急性白血病异基因造血干细胞移植分阶段辨证施护

吴筱莲 吴迪炯 叶宝东 程秋琴 毛小培 林婉冰 张耀虹 沈王芳

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

急性白血病（acute leukemia，AL）是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，起病急、症状重、进展迅速，经过近几十年的发展，造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT） 已成为AL等多种血液病的有效治疗方案[1]。然而，由于HSCT治疗的特殊性和复杂性，长时间治疗带来的经济负担、封闭的移植环境以及移植过程中的不良反应和（或）并发症都有可能给患者带来身心和社会功能的危害，甚至影响移植疗效[2]。AL属于中医中“血癌”“血虚”的范畴，目前命名为“白血病”，中医认为乃先天禀赋薄弱、五劳所伤、药食之毒侵袭，内攻骨髓所致。HSCT是指首先在预处理药物的作用下以毒攻毒，祛除邪气，继而输入外源“髓元”（异基因造血干细胞）[3]，在体内阴阳平衡不断调整的状态下，干细胞有序滋长，进而重塑正常的气血濡养及卫外功能。但在正气未复之前，病邪可累及五脏，使五脏功能失调、气血阴阳亏虚[4]。中医护理基于中医未病先防、既病防变的理论，能够发挥外治的便捷性和辨证施护的个体差异性，一定程度上可以预防严重并发症的发生，并有效减少移植相关不良反应，提高HSCT质量。本文将移植全程分为移植前准备期、移植中预处理及植入早期、植入后恢复期3个阶段，分别对各阶段中医证候变化及辨证施护内容进行分析。

1 移植前准备期

移植前，AL患者经前期诱导和巩固化疗后，机体正气亏虚较重，凡能引起骨髓、脾肾损伤的内外病因均可导致正气亏虚的发生与进展。移植前以气虚为主，兼有血虚、阳虚，易受外感之邪内袭[4]，护理上当以防外感、畅情志为主。

1.1 情志护理 HSCT患者在移植前需要接受大剂量巩固化疗，往往存在明显的生理和心理症状，生活质量差[5]。患者对HSCT知识、流程以及潜在的并发症缺乏了解，而且对层流室存在恐惧，从而产生了复杂矛盾的心理反应，由于情志不舒、气机郁滞而致脏腑功能失调，此时以心情抑郁、情绪不宁或易怒易哭等为主要症状。从患者进入层流室前10 d开始，由高年资责任护士运用语言开导法对患者进行心理疏导，组织观看中医健康教育系列视频，每天1次，每次20 min，并发放心理健康教育资料及层流室注意事项告知单。对五心烦热的患者应多加疏导，告知患者借情、移情的方法，以帮助其解除顾虑和烦恼；对心神失养者可采用暗示疗法疏导情志，充分调动其主观能动性，使之在心理、生理上处于接受治疗的最佳状态。

1.2 导管护理 HSCT过程中，需要输注多种药物，强化水化碱化，在入住层流室前要置入中心静脉导管，保证有效的静脉输液通路。置管后第2日开始使用艾盐包热敷导管上端外静脉处，通过热力促使艾盐包内的中药渗透，以促进血液循环，预防经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）术后机械性静脉炎，能够有效减轻穿刺手臂疼痛、肿胀等早期不适症状[6]。护理人员应关注导管穿刺点有无异常，及时处置伤口渗血或红肿等问题，避免成为移植期间感染的隐患。

2 移植中预处理及植入早期

HSCT预处理导致机体衰弱、药毒损伤、气机失调，涉及脏腑主要有心、脾、胃、肾、骨髓。患者主要表现为化疗后不适症状，容易出现严重感染、出血及由大剂量化疗药物引起的脏器功能损害等并发症，应尽快恢复造血功能和免疫功能，减少早期化疗相关并发症是促进干细胞早期植入的重要因素。

2.1 化疗相关并发症护理 盗汗、恶心呕吐、口腔黏膜炎及便秘腹泻为预处理期间大剂量化疗药物引起的主要不良反应[7-8]。针对患者夜间盗汗症状，可选取五倍子涌泉穴贴敷，能够起到收敛止汗的效果。针对患者呕吐频繁、胃脘灼热疼痛或痞闷、心烦不寐、口干口苦等症，宜取内关、膈俞、胃俞、脾俞等进行穴位按摩，以疏肝理气、降逆止呕。针对移植中的胃寒型呕吐，可选用半夏配合生姜或藿香贴敷于中脘穴，生姜辛温与半夏配合，可起到温胃散寒止呕的功效。对于食欲不振、胃纳不佳的患者，可取脾、胃、交感、神门、贲门等穴位进行王不留行籽耳穴贴压，应用轻刺激慢按揉的补法，刺激消化液分泌，促进食欲[9]。口腔黏膜炎又称口疮，主要发生在HSCT的低细胞期，即化疗后7～10 d，可能持续2周或更长时间[10]，可取黄芪、白及、北沙参等中药煎煮成汤剂漱口[11-12]；或采用复方苦参溶液进行雾化[13]，起到清热解毒、滋阴温阳、抗炎抑菌、扶护局部正气的作用，利于溃疡面的修复；溃疡疼痛明显时可用冰冻康复新液含漱，降低细胞中生物酶的活性、新陈代谢率和耗氧量，减轻黏膜的炎症反应，消痈止痛[14]。肠道功能紊乱患者往往主诉排便习惯的改变，包括大便秘结或便溏，大便秘结者多为气虚，大肠推动无力，宜用能行气补气、软坚润肠之物，如薏苡仁粥等，颇有效验；便溏伴形寒肢冷者，取含有吴茱萸、艾绒等的混合盐包，加热后敷于腹部，可起到温补阳气、收敛止泻的作用。

