重用黄芪之经方联用治疗疑难重症举隅

庄子凡 续冠胜 王诗源

1.北京中医药大学 北京 100029 2.山东中医药大学

黄芪用药历史悠久，疗效卓绝，其气微温，味甘，归肺、脾经，具有补气固表、托毒排脓、利尿、生肌等多种功效，其中炙黄芪具有良好的补中益气之效。“中医不传之秘在于量”，诸多医家认为黄芪若临床用量不同，其发挥的功效亦有不同。如现代学者邓铁涛临床治疗血压异常时，常重用黄芪降压，轻用黄芪升压，治疗低血压时，常采用补中益气汤加减治疗，黄芪用量需控制在15 g之下；治疗高血压时，黄芪用量常在30 g之上[1]。老中医岳美中不但对仲景用黄芪探研尤深，而且擅长用黄芪治疗多种疾患，认为黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、消削肌肉等有确切疗效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显[2]。而早在东汉时期，张仲景运用黄芪组方时就有用量之区别。《金匮要略》中多个经方均采用了重用黄芪之法，如黄芪芍药桂枝苦酒汤，方中黄芪五两（约69 g）；桂枝黄芪汤，黄芪二两（约27.6 g）；黄芪桂枝五物汤，黄芪三两（约41.4 g）；防己黄芪汤，黄芪一两一分（约17.8 g）；防己茯苓汤，黄芪三两（约41.4 g）等。笔者临证，也常在辨证基础上联用重用黄芪的经方，在治疗疑难重症时取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 重用黄芪之经方联用治疗医案举隅

1.1 心包积液的经方联用治疗 车某，女，55岁，2021年8月22日通过微信初诊。患者家属告知，患者因憋喘、水肿于当地医院就诊并住院治疗，诊断为系统性淀粉样变性、心肌淀粉样变、心包积液、肺动脉高压、多浆膜腔积液、低氧血症等，住院期间，抽取心包积液多次，静脉注射硼替佐米针剂，地塞米松磷酸钠注射液和泮托拉唑注射液，患者憋喘、水肿症状无改善，要求出院，出院医嘱要求每周三去医院静脉注射硼替佐米针剂，地塞米松磷酸钠注射液和泮托拉唑注射液，同时口服醋酸泼尼松片、呋塞米片、螺内酯片、氯化钾缓释片。患者出院治疗2周，憋喘、水肿症状仍然存在，且不耐受西药不良反应如恶心呕吐、失眠、严重乏力等，遂转求中医治疗。微信视频可见：憋喘，端坐呼吸，自述不能平卧，面部苍白，眼睑水肿致睁眼困难，乏力、纳差，失眠，二便尚可，舌淡胖，苔薄白，因视频就诊，故无法获知脉象。辨证属心阳不振、水气凌心射肺，予防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、旋覆花汤和枳实薤白桂枝汤联合加减应用。处方：生黄芪100 g，防己20 g，白术20 g，葶苈子40 g（包煎），旋覆花30 g（包煎），茜草15 g，车前子30 g（包煎），巴戟天20 g，元胡15 g，枇杷叶30 g，杏仁15 g（捣碎），钩藤30 g（后下），炮附子15 g（先煎），瓜蒌18 g，桂枝15 g，枳壳15 g。共5剂，水煎服，煎药时加入大枣5枚（掰开），一日2次。并嘱停掉全部西药。

2021年8月29日二诊。患者服用5剂药后，微信视频告知憋喘症状大减，晚上可以平卧睡眠，眼睑水肿消失，饮食、睡眠明显好转，体力稍欠，舌象如前。在原方基础上加炒苍术20 g、茯神20 g。共7剂，煎服法同前。

