布比卡因+亚甲蓝混合液肛周封闭联合耳穴埋籽对混合痔患者术后疼痛及水肿的影响

李浩

痔疮是临床上的常见病、多发病，在20岁以上的成年人群中此疾病多发[1]。目前，对于痔疮的治疗方式有多种，但是手术治疗是患者最为常见的选择方式，经典和首选的手术为外剥内扎术[2]。但是术后肛门部位的疼痛及水肿成为困扰痔疮术后患者的棘手问题，如果处理不当会加重排便困难、尿潴留等多种并发症[3]。严重者会对伤口的愈合及手术质量带来严重影响。临床上可用于镇痛的方式也多，如使用镇痛药物、手术中局部封闭、中药内服外洗等，但单独应用都有不同程度的问题，比如毒副作用较大、止痛效果不明显、止痛时间不能持久等，因此还尚未出现一种公认的最佳止痛方案[4]。因此，本研究以中医基础理论为指导，将耳穴埋籽方式与镇痛药物（布比卡因+亚甲蓝混合液）肛周封闭联合用于混合痔术后患者中，利用埋籽的持续刺激作用，最大限度地发挥联合应用的效果，以期为临床应用提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年11月邳州市中医院确诊为混合痔并进行手术的102例患者。纳入标准：均符合2006年版文献[5]《痔临床诊治指南（2006版）》和文献[6]《中医病症诊断疗效标准》中有关混合痔的诊断标准；符合中医和西医中对混合痔的诊断标准；年龄≥18岁且≤65岁；均在同一麻醉方式状态行外剥内扎术；对手术无禁忌；手术部位外形发育正常无畸形，无手术史；耳部外形正常。排除标准：慢性腹泻及便秘；合并有恶性肿瘤；合并有代谢性疾病会对伤口的愈合造成影响；合并有其他肛门部病变如肛瘘、肛裂等；孕妇及哺乳期；耳部有明显炎症无法进行耳穴埋籽。以患者自愿选择治疗方式为原则，将其分为对照组与观察组，每组51例。对照组中男29例，女22例；年龄18～64岁，平均（40.2±16.9）岁；Ⅱ度混合痔13例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔12例。观察组中男28例，女23例；年龄18～65岁，平均（41.0±17.6）岁；Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔26例，Ⅳ度混合痔13例。两组平均年龄、性别及疾病程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者资料均经本院医学伦理学会同意且批准，患者对治疗方式同意且签订知情同意书。

1.2 方法

两组均在腰俞穴麻醉状态下行外剥内扎术，会阴部常规消毒铺巾，对肛门周围局部及肛门口进行消毒，暴露内痔，从外痔外缘向肛管内作V型切口，剥离静脉丛后提起游离外痔，钳夹使得外痔切口处平整呈放射状，缝合后双重结扎，剪除部分残端。术毕肛内置入凡士林油纱固定。对照组术后采用亚甲蓝+灭菌注射用水混合液肛周封闭治疗，沿切口皮下局部注射镇痛药物[1%亚甲蓝（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020704，规格：2 ml∶20 mg）2.0 ml+ 灭菌注射用水 5.0 ml混合液]，抽取混合液后沿切口边缘呈点状进行注射，再往基底部位注射，深度为 2.0 mm，0.5 ml/次[7]。观察组术后则采用布比卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 ml∶37.5 mg）+ 亚甲蓝混合液（其中 0.5% 布比卡因5.0 ml+1%亚甲蓝2.0 ml混合液）肛周封闭联合耳穴埋籽治疗，混合液肛周封闭注射方式与对照组操作步骤相同，耳穴埋籽为王不留行籽（亳州市弘宝堂商贸有限公司），主要穴位为直肠、肛门、交感、皮质下、脑、神门。患者卧位，核准穴位后对耳穴进行消毒，镊子将粘有王不留行籽的胶布压贴在相应穴位上，按压贴于耳穴的王不留行籽，以患者出现酸、麻、胀、痛的感觉为治疗的最佳，嘱咐患者每日按揉双侧耳穴埋籽穴位3次，每次每个穴位按揉1 min，力量不宜过重，切勿将胶布弄湿，耳穴埋籽治疗7 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛程度：评价两组术前，术后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度，以文献[8]《中药新药临床研究指导原则》为依据，0分表示无疼痛；2分为轻度疼痛，对患者的日常生活不造成影响；4分为疼痛明显，对日常生活造成影响，服用止痛药物可缓解；6分为疼痛剧烈，严重影响日常生活，止痛药物对疼痛缓解也不理想。（2）创面水肿程度：评价两组术后 6、24 h，3、5、7 d 创面水肿程度，0 分表示创面无水肿；2分表示切口边缘轻度水肿，但范围≤1个点位；4分表示创面水肿明显，范围＞1个点位但≤2个点位；6分为创面水肿程度显著，范围＞2个点位，对创面引流造成影响。（3）不良反应：术后不良反应情况参照文献[9]《实用外科学》进行评定，不良反应包括焦虑、心律失常、食欲减退、排便困难、睡眠障碍。焦虑自评量表（SAS）评分≥50分为焦虑症状；不想进餐或进餐量减少为食欲减退；排便频率减少或者时间显著延长为排便困难；入睡时间或者睡眠时间明显缩短，或者较为容易惊醒为睡眠障碍；心电图显示心律有异常的为心律失常。

1.4 统计学处理

以SPSS 22.0统计学软件将数据进行处理分析，计量资料以（±s）表示，采用组间t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较