2.2 干细胞输注不良反应护理 因个体输注的干细胞体积、总有核细胞或粒细胞的数量不同，或红细胞残留ABO血型不兼容，以及患者性别、年龄、体质、疾病病程和临床状况的差异，患者发生的干细胞输注不良反应也会有差异。一项针对1 125例HSCT患者干细胞输注的观察提示，输注中常见的不良反应是高血压、发热和过敏反应[15]。由于干细胞输注相关并发症并不少见，护理人员应注意不良反应的观察与监测，及时预防和纠正，从而保障患者安全。针对患者血压高，可给予耳穴贴压，主穴取降压点、神门、心、降压沟、耳尖，副穴可根据辨证加枕、皮质下、肝、肾、额，通常选取5～7个穴位，即可起到镇静安神、疏通气血的作用[16]。发热患者可予中药退热贴，贴敷于额头、天突穴、大椎穴，每6 h更换一贴，直至体温恢复正常。出现过敏反应者可给予耳尖放血，缓解皮疹瘙痒等症。

2.3 饮食调护 HSCT患者的饮食应注意卫生、新鲜，荤素搭配合理，营养均衡。以益气养阴食材为主，可使用麦冬、红枣汤等扶助正气，促进机体造血和免疫功能重建，以纠正机体阴阳之偏盛偏衰，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。HSCT预处理期间，大剂量化疗药物导致的恶心呕吐等胃肠道反应加重了患者营养摄入障碍，口服营养补充有助于维持乃至改善患者的营养状态[17]。

2.4 情志指导 HSCT患者入住层流室隔离期间的心理体验可以概括为以下4个方面：孤独感、恐惧感、内疚感、被抛弃感[18]。充分关注患者的心理变化，及时处理患者不良情绪，有利于移植期的顺利过渡。中医辨证调护可采用五音疗法、局部穴位刺激、中医导引法、冥想放松，以及足浴、药枕、熏药等方法进行干预，有利于改善患者的情绪及睡眠状况[19]。护理方面，可根据患者情志特点，播放宫商角徵羽等不同调的五行音乐，有助于转移患者抑郁或愤怒的情绪，使之恢复心理平衡。对焦虑抑郁合并失眠患者，可使用头面部推拿疗法，取百会、神门、印堂、风池等穴，进行手法推拿，有舒缓心境、疏肝解郁、安神助眠之功效[20]。移植中患者体虚乏力，宜根据辨证分型行耳穴贴压，主穴选内分泌、交感、神门穴，配穴选心、肝穴，可起到疏通经络、调节脏腑气血、宁心安神的功效[21]。

3 移植后恢复期

HSCT患者完成移植物的植入后，此时体内新生之“髓阳”与外源之“髓阳”逐渐交互相长，互制互用，排异反应发生与否很大程度上取决于此两股 “阳气”是否平衡[3]。在这一阶段，患者多表现为疲乏，8.3%～37.8%的患者将发生移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）[22-23]。

3.1 症状护理 疲乏是HSCT后患者最常见的症状，其原因主要来自于疾病本身及治疗相关因素如贫血、失眠、抑郁、恶心、呕吐、便溏、感染等。针对疲乏的患者，应积极防治与调护，基于“静以养心、宁以安神”与“动以疏肝，畅以理气”的中医理论，可采用心理疏导、食疗、音乐放松、教育引导、艾条温和灸[24]等非药物综合调护固本奎元、提升正气，以改善患者疲乏相关症状。

3.2 GVHD护理 GVHD主要表现为膀胱蓄血、皮肤浸淫或破溃等，分为湿热和血热阴虚两型。湿热型证见手足红、胀、麻、痛，皮肤丘疹暗红，阴囊皮疹红肿，甚者表皮破溃，舌质淡红或暗淡或齿痕，舌苔黄白厚腻或白腻，脉滑数或濡；血热阴虚型证见手足赤胀，指端刺痛怕热，皮肤红疹，目赤涩，口腔溃疡，口角干裂溃烂，腹泻，黄疸，常伴血尿，舌质红，舌苔薄少或黄褐或裂纹，脉细弦数。膀胱蓄血者，需以0.9%氯化钠注射液200 mL/h持续膀胱冲洗，并根据血尿程度、是否有血块等情况及时调整速度，同时辅以艾盐包热熨膀胱区，缓解膀胱痉挛，减轻疼痛。皮肤浸淫者，应保持皮肤清洁，以0.9%氯化钠注射液清洁皮肤后，予复方紫草油涂抹，3～4次/d，并以指尖环形按摩，同时采用以艾叶、石菖蒲、苍术、独活为主要成分的中草药汤剂局部湿敷，以抗炎并抑制真菌[25]。皮肤黏膜破溃者，应充分暴露皮肤，待创面彻底清洁后，以湿润烧伤膏涂于创面，可刺激新生上皮细胞生长、分化[26]。

4 结语

综上所述，HSCT的过程管理尤为重要[27]。移植患者面临预处理的严重免疫抑制、入住层流室的恐惧以及移植后GVHD等不同阶段的情况，每一个环节的护理都关系到移植的成败。在实行移植的过程，需提前关注患者可能发生的症状，进行针对性预防；对于已经出现的症状，应因人施护、因时施护、因情境施护，应用无创、安全性高的个性化中医护理干预，有助于减轻患者对移植的恐惧，提高患者对移植的耐受性，减轻不良反应和并发症。中医辨证护理贯穿于移植全程，能够有效提高护理人员对移植患者的关注度，使病情观察更加及时、专业、细致，从而有助于提高护理质量和患者满意度，最终促进患者移植顺利，快速康复。