重用黄芪之经方联用治疗疑难重症举隅

2022-11-23 01:01庄子凡续冠胜王诗源
浙江中医药大学学报 2022年5期
关键词:桂枝黄芪患者

庄子凡 续冠胜 王诗源

1.北京中医药大学 北京 100029 2.山东中医药大学

黄芪用药历史悠久,疗效卓绝,其气微温,味甘,归肺、脾经,具有补气固表、托毒排脓、利尿、生肌等多种功效,其中炙黄芪具有良好的补中益气之效。“中医不传之秘在于量”,诸多医家认为黄芪若临床用量不同,其发挥的功效亦有不同。如现代学者邓铁涛临床治疗血压异常时,常重用黄芪降压,轻用黄芪升压,治疗低血压时,常采用补中益气汤加减治疗,黄芪用量需控制在15 g之下;治疗高血压时,黄芪用量常在30 g之上[1]。老中医岳美中不但对仲景用黄芪探研尤深,而且擅长用黄芪治疗多种疾患,认为黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、消削肌肉等有确切疗效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显[2]。而早在东汉时期,张仲景运用黄芪组方时就有用量之区别。《金匮要略》中多个经方均采用了重用黄芪之法,如黄芪芍药桂枝苦酒汤,方中黄芪五两(约69 g);桂枝黄芪汤,黄芪二两(约27.6 g);黄芪桂枝五物汤,黄芪三两(约41.4 g);防己黄芪汤,黄芪一两一分(约17.8 g);防己茯苓汤,黄芪三两(约41.4 g)等。笔者临证,也常在辨证基础上联用重用黄芪的经方,在治疗疑难重症时取得了良好的治疗效果,现报道如下。

1 重用黄芪之经方联用治疗医案举隅

1.1 心包积液的经方联用治疗 车某,女,55岁,2021年8月22日通过微信初诊。患者家属告知,患者因憋喘、水肿于当地医院就诊并住院治疗,诊断为系统性淀粉样变性、心肌淀粉样变、心包积液、肺动脉高压、多浆膜腔积液、低氧血症等,住院期间,抽取心包积液多次,静脉注射硼替佐米针剂,地塞米松磷酸钠注射液和泮托拉唑注射液,患者憋喘、水肿症状无改善,要求出院,出院医嘱要求每周三去医院静脉注射硼替佐米针剂,地塞米松磷酸钠注射液和泮托拉唑注射液,同时口服醋酸泼尼松片、呋塞米片、螺内酯片、氯化钾缓释片。患者出院治疗2周,憋喘、水肿症状仍然存在,且不耐受西药不良反应如恶心呕吐、失眠、严重乏力等,遂转求中医治疗。微信视频可见:憋喘,端坐呼吸,自述不能平卧,面部苍白,眼睑水肿致睁眼困难,乏力、纳差,失眠,二便尚可,舌淡胖,苔薄白,因视频就诊,故无法获知脉象。辨证属心阳不振、水气凌心射肺,予防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、旋覆花汤和枳实薤白桂枝汤联合加减应用。处方:生黄芪100 g,防己20 g,白术20 g,葶苈子40 g(包煎),旋覆花30 g(包煎),茜草15 g,车前子30 g(包煎),巴戟天20 g,元胡15 g,枇杷叶30 g,杏仁15 g(捣碎),钩藤30 g(后下),炮附子15 g(先煎),瓜蒌18 g,桂枝15 g,枳壳15 g。共5剂,水煎服,煎药时加入大枣5枚(掰开),一日2次。并嘱停掉全部西药。

2021年8月29日二诊。患者服用5剂药后,微信视频告知憋喘症状大减,晚上可以平卧睡眠,眼睑水肿消失,饮食、睡眠明显好转,体力稍欠,舌象如前。在原方基础上加炒苍术20 g、茯神20 g。共7剂,煎服法同前。

