全髋关节置换术和半髋关节置换术在老年股骨颈骨折治疗中的效果对比＊

吴红辉 廖怀章 孙炜 谢晔

老年人存在不同程度的骨质疏松，就算是很轻微的暴力，也会引发股骨颈骨折。目前，老年股骨颈骨折的发病率逐年上升[1]，那么如何正确地选择治疗方法，避免并发症的发生，降低死亡率十分重要[2-3]。随着医学技术的不断发展，人工髋关节置换术成了当前广泛应用在老年股骨颈骨折的常用措施之一[4-5]，具有术后早期下地行走，日常活动能力增强等优势，为此，需要对患者实施人工髋关节置换术[5]。人工髋关节置换术包括全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和半髋关节置换术（hemiarthroplasty，HA），两种治疗方法各有优势，本文根据这两种手术方式进行探讨，分析两种手术效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对新邵县中医医院2019年6月-2020年6月收治的130例股骨颈骨折患者进行研究，纳入标准：65岁及以上股骨颈骨折患者；X线片诊断为GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者；1年或1年以上的完整随访资料；ASA评分1～3分。排除标准：合并严重内科疾病者；病理性股骨颈骨折（老年骨质疏松性骨折就是病理学骨折）；合并类风湿性关节炎或髋关节骨性关节炎；精神异常；神经肌肉问题（偏瘫）等。按照手术方式分为全髋组（n=110）与半髋组（n=20）。全髋组最大年龄86岁，最小年龄66岁，平均（72.64±2.68）岁；男75例，女35例；合并症：高血压22例，冠心病27例，糖尿病25例，肾功能不全11例，慢性肺气肿25例；Garden分型：GardenⅢ型65例，Ⅳ型45例；ASA评分（1.21±0.52）分。半髋组最大年龄85岁，最小年龄65岁，平均（73.15±2.74）岁；男15例，女5例；合并症：高血压4例，冠心病5例，糖尿病6例，肾功能不全1例，慢性肺气肿4例；Garden分 型：GardenⅢ 型 13例，Ⅳ 型 7例；ASA评 分（1.23±0.49）分。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均知晓本次研究，签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

全髋组行全髋关节置换术，半髋组实施半髋关节置换术。待所有患者入院后，常规行手术前检查，对合并内科疾病者，请麻醉科、内科医生会诊，促进患者体质符合手术和麻醉的要求。手术由同一位医生执行，手术中预防性应用抗生素，取患者侧卧位，手术采取腰麻进行，所有患者选择后外侧入路，切开皮肤、臀中肌前三分之一，切除髋关节前方的关节囊，将股骨颈充分暴露出来，取出骨折的股骨头，用摆动锯在股距上方1.5 cm处作股骨颈截骨处理，半髋组实施半髋关节置换术，扩髓股骨，将股骨柄假体置入其中，按照股骨头直径测量值，选择合适的单极或双极股骨头假体；全髋组行全髋关节置换术，行髋臼磨锉，将臼软骨去除，按外展45°，前倾15°位置入固定臼杯假体，股骨扩髓，将股骨柄假体置入。两组手术完成后，试着活动髋关节，若无拖尾倾向，可置负压引流管，并逐层关闭伤口。

手术后预防性应用1 d抗生素，将患肢外展于中心位，手术后24 h拔除引流管，术后当天或第1天下床活动扶拐行走。在患者卧床期间，需要精心护理，调整患者自身机体的水、盐电解质平衡。积极预防褥疮、深静脉血栓形成，泌尿系统及手术伤口的感染等，指导患者早期患肢功能锻炼。

对患者进行为期1年的随访，预约患者来本院复查，拍摄X线片，要求患者携带之前的所有X线片，对患者进行手术后功能评价及影像学测量。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、手术出血量与住院时间。手术出血量=显性失血量+隐形失血量。分析两组泌尿系统感染情况。应用LaBelle法分析患者手术后的髋关节正位X线片，分析聚乙烯内衬蠕变情况。依据Harris标准进行人工髋关节置换术的疗效评分评定，总分为100分，分别按照疼痛、功能、关节活动度和畸形四方面进行评价，分数越高，说明临床疗效越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，手术时间、手术出血量、住院时间等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症发生情况等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术出血量、住院时间比较

