氩气刀联合咪喹莫特治疗多发鲍温病1例

夏卫杰，徐艳艳，白朝

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

鲍温病（Bowen’s disease，BD）是一种常见的皮肤原位鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma in situ），多发生于中老年人，部分可演变成浸润癌。治疗方法多样，我院皮肤外科选择氩气刀联合咪喹莫特治疗1例多发BD患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男，68岁，职业是锅炉工人，曾在化肥厂工作。因前胸斑块反复破溃伴疼痛50余年，渐进性增大伴周身多发红斑7年于2021年4月7日就诊于我科。患者自述50余年前因误饮泳池水后发热伴躯干多发脓疱，经对症治疗后病情好转，遗留前胸1处约1元硬币大小皮损，脱痂皮后自行愈合，受外界刺激反复破溃结痂，未特殊处理。7年前皮损渐进性增大，偶有渗出，右腋前、左侧腰部、后腰部、左上臂出现红斑伴瘙痒，自行外用红霉素等抗生素软膏，效果不明显，瘙痒反复。患者精神、饮食可，大小便无异常。既往糖尿病病史10年余，平常服用降糖药物，空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，否认高血压、冠心病等其他慢性病病史，否认药物过敏史。皮肤科情况：淡红斑基础上，前胸剑突下可见约3.3cm×3.3 cm、右侧腋前方1.0 cm×1.5 cm、后腰部2.5 cm×2.9cm、左侧腰部1.2cm×1.1cm、1.0cm×1.4cm、0.5cm×0.8 cm、左上臂外侧0.9 cm×0.8 cm的类圆形红褐色隆起斑丘疹，皮肤微红，表面粗糙，色素分布不均匀，表面可见鳞屑、糜烂、破溃等改变，见图1。皮肤组织病理检查示表皮角化过度角化不全，棘层肥厚，皮突延长、增宽，棘细胞有明显异型性，核大小，形态及染色深浅不一，排列紊乱，可见角化不良细胞，基底膜完整，真皮浅层血管周围显著的炎性细胞浸润。病理符合BD见图2。

图1 治疗前后对比图

图2 前胸皮损组织病理图

诊断：BD。

治疗经过：患者取平卧位，常规消毒，局部浸润麻醉，治疗范围根据皮损边缘0.5 cm；深度达真皮乳头层浅面，以创面出现密集细小出血点为标志，治疗结束后创面暴露，予复方黄柏液涂剂湿敷15 min+重组人表皮生长因子外用，2次/d，至皮损结痂。伤口愈合后予咪喹莫特外用，1次/2 d。术后6个月可见无明显增生的瘢痕见图1，长期随访中。

2 讨论

BD于1912年由Bowen首次报道而得名[1]。一般认为其发病可能与长期接触砷剂、慢性日光照射、病毒感染、外界刺激、遗传、致癌物、免疫功能抑制剂、内脏肿瘤等相关。通常发生于60岁以上老年人，70岁后为发病高峰，有报道也可见于40岁以下的年轻人[2]，女性多于男性，约3%～5%会进一步发展为侵袭性和转移性癌症[1]。BD早期常见红斑、鳞屑、结痂等表现，应和湿疹、银屑病等鉴别，有报道BD误诊为湿疹病例[3]，因此对于疑似皮损应当早期完善皮肤镜、病理等检查以确诊和干预治疗，防止病情进展。目前治疗手段多样，最常用的治疗方法是Moshs显微外科手术切除，术中进行快速冰冻病理检查以明确肿瘤切除边缘情况。研究表明手术切除治愈率超95%[4]，但是对于病变多发且较大皮损，尤其是老年人，一般多合并其他心血管等器质性疾病，治疗过程易产生并发症，手术耗时长，对患者损伤大，切口愈合困难，术后会形成瘢痕等。光动力疗法（PDT）治疗皮肤浅表性癌前病变和皮肤癌是具前景的方法，在临床上逐渐用于BD、基底细胞癌、鳞状细胞癌、角化棘皮瘤等癌前病变和浅表皮肤癌[5]，有研究表明PDT治疗鲍温病治愈率为63.4%[6]。但PDT治疗需要多个疗程，常需要合并二氧化碳（CO2）激光等其他手术方式来增加治愈率[7]，且治疗过程患者会有疼痛，局部感觉异常、炎性反应等[8]。临床也可单独或联合外用5-氟尿嘧啶（5-FU）或咪喹莫特、冷冻疗法、刮除术，烧灼术、激光疗法和放疗等来治疗BD[9]，因此BD的治疗需要结合皮损部位、面积、患者的全身状况等因素综合考虑。

本病例为老年男性，慢性病程，早期未规范治疗，其发病考虑与前胸剑突下皮损的反复炎性刺激病史加上其工作吸入有害化学物质有关。BD典型皮损常发在暴露部位，本病例非暴露部位和四肢亦可见皮损。因此在临床为减少误诊使得患者病情进一步变化，对于渐进性发展、长期不愈合的浸润性红斑应尽早完善病理明确诊断。此患者有慢性糖尿病病史，皮损数目多且可见较大面积皮损，综合考虑选择氩气刀联合咪喹莫特外用的续贯疗法。BD病理特点是基底层完整[10]，氩气刀作用到真皮网状层浅面可直接完全碳化肿瘤细胞，且氩气对人体组织有保护性功能，使组织损失少，伤口愈合快[11]。咪喹莫特是一种人工合成的免疫调节剂，有抗肿瘤和抗纤维组织增生等多种作用。Patel等[12]的研究报道实验组BD患者在使用咪喹莫特后皮损完全消退，随访9个月无复发。陈文革等[13]采用激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗增生性瘢痕，结果显示有效率可达100%。有研究表明氩气刀联合咪喹莫特治疗BD治愈率92.12%[14]。患者术后创面较大，且有糖尿病病，考虑伤口愈合困难，予复方黄柏液涂剂外敷联合重组人表皮生长因子促进伤口愈合。外用的中药制剂复方黄柏液涂剂可以影响创伤局部炎性环境[15]，有效促进肉芽组织增生，创面结痂[16]。重组人表皮生长因子能够有效刺激细胞增殖，促使创面修复[17]，患者对于治疗满意。

基于BD基底层完整的病理特点，临床用氩气刀可以完全去除肿瘤，对于面积比较大的皮损也取得满意的效果，术后复方黄柏液湿敷联合重组人表皮生长因子外用能有效促进伤口愈合，伤口愈合后予咪喹莫特能抗肿瘤和抑制病理性瘢痕增生。这样中西医结合的续贯疗法适用于整体情况不能耐受手术或PDT或者对于外观没有特殊要求的患者。由于生活方式、环境因素的变化，以及人口老龄化使得此病的发病率在不断增高[18]，临床应对疑似皮损早诊断早治疗，Moshs显微手术切除、PDT治疗有其局限性，氩气刀联合咪喹莫特治疗BD有疗效好，手术时间短，操作简单，安全性高，患者易于接受等优势，值得临床进一步推广。