2021年9月4日三诊。患者服药后精神愉悦,感觉体力增强,由家属开车前往济南面诊巩固,现身体状况稳定。

按:心包积液最突出的症状是呼吸困难,若不及时治疗,病情迁延,转为重症,甚至可能出现休克等严重后果。患者心阳不振、水气凌心,故表现为憋喘水肿,选用防己黄芪汤益气温阳利水。防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》:“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”《本经疏证》中提到此方为汗剂,使用时要特别注意重用黄芪,黄芪“以自本而行标”[3];同时该方重用防己,防己味辛、平,《本草经集注》云“……利大小便,治水肿,风肿……”[4],此方中着重用其利水湿下行之功;配伍白术,白术为补脾药,既可补中焦又可除脾胃之湿,正如《本经疏证》中提到“防己黄芪汤,白术守中,黄芪行外,防己除病”[3]。诸药合用,共奏固表实卫、除利水湿之功。又虑其有痰浊水饮壅滞于肺,故予葶苈大枣泻肺汤,正如“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。患者憋喘,端坐呼吸,不能平卧,如《医宗金鉴》所述“喘咳不得卧,短气不得息,皆水在肺之急症也”[5],水饮停于胸膈,肺气壅滞,水热上逆射肺,肺气不利,而致肺气壅滞愈重,方中葶苈子既可散结,又可平喘,李中梓[6]云“定肺气之喘促,疗积饮之痰厥”;佐以大枣扶脾,兼缓和葶苈子峻烈之性,以泄水逐肺、固脾和中。而患者气郁及血,气血瘀滞,阳气阻痹,用旋覆花汤化裁,使肝经之气行而血行,其中旋覆花味咸、温,有理气宽胸散结之功;茜草有通经脉瘀塞,活血散瘀之效。患者心阳不振,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证第九》言“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”,故用枳实薤白桂枝汤化裁。瓜蒌可开胸膈痹结;桂枝为此方中宣痹通阳之要药,上可温通心阳,下可温化中下焦之阴气;同时改枳实为枳壳,不仅取其消除胀满之功,亦有逐水之效。上中下三焦气机通畅,阳气条达。四方合用,加减化裁,加以附子、巴戟天温化阳气,钩藤散风祛湿,收效颇佳。

1.2 不明原因单侧上肢肿胀疼痛的经方联用治疗刘某,女,79岁,2021年8月7日于山东省中医院就诊,由家属用轮椅推送入诊室,患者听力减弱,表达不畅,由家属代述病情:左侧上肢手背及前臂肿胀1周,肿胀处疼痛,不敢触碰,于山东省立医院、山东大学齐鲁医院行颅脑电子计算机断层扫描(computed tomogra-phy,CT)、磁共振等各科检查,未明确诊断,遂来寻求中医治疗。刻下可见:就诊时患者表情痛苦紧张,情绪烦躁,抗拒触碰手臂,左侧上肢手背及前臂肿胀严重,肿胀处皮肤光亮紧绷,大便几日未解,舌淡胖苔薄白,脉沉细。辨证属脾虚湿盛、水溢皮肤,予黄芪桂枝五物汤、防己地黄汤和防己茯苓汤联合加减应用。处方:生黄芪80 g,桂枝20 g,白芍15 g,赤芍15 g,鸡血藤30 g,防己20 g,生地黄30 g,防风15 g,茯苓15 g,元胡15 g,车前子30 g(包煎),姜黄15 g,桑枝15 g,瓜蒌18 g,枳壳15 g。共5剂,水煎服,煎药时加生姜3片、大枣5枚(掰开),一日2次。

2021年8月14日二诊。患者服用5剂后,手臂疼痛消失,肿胀明显减轻,情绪平和,大便解出,舌脉如前。继续服用原方巩固。

按:该患者出现不明原因的单侧上肢肿胀疼痛,西医未能明确诊断,此时中医中药治疗体现出优势。患者脾虚湿盛,阳气失宣,用防己茯苓汤以益气通阳,“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”。茯苓入足阳明胃、足太阴脾经,可利水燥土、泻饮消痰,其通阳行水,使水从小便而去;明代缪希雍[7]在《神农本草经疏》提到防己“味辛、苦,平、温,无毒。主风寒温疟,热气诸痫,除邪,利大小便”;此处配伍黄芪固护卫阳走表,使水饮消散;桂枝和黄芪配伍又可解表温阳行痹,其中桂枝“温筋通脉,止烦汗出利关节,补中益气”[8],与黄芪相合,则温阳固表之功更甚。又取黄芪桂枝五物汤调和营卫、补血通阳之意,其中大枣、芍药滋养营血;生姜、桂枝、黄芪,调和营卫而行瘀涩。再加以防己地黄汤,徐灵胎[9]谓“此方他药轻而生地独重,乃治血中之风也。此等法最宜细玩。凡风胜则燥,风能发火,故风药中无纯用燥热之理”,其中生地黄有补益阴血之功,其性味甘寒,可养血安神、滋阴清热;桂枝、防风、防己又可祛风达邪,从而达到清热凉血、滋阴祛风的目的。三方合用,再配鸡血藤、元胡、车前子、姜黄、桑枝、瓜蒌,活血利水通淋、伸筋舒经,病邪祛除。

