-M2段闭塞患者预后不良的保护因素。本研究不足之处在于样本量较小，所得结论需要扩大样本量进一步验证，另外，静脉溶栓能否实现早期血管再通尚缺乏影像学诊断依据。