2021年9月4日三诊。患者服药后精神愉悦，感觉体力增强，由家属开车前往济南面诊巩固，现身体状况稳定。

按：心包积液最突出的症状是呼吸困难，若不及时治疗，病情迁延，转为重症，甚至可能出现休克等严重后果。患者心阳不振、水气凌心，故表现为憋喘水肿，选用防己黄芪汤益气温阳利水。防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《本经疏证》中提到此方为汗剂，使用时要特别注意重用黄芪，黄芪“以自本而行标”[3]；同时该方重用防己，防己味辛、平，《本草经集注》云“……利大小便，治水肿，风肿……”[4]，此方中着重用其利水湿下行之功；配伍白术，白术为补脾药，既可补中焦又可除脾胃之湿，正如《本经疏证》中提到“防己黄芪汤，白术守中，黄芪行外，防己除病”[3]。诸药合用，共奏固表实卫、除利水湿之功。又虑其有痰浊水饮壅滞于肺，故予葶苈大枣泻肺汤，正如“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。患者憋喘，端坐呼吸，不能平卧，如《医宗金鉴》所述“喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也”[5]，水饮停于胸膈，肺气壅滞，水热上逆射肺，肺气不利，而致肺气壅滞愈重，方中葶苈子既可散结，又可平喘，李中梓[6]云“定肺气之喘促，疗积饮之痰厥”；佐以大枣扶脾，兼缓和葶苈子峻烈之性，以泄水逐肺、固脾和中。而患者气郁及血，气血瘀滞，阳气阻痹，用旋覆花汤化裁，使肝经之气行而血行，其中旋覆花味咸、温，有理气宽胸散结之功；茜草有通经脉瘀塞，活血散瘀之效。患者心阳不振，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证第九》言“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，故用枳实薤白桂枝汤化裁。瓜蒌可开胸膈痹结；桂枝为此方中宣痹通阳之要药，上可温通心阳，下可温化中下焦之阴气；同时改枳实为枳壳，不仅取其消除胀满之功，亦有逐水之效。上中下三焦气机通畅，阳气条达。四方合用，加减化裁，加以附子、巴戟天温化阳气，钩藤散风祛湿，收效颇佳。

1.2 不明原因单侧上肢肿胀疼痛的经方联用治疗刘某，女，79岁，2021年8月7日于山东省中医院就诊，由家属用轮椅推送入诊室，患者听力减弱，表达不畅，由家属代述病情：左侧上肢手背及前臂肿胀1周，肿胀处疼痛，不敢触碰，于山东省立医院、山东大学齐鲁医院行颅脑电子计算机断层扫描（computed tomogra-phy，CT）、磁共振等各科检查，未明确诊断，遂来寻求中医治疗。刻下可见：就诊时患者表情痛苦紧张，情绪烦躁，抗拒触碰手臂，左侧上肢手背及前臂肿胀严重，肿胀处皮肤光亮紧绷，大便几日未解，舌淡胖苔薄白，脉沉细。辨证属脾虚湿盛、水溢皮肤，予黄芪桂枝五物汤、防己地黄汤和防己茯苓汤联合加减应用。处方：生黄芪80 g，桂枝20 g，白芍15 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g，防己20 g，生地黄30 g，防风15 g，茯苓15 g，元胡15 g，车前子30 g（包煎），姜黄15 g，桑枝15 g，瓜蒌18 g，枳壳15 g。共5剂，水煎服，煎药时加生姜3片、大枣5枚（掰开），一日2次。

2021年8月14日二诊。患者服用5剂后，手臂疼痛消失，肿胀明显减轻，情绪平和，大便解出，舌脉如前。继续服用原方巩固。

按：该患者出现不明原因的单侧上肢肿胀疼痛，西医未能明确诊断，此时中医中药治疗体现出优势。患者脾虚湿盛，阳气失宣，用防己茯苓汤以益气通阳，“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。茯苓入足阳明胃、足太阴脾经，可利水燥土、泻饮消痰，其通阳行水，使水从小便而去；明代缪希雍[7]在《神农本草经疏》提到防己“味辛、苦，平、温，无毒。主风寒温疟，热气诸痫，除邪，利大小便”；此处配伍黄芪固护卫阳走表，使水饮消散；桂枝和黄芪配伍又可解表温阳行痹，其中桂枝“温筋通脉，止烦汗出利关节，补中益气”[8]，与黄芪相合，则温阳固表之功更甚。又取黄芪桂枝五物汤调和营卫、补血通阳之意，其中大枣、芍药滋养营血；生姜、桂枝、黄芪，调和营卫而行瘀涩。再加以防己地黄汤，徐灵胎[9]谓“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。此等法最宜细玩。凡风胜则燥，风能发火，故风药中无纯用燥热之理”，其中生地黄有补益阴血之功，其性味甘寒，可养血安神、滋阴清热；桂枝、防风、防己又可祛风达邪，从而达到清热凉血、滋阴祛风的目的。三方合用，再配鸡血藤、元胡、车前子、姜黄、桑枝、瓜蒌，活血利水通淋、伸筋舒经，病邪祛除。

