自拟柴郁茵陈方联合火针治疗湿热蕴结型痤疮临床疗效观察

申洁婷，蓝海冰，田瑶，申三波，刘畅，徐跃容

（1.北京市鼓楼中医医院，北京 100009；2.北京市东城区和平里社区卫生服务中心，北京 100013；3.北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心，北京 100010）

痤疮是皮肤科较为常见的毛囊皮脂腺慢性炎 症性疾病，多见于青春期男女，皮损好发于颜面、颈部、胸背部等皮脂溢出明显部位，临床表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿等，严重者可形成瘢痕[1]。湿热蕴结型痤疮以粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节为典型表现，反复发作，迁延不愈，易遗留色素沉着、增生性或萎缩性瘢痕等，严重影响患者身心健康。中医对于湿热蕴结型痤疮治疗选用口服中药汤剂内治、中药外敷、中药面膜、针刺疗法、艾灸、刺络拔罐法、刮痧疗法等多种方法，临床上均取得较好疗效[2]。为寻求疗程短、疗效更佳方案，本研究采用口服自拟柴郁茵陈方联合火针点刺局部皮损治疗湿热蕴结型痤疮，观察其近期及远期疗效，并对比口服丹参酮胶囊联合火针点刺局部皮损治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本研究选取2020年5月—2021年12月北京市鼓楼中医医院皮肤科及北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心中医科门诊就诊的中度痤疮且辨证为湿热蕴结证的患者100例，随机分为2组：观察组50例，为口服柴郁茵陈汤联合局部火针局部治疗组；对照组50例，为口服丹参酮胶囊口服联合局部火针治疗组。治疗期间，观察组6例受试者脱落，完成试验44例，其中男6例，女38例，年龄 18～36岁，平均（26.18±4.89）岁，病程 3个月～13年，平均（4.27±3.37）年；对照组中 3例受试者脱落，完成试验47例，其中男11例，女36例，年龄18～35岁，平均（24.81±4.06）岁，病程 2个月～10年，平均（4.62±3.22）年。2组患者在性别、年龄、病程等一般资料中比较，差异无统计学意义，有可比性。

1.1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据赵辨著《中国临床皮肤病学》中寻常痤疮的诊断标准[1]制定。①多发于青春期男女；②皮损对称分布于面部、上胸及背部等皮脂腺发达的部位；③皮损以炎性丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿和疤痕为主，伴有皮脂溢出，呈慢性经过。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。湿热蕴结证：主症为①皮损以炎性丘疹为主，可伴有浅表性小脓疱、少量结节；②新发炎性皮损肿痛，颜面皮肤油腻。次症为①颜面潮红；②口干口苦；③胸胁胀痛；④大便秘结；⑤小便黄。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦滑或滑数。必须具备主症1及次症2项上者，结合舌脉象，可诊断为该证候。

1.1.3 病情分级标准 参照痤疮严重度国际分类法[4]（国际改良分级法）为依据：轻度（Ⅰ级）：以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数<30个；中度（Ⅱ级）：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数31～50个；中度（Ⅲ级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数51～100个，结节<3个；重度（Ⅳ级）：结节性、囊肿性痤疮或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数>100个，结节或囊肿>3个。

1.1.4 纳入标准 ①符合寻常痤疮的诊断标准；②符合痤疮湿热证的中医辨证标准；③病情程度分级为中度（Ⅱ～Ⅲ级）者；④年龄18～45岁；⑤签署知情同意书，志愿受试。同时符合以上5项条件者入选。

1.1.5 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女，近30 d内服糖皮质激素和/或免疫抑制剂、抗生素、维甲酸类药物，7 d内外用糖皮质激素制剂、维甲酸类及抗生素药物，合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；②对所有研究药物过敏者；③参加其他药物临床试验的患者；④职业性痤疮或药物性痤疮样皮疹者；⑤不符合湿热证舌脉表现者。符合以上任一条件者即被排除。