1.3 湿疹重症的经方联用治疗 孙某,男,75岁,2021年3月18日初诊于山东省中医院。患者患有严重湿疹半年余,头皮、面部及身体有大片皮疹,主要表现为红斑、散布或成群的红色丘疹及成片水疱,有继发感染时可起脓疱,严重时渗液较多。患者自述患病以来,在山东省皮肤病医院、山东大学齐鲁医院诊治,曾静脉滴注复方甘草酸苷、维生素C,并肌肉注射复方倍他米松注射液,每天口服强的松、富马酸酮替芬片、左西替利嗪等药,症状减轻不明显,仍反复加重。刻下症见:剧烈瘙痒,反复发作,头面部湿疹严重,已经剃光头发,头皮外涂复方黄柏液呈黄色,眼睑浮肿较甚,肢体皮疹对称分布,新起皮疹色红,有渗出,抓痕处有出血点及红润潮湿的糜烂面,陈旧性皮疹处呈现色素沉着,舌红苔白边有齿痕,脉浮数。辨为风水风邪袭表、湿热阻滞之证,用桂枝加黄芪汤合越婢汤及麻黄连轺赤小豆汤加减。处方:生黄芪80 g,桂枝15 g,赤芍15 g,白芍15 g,生、炙甘草各15 g,麻黄15 g,石膏30 g,鸡血藤15 g,白鲜皮15 g,地肤子20 g(包煎),连翘15 g,赤小豆20 g,杏仁15 g(捣碎)。 共7剂,水煎服,加生姜3片,大枣5枚(掰开),一日2次。

2021年3月25日二诊。患者服用上药后瘙痒大减,无新起皮疹,眼睑浮肿消失,无渗出液,糜烂面干燥结痂,舌淡红,苔白,边有齿痕,脉略浮数。上方加路路通20 g、徐长卿20 g。共7剂,煎服法同前。

2021年4月1日三诊。患者头面部湿疹消失,颜色正常,肢体仅遗留数个陈旧性皮疹,呈现色素沉着,痒止,余症无。舌淡红苔薄白边有齿痕,脉弦略滑。二诊方去白鲜皮、地肤子,加丹参20 g、紫草20 g、苍术15 g。共7剂,煎服法同前,后电话告知,诸症消失。

按:西医治疗湿疹大多选用口服抗组胺药物及外用激素药膏,易产生嗜睡、口干、头痛等不良反应,且禁忌证相对较多,愈后易反复[10]。本例患者湿疹严重,经西药治疗效果不显,中医四诊合参,考虑其为营卫失调、水湿停滞,方用桂枝加黄芪汤。桂枝汤为仲景群方之冠,可滋阴和阳、调和营卫,是解肌发汗之总方;又加黄芪走表,宣阳逐湿;方中甘草也有重要作用,《素问·至真要大论》云“急则气味厚,缓则气味薄,适其所至,此之谓也”,甘草甘缓,治下补下,使全方用药厚薄得法。麻黄连轺赤小豆汤首见于 《伤寒论》,“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”,其中麻黄、生姜辛温发汗、宣散表邪;杏仁宣发肺气,与麻黄生姜合用,解表散邪之功更甚;用连翘代替连轺清解郁热;赤小豆可通利小便,利三焦湿热;大枣、甘草调和诸药,共奏解表散邪、清利湿热之功。越婢汤方在《金匮要略》中为治疗风水夹热要方,“风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”,其中麻黄汤配生姜利水解表散邪,又肺主皮毛,故再加石膏清肺胃之热,其中姜枣甘温,又可防止石膏寒凉之性伤胃。三方合用,加减化裁,使患者表邪得解,湿热祛除,疾病自消。

