头孢曲松钠联合苄星青霉素治疗晚期妊娠合并潜伏梅毒的临床分析

李双凤，闫宁，陈斌，于晓云，王伟，马超

（1.安徽省阜阳市人民医院，安徽 阜阳 236000；2.南京市第二医院，江苏 南京 210003；3.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

随着社会的不断发展、社会流动人口的逐步增多，梅毒的发病率逐年攀升，妊娠合并梅毒的患者也逐年增加[1-2]，每年有近百万妇女检测梅毒呈阳性。在我国，为更好地治疗妊娠合并梅毒的患者以及改善相关不良妊娠结局，孕妇及早接受梅毒筛查被列为早期母婴保健筛查项目之一，如发现应即刻予以干预治疗，但在经济不发达、信息不通畅地区，孕妇合并潜伏梅毒时，可能在晚期妊娠时才被发现，导致不良妊娠结局发生率增高。有相关研究表明，相对于早期妊娠，晚期妊娠合并潜伏梅毒的不良妊娠结局风险更高[3-6]。因此，为寻求更佳的治疗方案以及更好地改善梅毒引起的不良妊娠结局，本研究以头孢曲松钠联合苄星青霉素对晚期妊娠合并潜伏梅毒的患者进行治疗，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月—2018年1月我院首次诊治的95例晚期妊娠合并潜伏梅毒的孕妇（孕周>28周），根据95例晚期妊娠合并潜伏梅毒孕妇的治疗药物不同将其分为2组：①观察组（头孢曲松钠联合苄星青霉素）52例：年龄18～40岁，平均（27.9±6.6）岁；已婚 37例，未婚 15例；汉族50例，其他2例；小学及以下32例，初中8例，高中7例，大学及以上5例；农民工28例，家务及待业24例；初产妇34例，经产妇18例。②对照组（苄星青霉素）43例：年龄 16～43岁，平均（29.7±6.8）岁，已婚31例，未婚12例；汉族40例，其他3例；小学及以下27例，初中8例，高中5例，大学及以上3例；农民工26例，家务及待业17例；初产妇32例，经产妇11例。排除风湿免疫系统疾病、艾滋病、肿瘤疾病病史，对青霉素和头孢均无过敏反应。2组孕妇在年龄、婚姻状态、民族、教育程度、职业、初产妇、经产妇等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 （1）晚期妊娠合并潜伏梅毒：孕周>28周，单胎妊娠，凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和梅毒甲苯胺红不加热血清试验（Trust）结果均显示出阳性，并且脑脊液检查正常可将其确诊为晚期妊娠合并潜伏梅毒[7]。（2）新生儿先天梅毒，符合下列条件之一确诊为先天梅毒[8]：①Trust阳性且滴度≥母亲的4倍（2个稀释度），TPPA阳性；②新生儿出生时皮肤黏膜损害中查到梅毒螺旋体；③血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；④Trust滴度＜母亲的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升，且有临床症状，TPPA阳性；⑤上述婴儿随访至18个月龄时TPPA仍持续阳性。（3）不良妊娠结局：包括早产、流产、死胎、低体质量儿、新生儿7 d内死亡或新生儿先天梅毒。（4）新生儿Apgar评分：Apgar评分反应分数越高，出生状态越健康。

1.3 治疗方法 孕妇确诊为梅毒后，即刻开始治疗，治疗方法如下：①观察组：头孢曲松1 g，静脉滴注，1次/d，连续10 d，休息1周后予苄星青霉素240万U，肌肉注射，每周1次，共3次，为1个疗程。②对照组：苄星青霉素240万U，肌肉注射，每周1次，3次为1个疗程。③所有出生活体新生儿均予以苄星青霉素干预治疗，同时于出生后3、6、9、12、18个月行静脉血TPPA+Trust检查。

1.4 疗效评判 所有孕妇均接受完1个疗程驱梅治疗。①梅毒血清学判断：转阴（-）为血清Trust阴转。有效（+）为血清快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）下降2个及2个以上滴度。无效（无）为血清RPR下降<2个滴度[9]。②妊娠结局，包括早产、流产、死胎、低体质量儿、新生儿死亡、先天梅毒。③观察评价2组新生儿出生后Apgar评分及3、6、9、12、18个月血清TPPA、Trust的变化。

1.5 统计学分析 本研究采用SPSS 22.0软件统计分析，计数资料以频率（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或费希尔精确检验，计量资料采用（±sD）表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组晚期妊娠合并潜伏梅毒患者的血清Trust转阴率比较 95例晚期妊娠合并潜伏梅毒全部接受完1个疗程驱梅治疗，2例发生吉海反应。观察2组患者治疗结束后第 3、6、9、12、18个月血清 Trust转阴例数，见表1。2组的转阴率在治疗后第3、6、18个月时差异无统计学意义（P>0.05），但是在第9，12个月转阴率差异有统计学意义（P<0.05），见表2。95例患者在治疗后18个月内随访期间未出现血清Trust上升2个或2个以上稀释度。