1.2 方法

1.2.1 观察组 口服柴郁茵陈方联合局部火针疗法。（1）口服柴郁茵陈方（组方如下：柴胡12 g、茵陈15 g、连翘 15 g、漏芦 10 g、郁金 10 g、丹参 30 g、黄连 10 g、黄柏 10 g、当归 10 g、川芎 6 g、虎杖 15 g 和浙贝母15 g，制成颗粒剂，配置单位：北京市鼓楼中医医院，北京康仁堂药业有限公司颗粒剂）治疗，1剂/d，分2次服用。（2）火针疗法①针具：师氏盘龙火针（北京中研太和医疗器械有限公司生产，规格：0.4 mm×45 mm）。②取穴：阿是穴。③操作方法：操作前向患者告知注意事项，操作时嘱患者充分暴露皮损部位，选好进针点，碘伏常规消毒后，左手持酒精灯，靠近施术部位，右手拇指、食、中指持针柄，将针烧红，迅速点刺皮损顶部，皮损为黑头、丘疹者，点刺1次，可稍加挤压排除其中粉刺或脓性分泌物、脓血等，皮损为结节坚硬者在其皮损中心以及周围进行围刺，深度以刺入结节中部为度，皮损为囊肿者，点刺时有落空感，随后用棉签轻轻挤出其内容物，针刺原则为先浅刺[5]。每个皮损部位控制在5刺内，稀疏均匀。速进疾出，出针后，以消毒干棉球轻按针孔，严禁揉搓，以防出血。④针刺后处理：术后嘱其24 h内点刺部位避免沾水。使其自然结痂、脱痂，忌辛辣刺激饮食，规律作息。

1.2.2 对照组 口服丹参酮胶囊联合局部火针疗法。①口服丹参酮胶囊（生产厂家：河北兴隆希力0.25 g×24 粒/瓶，国药准字：Z13020110）治疗，1 g/次，3次/d。②火针疗法：同观察组。治疗组和对照组疗程均为4周。

1.3 观察指标及疗效评定标准

1.3.1 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。主要观察指标为皮损积分；次要观察指标为中医证候评分；安全性指标为对40岁以上患者进行安全性检测：①对血、尿常规、肝、肾功能进行观察记录；②不良反应：详细判断不良事件的发生时间、症状（局部不良反应如红斑、水肿、渗出、瘙痒、疼痛等）、持续时间、严重程度、处理措施及消失时间等，评价其与治疗的相关性。

1.3.2 疗效评定标准 对比观察组及对照组2组患者治疗前后的皮损积分、皮肤损害消退率对临床疗效进行综合评价。皮损积分：即皮损程度、数量、颜色、肿痛4项积分之和；皮肤损害消退率评分方法：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分）]×100%。疗程结束后评价疗效4级：痊愈、显效、好转、无效。痊愈：皮损消退，症状消失，皮损积分值减少≥90%；显效：皮损大部分消退，症状明显好转，60%≤皮损积分值减少＜90%；好转：皮损部分消退，症状改善，30%≤皮损积分值减少＜60%；无效：皮损消退不明显，或临床症状反见加重，皮损积分值减少＜30%。总有效率（%）=痊愈率（%）+显效率（%）+好转率（%）。分别于治疗前及治疗4周后各记录1次。

1.4 统计学分析 全部病例资料录入SPSS 23.0数据库，用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，符合正态分布采用t检验，偏态分布采用秩和检验；组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前与治疗4周后皮损积分比较 2组患者治疗前皮损总积分接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗4周后皮损总积分均低于治疗前（P＜0.05），并且观察组与对照组比较，其治疗后皮损总积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者治疗前与治疗4周后皮损积分比较 （分，±s）

表1 2组患者治疗前与治疗4周后皮损积分比较 （分，±s）

组别 n 皮损积分 t P治疗前 治疗4周后观察组 44 15.05±2.94 8.86±2.84 10.027 ＜0.01对照组 47 16.09±3.82 10.76±2.72 7.774 ＜0.01 t-1.447 -3.263 P . 0.151 0.002

2.2 2组患者治疗前与治疗4周后疗效比较 比较2组患者皮肤损害消退率，观察组的总有效率为70.45%，高于对照组的48.94%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步说明观察组疗效优于对照组。见表2。典型病例见图1。

表2 2组患者皮肤损害消退率疗效比较 例

图1 典型病例治疗前后图片

2.3 安全性结果 观察治疗期间，所有研究患者年龄均<40岁，且均未发生过敏、恶心、呕吐等不良反应。

3 讨论

痤疮属于中医学“粉刺”、“肺风粉刺”等范畴，古人在著作中对痤疮的病因病机即有一定认识，指出痤疮发病在于“郁”、“风热”、“脾肺风热搏热”“肺经血热”等。随着后代医家对本病认识的加深，对其病因病机逐渐丰富，并发现湿、热、痰、瘀等病理因素在疾病发展中起到重要作用，逐渐形成肺经风热、湿热蕴结、血瘀痰凝、冲任失调4种基本证型[6]。