1.4 黄汗重症的经方联用治疗 李某,男,64岁,2021年9月18日被家人用轮椅推送就诊于山东省中医院。患者1年前无诱因摔倒后逐渐出现双下肢无力,以左下肢为著,并进行性加重,患者就诊于当地医院,头颅磁共振检查未见责任病灶。6个月前患者出现左上肢无力,不能自主完成系扣子等精细动作,左手抓握受限,遂就诊于山东大学齐鲁医院,肌电图检查提示上下肢肌肉神经源损害,考虑不除外运动神经元病,给予利鲁唑50 mg,一日2次口服,间断应用依达拉奉注射液静脉输注等治疗。2个月前患者逐渐出现右上肢无力,近1个月出现言语不清,偶有饮水呛咳,无吞咽困难及呼吸困难,无肢体麻木,再次就诊于山东大学齐鲁医院,复查肌电图结果同前,嘱患者继续予以上述药物治疗,症状无明显变化。今为进一步诊治就诊于北京大学第三医院,以运动神经元病收住入院,治疗效果不佳,经朋友介绍求助于中医诊治。刻下见:双腿无力,无法自主行走,双上肢能抬举,但手部无法用力,双手及前臂、膝盖以下小腿、脚踝肿胀。上身及头部汗多,家人叙述上衣经常湿透,大便秘结,舌黯苔黄厚腻,脉沉滑。辨为黄汗湿热蕴肤之证,治宜实卫和营、行阳益阴,方用芪芍桂酒汤、己椒苈黄丸和防己茯苓汤加减。处方:生黄芪80 g,赤、白芍各15 g,桂枝15 g,防己20 g,椒目18 g,葶苈子30 g(包煎),大黄15 g(后下),茯苓15 g,车前子20 g(包煎),鸡血藤15 g,姜黄15 g,桑枝15 g。 共5剂,水煎服,一日2次。

2021年9月23日二诊。自述服用上药后诸症有所好转,肢体肿胀减轻,出汗减少,大便通畅,舌黯苔黄,脉沉滑。继予一诊方3剂,煎服法同前。

2021年9月26三诊。诸症明显好转,出汗已止,肢体肿胀已消,大便通畅,精神尚可,舌黯苔薄黄,脉沉滑。一诊方减大黄为9 g,加仙鹤草60 g。共5剂,煎服法同前。

按:患者平素上身及头部汗多,常上衣湿透,故可辨为黄汗。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如蘖汁,脉自沉。”可兼见两胫冷,身疼重,腰髋弛痛或小便不利等。黄汗病属于一种特殊的水气病,与风水病证候相似,均属于寒湿闭郁阳气[11],由汗出入水,壅遏营卫,或脾胃湿热郁伏熏蒸肌肤引起。芪芍桂酒汤是治疗黄汗的常用方之一,此方为黄芪桂枝五物汤去姜枣用黄酒,同时重用黄芪,意在固表实卫、驱邪扶正;加芍药,味酸主收敛而摄营敛汗;桂枝辛甘温阳,而助黄芪行水利湿,达到通调气血、祛除水湿的作用。己椒苈黄丸出自 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”此方是消除饮热互结之要方,《长沙药解》云“防己、椒目,泻湿而行水;葶苈、大黄,浚流而决壅也”[12]188,防己善于祛除肠间中焦水气,“防己气平可以化气,故利小便”[13];椒目辛温下行,平冲降逆、祛除寒湿,“暖水土而温中下”[12]36;葶苈子、大黄又可泻肺与大肠之热,使肺气得降,脾气得升,水饮得泻,饮热自除。再加防己茯苓汤益气通阳、除中焦脾湿,三方合用,共奏实卫和营、行阳益阴之功。

2 结语

迄今为止,黄芪的用药历史已经有两千多年,在临床上用量不同,其发挥的功效亦有不同。仲景在《金匮要略》中对黄芪的应用大致可分为三个剂量段:重量(五两)治疗黄汗、水气、浮肿,如黄芪芍药桂枝苦酒汤;中量(三两)治疗风痹、身体不仁,如黄芪桂枝五物汤;小量(一两半)治疗虚劳里急,如黄芪建中汤。文中四则验案中,笔者沿用仲景重用黄芪,充分发挥其利水功效的思路。从现代药理学的角度分析,黄芪中含有黄芪甲苷,具有改善肾脏蛋白质代谢的功能,从而可以利尿消肿[14]。

四则验案均属于疑难杂症,通过重用黄芪的经方联用治疗而获得了较好的疗效。从脉证来看这些疾病虽然不能与《伤寒杂病论》条文完全对等,但结合患者整体情况进行辨证分析,分别选用防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤和防己茯苓汤治疗,符合各自的病因病机特点,用药遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之基本原则。故针对临床上不同的疑难重症,以疾病症状体征为导向,遵其病因病机以选方用药,即可收效。

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