半髋组手术时间、住院时间短于全髋组，手术出血量少于全髋组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、手术出血量、住院时间比较（±s）

表1 两组手术时间、手术出血量、住院时间比较（±s）

组别 手术时间（min）手术出血量（ml）住院时间（d）全髋组（n=110） 48.62±9.16 492±18 6±1半髋组（n=20） 30.64±8.34 356±39 5±1 t值 8.179 3 24.978 4 4.113 7 P 值 0.000 0 0.000 0 0.000 1

2.2 两组泌尿系统感染情况比较

全髋组发生1例泌尿系统感染（2.73%），低于半髋组的10.00%（2/20），差异有统计学意义（χ2=6.203 8，P=0.012 7）。

2.3 聚乙烯内衬蠕变情况比较

全髋组聚乙烯内衬蠕变2例，半髋组聚乙烯内衬蠕变1例，差异无统计学意义（χ2=0.760 0，P＞0.05）。

2.4 两组Harris评分比较

两组手术后、术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组Harris评分比较[分，（±s）]

表2 两组Harris评分比较[分，（±s）]

组别 手术后 术后1年全髋组（n=110） 73.54±4.18 86.72±6.81半髋组（n=20） 72.25±3.94 85.28±5.91 t值 1.280 2 0.886 2 P 值 0.202 8 0.377 1

3 讨论

老年股骨颈骨折是临床常见病症，是指股骨头到股骨颈基底部之间的骨折，多发生在60岁以上的老年人群中，髋部骨折中约占37%[6]，在全部骨折中所占比例为3.58%，有学者研究发现，股骨颈骨折与骨质疏松的关系较为紧密，而老年多存在骨质疏松（osteoporosis）[7]。年轻患者的股骨颈骨折大多是由于高能量创伤引起，比如交通意外和高空坠落等，为此，骨折端常移位较为明显，存在不同程度的粉碎，周围软组织损伤合并其他损伤等[8]。

目前，我国已经进入了老龄化社会，患病人数呈现逐年增长的趋势，而老年股骨颈骨折的治疗目的就在于让患者恢复到之前健康的活动状态，为此，选择合适的治疗手段促进患者恢复是当前临床亟待解决的问题[9]。当前治疗股骨颈骨折的手术方法有两种，复位内固定手术与人工关节置换术，内固定手术的创伤小，但是有骨折不愈合和股骨头坏死等并发症。以往治疗中，骨折复位质量不良或骨折不稳定等情况出现骨折不愈合等手术后不利于影响患者的症状。1930年有学者应用三翼钉切开复位内固定手术（three-wing nail open reduction and internal fixation）治疗，治疗效果显著，治愈率与之前比较大幅度提高[10]。由此可见，临床除了手术无移位的不完全骨折行手术螺钉内固定治疗外，其他症状的患者需要提早进行手术治疗，随着医学技术的不断发展，越来越多的先进的手术方式可以治疗股骨颈骨折，替代了以往保守治疗方法，减少了并发症的发生，骨不连、股骨头缺血坏死等发生率逐渐减少[11-12]。人工髋关节置换手术就是其中之一的手术方式，其能够一次性解决内固定带来的并发症状，患者的生存率得到了显著提高，但是与此同时，也出现假体松动，假体周围骨折等并发症，再加上老年患者很多都合并慢性疾病，比如高血压、糖尿病、脑梗死或冠心病等，对于患者的治疗有很大的困难[13-14]。临床中人工髋关节置换术包括全髋关节置换术与半髋关节置换术。实际上，半髋关节置换术已经有100多年的历史，最早发生在1890年[15]，Gluck对象牙雕刻关节进行研究，而Delbet在1919年增强了研究，利用橡胶股骨头置换治疗股骨颈骨折，而1938年Smith-Petersen则应用钴铬钼合金进行人工关节置换术中，取得较大进展。而全髋关节置换术是在1938年由Philip Wiles提出应用金属-金属的不锈钢臼杯设计[16]，设计了金属的全髋关节病进行世界首例全髋关节置换，在1950年引入到骨科中。1953年，Hbaouhs在医院中应用骨水泥固定全髋关节假体[17]，随后再Mkcee-Farrar假体置换，效果显著。