综合历代医家的观点，结合现代人生活习惯，现代中医美容学领军人物陈彤云教授认为痤疮辨证论治应以湿、热、毒、瘀4个方面为主[7]，将痤疮分为肺经热盛证、脾虚湿蕴证、胃肠湿热证、冲任不调证、痰湿蕴阻证5型。湿热证为痤疮临床最常见证型之一，临床发病率较高[2]，其皮损以红色丘疹、粉刺、脓疱、结节为主。陈彤云教授认为先天热盛体质，或后天平素喜食肥甘厚味，久之脾胃运化失常，聚湿生痰，壅结气血，热在腠理，发于皮肤则为丘疹，湿邪阻滞形成粉刺，湿热内蕴，腐肉为脓出现脓疱，湿热与瘀血互结为结节。故以茵陈蒿汤加减自拟痤疮基础方（茵陈、连翘、丹参、野菊花、虎杖、当归、川芎、黄连、黄柏、土茯苓）联合黄连解毒汤或防风通圣丸清热利湿、解毒化瘀治疗胃肠湿热型痤疮[8]取得较好疗效。随着生活节奏的加快，笔者经过临床观察发现痤疮多发于青壮年，患者处于升学、就业、成家阶段，面临的生活工作压力较大，心肝火旺，日久导致肝气郁结，百病皆由气生，故笔者总结陈彤云教授治疗湿热蕴结型痤疮的临床经验，既要清湿热，又要清心火、疏肝解郁，形成柴郁茵陈方。方中柴胡归肝、胆经，疏肝解郁，郁金归肝、胆、心经，可行气解郁，清心凉血，活血止痛，柴胡入肝经气分善疏肝行气解郁，郁金入肝经血分既活血祛瘀，又疏肝行气解郁，二者为伍，解郁、活血功能增强，茵陈入肝胆经，清利肝胆湿热，配伍郁金可增强清热凉血功效，三者清热、利湿、解郁共为君药；“诸痛疮疡皆属于心”，黄连、连翘归心经，入中焦清心火，黄柏入下焦，清肝胆湿热，三者辅茵陈清热利湿，为臣药；湿热与瘀互结，形成结节，浙贝母、漏芦清热散结，虎杖归肝、胆、肺经，既清热利湿解毒，又可散瘀定痛，配伍当归、丹参、川芎活血化瘀，消肿止痛，且当归、丹参性温，温通经络气血，反佐方中大队寒凉药物，共为佐药。

“一味丹参散，功共同四物汤”，丹参补血行血，活血散瘀，凉血消痈，尤善消湿热、瘀血互结形成的结节。丹参酮胶囊是目前治疗痤疮使用较为广泛的中药制剂，其为中药丹参根的乙醚提取物，其主要成分隐丹参酮，抗菌能力强，能抑制痤疮丙酸杆菌，消除炎性反应，同时有抗雄激素样作用、抑制皮脂作用等[9]。

火针，古称“烧针”、“燔针”等，是用特定的针具加热烧红后，采用一定的手法在病变局部或者腧穴部位速刺疾出来治疗疾病的一种外治法[5]。火针集针之刺激作用与灸之温热作用，临床用于治疗痤疮由来已久，其可以热引热、开门祛邪、活血通经[10]。现代研究则认为，火针可以通过温热刺激改善局部血液循环[11]。

痤疮，青春期较为常见，西医治疗以减少皮脂溢出，抗感染及调节激素水平为主要治疗手段，但由于现阶段生活方式的改变，病程逐渐延长，迁延反复，西医治疗多出现耐药等情况，中医药因其简、便、验、廉的优势和特点，吸引了大部分痤疮患者。临床中单用火针或单用口服中药治疗寻常型痤疮较为广泛，2种中医治疗方法同时应用并不多。笔者采用口服柴郁茵陈方联合局部火针治疗湿热蕴结型痤疮，一方面通过辨证论治口服中药汤剂清热利湿解毒，行气散瘀解郁来改善自身体质，从根本减少皮损发生，一方面对于已出现的皮损，通过火针这种传统中医外治法促进其消退，标本兼顾，内外同治。从我科临床研究中得出结论，口服柴郁茵陈方联合火针治疗湿热蕴结型痤疮疗效确切，安全性高，值得临床推广。