1.3 湿疹重症的经方联用治疗 孙某，男，75岁，2021年3月18日初诊于山东省中医院。患者患有严重湿疹半年余，头皮、面部及身体有大片皮疹，主要表现为红斑、散布或成群的红色丘疹及成片水疱，有继发感染时可起脓疱，严重时渗液较多。患者自述患病以来，在山东省皮肤病医院、山东大学齐鲁医院诊治，曾静脉滴注复方甘草酸苷、维生素C，并肌肉注射复方倍他米松注射液，每天口服强的松、富马酸酮替芬片、左西替利嗪等药，症状减轻不明显，仍反复加重。刻下症见：剧烈瘙痒，反复发作，头面部湿疹严重，已经剃光头发，头皮外涂复方黄柏液呈黄色，眼睑浮肿较甚，肢体皮疹对称分布，新起皮疹色红，有渗出，抓痕处有出血点及红润潮湿的糜烂面，陈旧性皮疹处呈现色素沉着，舌红苔白边有齿痕，脉浮数。辨为风水风邪袭表、湿热阻滞之证，用桂枝加黄芪汤合越婢汤及麻黄连轺赤小豆汤加减。处方：生黄芪80 g，桂枝15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生、炙甘草各15 g，麻黄15 g，石膏30 g，鸡血藤15 g，白鲜皮15 g，地肤子20 g（包煎），连翘15 g，赤小豆20 g，杏仁15 g（捣碎）。 共7剂，水煎服，加生姜3片，大枣5枚（掰开），一日2次。

2021年3月25日二诊。患者服用上药后瘙痒大减，无新起皮疹，眼睑浮肿消失，无渗出液，糜烂面干燥结痂，舌淡红，苔白，边有齿痕，脉略浮数。上方加路路通20 g、徐长卿20 g。共7剂，煎服法同前。

2021年4月1日三诊。患者头面部湿疹消失，颜色正常，肢体仅遗留数个陈旧性皮疹，呈现色素沉着，痒止，余症无。舌淡红苔薄白边有齿痕，脉弦略滑。二诊方去白鲜皮、地肤子，加丹参20 g、紫草20 g、苍术15 g。共7剂，煎服法同前，后电话告知，诸症消失。

按：西医治疗湿疹大多选用口服抗组胺药物及外用激素药膏，易产生嗜睡、口干、头痛等不良反应，且禁忌证相对较多，愈后易反复[10]。本例患者湿疹严重，经西药治疗效果不显，中医四诊合参，考虑其为营卫失调、水湿停滞，方用桂枝加黄芪汤。桂枝汤为仲景群方之冠，可滋阴和阳、调和营卫，是解肌发汗之总方；又加黄芪走表，宣阳逐湿；方中甘草也有重要作用，《素问·至真要大论》云“急则气味厚，缓则气味薄，适其所至，此之谓也”，甘草甘缓，治下补下，使全方用药厚薄得法。麻黄连轺赤小豆汤首见于 《伤寒论》，“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，其中麻黄、生姜辛温发汗、宣散表邪；杏仁宣发肺气，与麻黄生姜合用，解表散邪之功更甚；用连翘代替连轺清解郁热；赤小豆可通利小便，利三焦湿热；大枣、甘草调和诸药，共奏解表散邪、清利湿热之功。越婢汤方在《金匮要略》中为治疗风水夹热要方，“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，其中麻黄汤配生姜利水解表散邪，又肺主皮毛，故再加石膏清肺胃之热，其中姜枣甘温，又可防止石膏寒凉之性伤胃。三方合用，加减化裁，使患者表邪得解，湿热祛除，疾病自消。