表1 2组晚期妊娠合并潜伏梅毒患者治疗18个月后血清Trust转归 例

表2 2组晚期妊娠合并潜伏梅毒患者治疗18个月后血清Trust转阴率的比较 例（%）

2.2 2组孕妇治疗后的妊娠结局对比 ①观察组共发生不良妊娠结局5例，对照组患者共发生不良妊娠结局8例，2组孕妇在不良妊娠结局方面差异无统计学意义（P=0.184），见表3。2组新生儿出生后在各个时间段梅毒血清学转阴率，差异无统计学意义（均P>0.05），见表4。②观察组1 min Apgar评分分数明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.004），但在5 min评分分数差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表3 2组新生儿结局比较 例

表4 2组新生儿梅毒血清学18个月转阴率比较 例（%）

表5 2组新生儿Apgar评分比较 （分，±s）

表5 2组新生儿Apgar评分比较 （分，±s）

组别 n观察组 51对照组 41 t P 1 min评分 5 min评分9.37±0.66 9.98±0.14 9.02±0.47 9.93±0.26 2.935 1.174 0.004 0.245

3 讨论

妊娠合并梅毒不仅威胁母婴的健康、加大经济负担，还造成身心问题，产生不可估量的危害。据大量文献分析，若确诊妊娠梅毒后没有得到及时的治疗，发生不良妊娠结局（如低出生体质量儿、死产或胎传梅毒等）将达到 50%以上[7，10-11]。

目前，青霉素类药物仍然是治疗妊娠梅毒的首选药物，但是有报道其血药浓度较低，吸收缓慢，而头孢曲松钠是三代头孢菌素，血浆有效浓度高，且半衰期长，对细胞外的梅毒螺旋体杀灭能力较强，同时脂溶性与组织穿透力度较高，能通过胎盘屏障和血脑屏障，对于神经梅毒的疗效好[12-13]。大量文献报道，妊娠梅毒在早期接受头孢曲松钠联合苄星青霉素规范治疗，能缩短滴度下降和转阴的时间，降低新生儿不良妊娠结局发生率[14-16]。

目前文献报道证实头孢曲松钠单独治疗早期梅毒的疗效确切[6，17]。于晓云等[13]报道报道早期潜伏梅毒患者通过头孢曲松钠联合苄星青霉素的治疗，其血清转为阴性比率和血清固定率分别得到提高和降低，且Trust滴度降低显著。在治疗妊娠合并梅毒过程中，应对不良妊娠结局的影响因素如梅毒分期、非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度、开始接受治疗的孕周等进行关注[18]。在实际临床治疗过程中发现，晚期妊娠合并潜伏梅毒并不少见，而是否终止妊娠的标准尚未制定，难以确定是否存在胎儿梅毒的感染[19]。Kuznik等[6]认为妊娠早期存在胎盘屏障的保护，晚期因为滋养细胞的萎缩，胎盘屏障功能下降，发生不良妊娠结局的风险较大，给临床工作带来挑战和困难。因此，晚期妊娠合并潜伏梅毒的治疗不仅要关注药物的不良反应，同时也要减少妊娠危险结局的发生，达到满意的治疗效果等。对于这种情况要求及早、足量、足疗程的治疗，以期达到满意治疗效果。Su等[20]在文献中提到，为减少70%新生儿先天梅毒的发生率，需要在孕早期，至少在妊娠21周前进行驱梅治疗。而窦丽霞等[21]研究发现，孕晚期接受治疗的妊娠合并梅毒不良妊娠结局的发生风险明显高于孕早期和孕中期孕妇。张荣莲等[22]报道新生儿梅毒血清学高阳性率表现在孕晚期接受1个疗程的驱梅治疗，于孕前、孕早和晚期接受驱梅治疗和孕中晚期接受驱梅治疗的阳性率则相对较低。本文研究结果显示，观察组在第9和12个月时，转阴率显著高于对照组（分别为51.92%vs.30.23%，P=0.033；57.69%vs.37.21%，P=0.047），即头孢曲松钠与苄星青霉素联合治疗晚期妊娠合并潜伏梅毒的转阴率高于单用苄星青霉素，且速率快，表明采用头孢曲松钠与苄星青霉素联合治疗晚期妊娠合并潜伏梅毒，可以缩短患者血清Trust转阴时间，提高转阴率。

对于妊娠结局的评估常采用先天梅毒及死胎、死产等，本文新生儿在出生后18个月内各个时间段的梅毒血清学（TPPA和Trust）转阴率，差异无统计学意义（P>0.05），同时不良妊娠结局发生率差异无统计学意义（P>0.05）。本文研究发现观察组新生儿出生时Apgar评分1 min评分分数明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），5 min评分分数差异无统计学意义（P>0.05），提示表明头孢曲松钠与苄星青霉素治疗方案不增加妊娠不良结局。

综上所述，本文收集分析晚期妊娠合并潜伏梅毒患者驱梅治疗方案，其中头孢曲松联合苄星青霉素较单用苄星青霉素患者血清Trust转为阴性的速度加快，效果明显，不良反应少。但从远期（随访时间>18个月）看，联合治疗其血清Trust转归情况是否优于单纯使用苄星青霉素有待考证，因此，是否将头孢曲松联合苄星青霉作为治疗晚期妊娠合并潜伏梅毒的优选治疗方案，待专家们商榷。