术前两组疼痛程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 6、24 h，3、5、7 d 两组疼痛程度均逐渐减轻，观察组术后 6、24 h，3、5、7 d 疼痛程度评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疼痛程度比较[分，（±s）]

表1 两组疼痛程度比较[分，（±s）]

组别 术前 术后6 h 术后24 h 术后3 d 术后5 d 术后7 d对照组（n=51） 5.12±0.74 4.92±0.50 4.36±0.68 3.72±0.59 3.08±0.54 2.21±0.47观察组（n=51） 5.13±0.71 4.01±0.47 3.28±0.42 2.68±0.20 2.14±0.37 1.37±0.21 t值 0.526 3.343 4.856 4.217 3.659 4.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组创面水肿程度比较

术后 6、24 h，3、5、7 d 两组创面水肿程度逐渐得到好转，评分逐渐降低，观察组术后6、24 h，3、5、7 d 创面水肿程度评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组创面水肿程度比较[分，（±s）]

表2 两组创面水肿程度比较[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后24 h 术后3 d 术后5 d 术后7 d对照组（n=51） 4.20±0.56 3.90±0.50 3.24±0.29 2.78±0.32 2.26±0.40观察组（n=51） 3.90±0.24 2.67±0.21 2.00±0.14 1.96±0.20 1.04±0.32 t值 2.246 3.265 2.269 3.145 3.358 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组不良反应比较

观察组术后不良反应发生率为11.76%（6/51），低于对照组的35.29%（18/51），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞而产生部位团块，又可以称之为痔疮、痔核、痔病等[10]。痔是肛肠科中比较常见的多发病和常见病，患者不分性别，任何年龄段均有可能发生，但是随着年龄的增长痔的发病率呈现增加的趋势，疾病高发的年龄段为45～65岁[11]。现代医学中对于痔的形成原因有不同的意见，主要为静脉丛曲张、肛垫下移、血管增生及肛管狭窄等学说[12]。痔可分为内痔、外痔和混合痔，混合痔是内痔静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合，临床上主要表现为便血、脱出、肛门不适、疼痛。目前对于痔疮的治疗方式有一般治疗、非手术治疗和手术治疗三种方式[13]，但是因为痔疮发生后会对患者的日常生活造成严重的影响，且手术方式治疗患者恢复的时间一般比较短，因此手术治疗成为痔疮发生后患者最主要的选择治疗手段。

虽然手术切除的疗效较为显著，但是缺点是手术的创面比较大，对齿状线组织造成破坏，且术后残留的痔体脱落时间超过7 d以上，愈合的时间比较长[14-15]。同时因为肛门部位的特殊生理结构及功能，伤口为开放性的伤口，因此术后随之会伴随有严重的疼痛、肛门水肿及其他不良反应。术后疼痛在祖国医学中归属为“金疮”“金伤”和“痛证”，《外科补药》：“夫金疮者，乃刀斧剑刃之所伤也，因此名曰金疮”。《神农本草经》中也将术后疼痛称之为“金疮”。《内经》中则认为寒可致痛，病机以气血为要。机体产生的疼痛主要机制是血瘀气滞，血气局部产生凝滞，不通则痛。现代医学中对疼痛的解释主要是外科手术对人体产生双重损害作用，首先是外科的手术期间，组织的创伤所产生的持久伤害性刺激传入，其次是手术后患者伤口愈合期，伤口的炎症反应，这两个方面伤害性刺激的传入均可以使得疼痛传递通路产生敏感化，从而导致疼痛[16-17]。人体结构的耳为百脉聚集之处，耳廓上的区域内与全身的脏腑经络相互连接，耳区循行的经脉与手足三阳经的关系最为密切[18]。耳穴埋籽疗法是耳毫针、埋针治病的基础上产生的一种简易方法[19]。该方法可以起到持续刺激的作用，主要通过按压埋籽刺激相关耳穴位，调整脏腑功能、疏通经络、活血化瘀，使得患者机体气血运行通畅，濡养经络、肌肤、腠理，通则不痛，荣则不痛，从而达到止痛的目的，因此应用耳穴埋籽可以缓解术后的疼痛，疼痛程度逐渐减轻，进而水肿程度逐渐变好。布比卡因加亚甲蓝混合液肛周封闭可以减轻患者术后的疼痛程度，亚甲蓝与神经组织具有较强的亲和力，能够可逆性地损害神经末梢髓质，局部封闭后，缓解了肛门括约肌持续痉挛状态，改善了局部的微循环，及时清除炎性致痛物质从而达到有效止痛作用[20]。将布比卡因+亚甲蓝混合液肛周封闭和耳穴埋籽联合用于混合痔术后患者中，观察组术后6、24 h，3、5、7 d疼痛程度评分和水肿程度评分均低于对照组（P＜0.05），术后不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），说明观察组患者的疼痛减轻程度明显优于对照组仅采用亚甲蓝+灭菌注射用水混合液肛周封闭，因单纯封闭镇痛产生的止痛效果在4～6 h，且注射2～4 h会有灼热样的疼痛，而耳穴埋籽则可配合缓解疼痛[21]。患者的疼痛程度减轻后水肿程度自然随之减弱，术后不良反应也随之减少。

总之，以布比卡因+亚甲蓝混合液肛周封闭联合耳穴埋籽共同作用于混合痔术后患者中，大大减轻了患者肛门部位的疼痛程度，水肿程度随着减轻，且不良反应发生情况少，是临床上值得应用的混合痔术后联合止痛方式。