1.4 黄汗重症的经方联用治疗 李某，男，64岁，2021年9月18日被家人用轮椅推送就诊于山东省中医院。患者1年前无诱因摔倒后逐渐出现双下肢无力，以左下肢为著，并进行性加重，患者就诊于当地医院，头颅磁共振检查未见责任病灶。6个月前患者出现左上肢无力，不能自主完成系扣子等精细动作，左手抓握受限，遂就诊于山东大学齐鲁医院，肌电图检查提示上下肢肌肉神经源损害，考虑不除外运动神经元病，给予利鲁唑50 mg，一日2次口服，间断应用依达拉奉注射液静脉输注等治疗。2个月前患者逐渐出现右上肢无力，近1个月出现言语不清，偶有饮水呛咳，无吞咽困难及呼吸困难，无肢体麻木，再次就诊于山东大学齐鲁医院，复查肌电图结果同前，嘱患者继续予以上述药物治疗，症状无明显变化。今为进一步诊治就诊于北京大学第三医院，以运动神经元病收住入院，治疗效果不佳，经朋友介绍求助于中医诊治。刻下见：双腿无力，无法自主行走，双上肢能抬举，但手部无法用力，双手及前臂、膝盖以下小腿、脚踝肿胀。上身及头部汗多，家人叙述上衣经常湿透，大便秘结，舌黯苔黄厚腻，脉沉滑。辨为黄汗湿热蕴肤之证，治宜实卫和营、行阳益阴，方用芪芍桂酒汤、己椒苈黄丸和防己茯苓汤加减。处方：生黄芪80 g，赤、白芍各15 g，桂枝15 g，防己20 g，椒目18 g，葶苈子30 g（包煎），大黄15 g（后下），茯苓15 g，车前子20 g（包煎），鸡血藤15 g，姜黄15 g，桑枝15 g。 共5剂，水煎服，一日2次。

2021年9月23日二诊。自述服用上药后诸症有所好转，肢体肿胀减轻，出汗减少，大便通畅，舌黯苔黄，脉沉滑。继予一诊方3剂，煎服法同前。

2021年9月26三诊。诸症明显好转，出汗已止，肢体肿胀已消，大便通畅，精神尚可，舌黯苔薄黄，脉沉滑。一诊方减大黄为9 g，加仙鹤草60 g。共5剂，煎服法同前。

按：患者平素上身及头部汗多，常上衣湿透，故可辨为黄汗。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉。”可兼见两胫冷，身疼重，腰髋弛痛或小便不利等。黄汗病属于一种特殊的水气病，与风水病证候相似，均属于寒湿闭郁阳气[11]，由汗出入水，壅遏营卫，或脾胃湿热郁伏熏蒸肌肤引起。芪芍桂酒汤是治疗黄汗的常用方之一，此方为黄芪桂枝五物汤去姜枣用黄酒，同时重用黄芪，意在固表实卫、驱邪扶正；加芍药，味酸主收敛而摄营敛汗；桂枝辛甘温阳，而助黄芪行水利湿，达到通调气血、祛除水湿的作用。己椒苈黄丸出自 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此方是消除饮热互结之要方，《长沙药解》云“防己、椒目，泻湿而行水；葶苈、大黄，浚流而决壅也”[12]188，防己善于祛除肠间中焦水气，“防己气平可以化气，故利小便”[13]；椒目辛温下行，平冲降逆、祛除寒湿，“暖水土而温中下”[12]36；葶苈子、大黄又可泻肺与大肠之热，使肺气得降，脾气得升，水饮得泻，饮热自除。再加防己茯苓汤益气通阳、除中焦脾湿，三方合用，共奏实卫和营、行阳益阴之功。

2 结语

迄今为止，黄芪的用药历史已经有两千多年，在临床上用量不同，其发挥的功效亦有不同。仲景在《金匮要略》中对黄芪的应用大致可分为三个剂量段：重量（五两）治疗黄汗、水气、浮肿，如黄芪芍药桂枝苦酒汤；中量（三两）治疗风痹、身体不仁，如黄芪桂枝五物汤；小量（一两半）治疗虚劳里急，如黄芪建中汤。文中四则验案中，笔者沿用仲景重用黄芪，充分发挥其利水功效的思路。从现代药理学的角度分析，黄芪中含有黄芪甲苷，具有改善肾脏蛋白质代谢的功能，从而可以利尿消肿[14]。

四则验案均属于疑难杂症，通过重用黄芪的经方联用治疗而获得了较好的疗效。从脉证来看这些疾病虽然不能与《伤寒杂病论》条文完全对等，但结合患者整体情况进行辨证分析，分别选用防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤和防己茯苓汤治疗，符合各自的病因病机特点，用药遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之基本原则。故针对临床上不同的疑难重症，以疾病症状体征为导向，遵其病因病机以选方用药，即可收效。