对两种手术方式的优势进行分析，发现：人工关节置换术治疗股骨颈骨折的优势，会让患者手术后早期下地行走，且不会出现股骨头坏死或骨折不愈合等情况。由此可见，人工关节置换术是患者的理想选择。半髋关节置换术的优点具有手术创伤小、手术时间短的特点[18]，但是对于移位股骨颈骨折患者有髋臼易磨损，会导致髋关节疼痛和功能受损，严重还需要再手术。有研究学者为解决髋臼易磨损的临床难题，设计了双极人工股骨头，设计原理主要是借助股骨头的双动界面，减少头-臼界面的髋臼磨损，进而减低由髋臼磨损引发的关节疼痛和功能障碍等并发症。半髋关节置换术存在固定的并发症[19]，而对于老年患者来说，众多学者倾向患者应用全髋关节置换术治疗，全髋关节置换术所增加的臼杯假体置换（acetabular cup replacement），理论上讲，能有效避免半髋关节置换术出现髋臼磨损并发症，对于改善患者的活动量和远期疗效价值显著。随着人均寿命的增加，股骨颈骨折的发病率显著升高，对于医疗和社会来说都是一项重大的挑战。半髋关节置换术操作简单，但是手术或髋臼磨损会造成患者髋关节疼痛，严重还会出现翻修手术的可能，人工股骨头假体包括单极和双极，单极人工股骨头置换术是假体和髋臼之间的关节，双极人工股骨头置换术在假体小头与大头内衬之间的第二个关节，对于单极和双极的优势，各学者之间也存在争议，理论上双极人工股骨头能够减轻髋臼表面压力，进而减少髋关节疼痛和功能障碍，但是也有学者研究发现在此方面并无统计学意义，所以没有必要选择双极人工股骨头假体，比较下，发现全髋关节置换手术后的功能恢复好，髋臼磨损问题并不存在，但是手术时间长，出血量多，这也是全髋关节置换手术的缺点[20]。

老年股骨颈骨折患者采用髋关节置换手术治疗的优势在于：能够有效减少并发症的发生，也能够避免骨折不愈合等情况出现。人工髋关节置换术对股骨颈骨折的治疗有重大影响，能够减少长时间卧床产生的肺部感染，还可以一次性消除股骨头缺血坏死等症状，对于降低移位骨折的在手术率有积极的促进作用。人工髋关节置换术是关节外科中较大的重建手术，患者在手术后会发生多种局部和全身并发症。目前，该手术方式在国内广泛应用，但是说术后存在并发症，比如髋部疼痛、异位骨化、神经损伤等，本文研究结果显示，半髋组手术时间、住院时间短于全髋组，手术中出血量少于全髋组，差异有统计学意义（P＜0.05）；全髋组聚乙烯内衬蠕变2例，半髋组聚乙烯内衬蠕变1例，差异无统计学意义（χ2=0.760 0，P＞0.05）；全髋组泌尿系统感染率（2.73%）低于半髋组（10.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术后、术后1年Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可说明，THA与HA比较，感染率低，可促进患者早期康复。

综上所述，HA与THA应用均广泛，各有特点，全髋关节置换术使用寿命长，但其手术时间长、出血稍多、患者恢复可能减慢。半髋关节置换术具有其手术时间短，出血量少，风险相对减小，脱位机会相对减低的优势，但由于假体直接磨损软骨，若患者为严重骨质疏松者不适宜半髋，影响其使用寿命。临床在对患者实施手术前，需要了解患者的实际情况，再确定手术方式。