《金匮要略》“纳药鼻中”之“药”考释

邱旭东 李志鸣 钟相根

北京中医药大学中医学院 北京 100029

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中言：“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。”[1]15《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》同此，诸家版本所载文字也基本一致，所谓“纳药鼻中”，究竟所用何药，都付阙如。《脉经》载此条异文：“病人喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和，无病。病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中即愈。”[2]《千金翼方》及《外台秘要方》所载与此基本相同，虽存在有无“面黄”之异，但对所用之药同样未予记载。本文拟从历代注家注疏入手，结合文字学考证及相关中医古籍文献之梳理，试阐释“纳药鼻中”之“药”的原意。

1 历代注家观点中，以“纳瓜蒂于鼻中”之说流传最广

对于此条“纳药鼻中”之法，历代《金匮》注家多认为，因头中有寒湿故见鼻塞，故纳药鼻中以宣通鼻窍，但对“纳药鼻中”之“药”为何，认识并不统一，大体可归纳为以下三种意见。

1.1 随文注解 如赵以德[3]《金匮方论衍义》载：“今头上寒湿而鼻为之塞也，则二经脉皆不通，郁而发热，身为疼痛。内药鼻中，头上之湿散，则二阳之经脉行，而病可尽愈矣。”对所用何药只字不提，余如张志聪《金匮要略注》、徐忠可《金匮要略论注》、程林《金匮要略直解》、沈明宗《金匮要略编注》、黄元御《金匮悬解》等，论述大体相同。

1.2 认为“药”为具有某些特性的药物 如陈修园[4]《金匮要略浅注》曰：“其病在头中寒湿，故鼻塞，病浅不必深求，止内辛香之药于鼻中宣泄头中之寒湿则愈。”曹颖甫[5]在《金匮发微》中则认为：“头痛鼻塞，风湿入脑之明证也，惟纳药鼻中则愈，仲师未出方治，予每用煎药薰脑之法，倾药于盆，以布幕首薰之，汗出则愈。”曹氏[6]更于《伤寒发微》中详论纳鼻之药：“吾乡陈葆厚先生每用细辛薄荷豆蔻研末，令病者吸入鼻中，时有小效，此亦‘纳药鼻中’之意也。然此证风中于脑，湿凝而气阻，似不如用荆芥、防风、蔓荆子、紫苏、蝉衣等煎汤，薰令汗出，似较纳药鼻中为胜。”此即师其法而不用其方之意。

1.3 认为“药”为瓜蒂散或其类方 如李彣《金匮要略广注》中引王肯堂文：“宜瓜蒂散。其方用瓜蒂二十枚，赤小豆、黍米各十四粒为细末，如大豆许一粒，纳鼻中，缩入，当出黄水。慎不可吹入。”[7]称其“纳药鼻中，以泄头中寒湿，病自愈矣”[7]。魏荔彤[8]33《金匮要略方论本义》更于此条下加瓜蒂散方“瓜蒂，上一味为末，吹鼻中”。其论曰：“热邪引湿邪，干乎上清之分，鼻为清气出入之窍，所以必塞。但通宣其清气于上清而病愈矣。法当内药鼻中，溜出湿水，湿除则热散，热散则外感之寒湿亦无所依皈矣。此治湿家湿热在里，寒湿在表，上冲头目之法。凡湿家内因于湿热者，可以比照而类推也。”[8]34尤怡《金匮要略心典》、吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》亦以“药”为瓜蒂散之属。现代医家刘渡舟和何任亦认为此处的 “药”指瓜蒂散一类的药物，因瓜蒂散偏于苦寒，而此句所述病状中亦有湿热的表现，为湿热之邪闭郁于上所致。

在诸多注释中，认为“纳药鼻中”之“药”为瓜蒂散类药物的观点流传最广，也得到了多数注家的支持。此外，伤寒注家也多认为此“药”当指瓜蒂，如宋代朱肱[9]在《活人书》中指出：“又问：病人头痛鼻塞而烦者，何证也？答曰：此属湿家，头中寒湿，故鼻塞而头疼也，内瓜蒂末鼻中则愈。”而“纳瓜蒂于鼻中”的治法，在古籍记载中也并不少见。

2 纳瓜蒂于鼻中之治法渊源有自，为历代医书所载

以瓜蒂为末纳入鼻中治疗鼻塞者，仲景书中虽未记载，但后世方书有传，如《备急千金要方·卷第六上·鼻病第二》治鼻窒，以“瓜蒂末少许吹鼻中，亦可绵裹塞鼻中”[10]213，其余以瓜蒂为主药外治鼻病者不乏其例。而以瓜蒂纳药鼻中治疗头中寒湿发黄者，亦非朱肱《活人书》首创。仲景有以一物瓜蒂汤治夏月伤冷水、水行皮中之验，以一味瓜蒂纳药鼻中，治疗头中寒湿，其理亦通。后世即有以一味瓜蒂为治者，如《千金翼方·卷十八·黄疸第三》载：“凡遇时行热病，多必内瘀著黄，但用瓜丁散纳鼻中，令黄汁出，乃愈，即于后不复病黄者矣……黄疸目黄不除，瓜丁散方，瓜丁细末如一大豆许，纳鼻中，令病人深吸取入，鼻中黄水出，瘥。 ”[11]

此外，仲景有瓜蒂、赤小豆之瓜蒂散，《外台秘要方·第四卷·急黄方六首》引《延年秘录》曰：“疗急黄，心下坚硬，渴欲得水吃，气息喘粗，眼黄，但有一候相当，即须宜服此瓜蒂散，吐则瘥方。瓜蒂二小合、赤小豆二合，上二味，捣筛为散……若轻病，直吹鼻中，两黑豆粒大亦得，当鼻中黄水出即歇。”[12]59足见在隋唐之前已流传有瓜蒂散搐鼻外治之法。后世治头中寒湿，瓜蒂、赤小豆也常作为主药，如《备急千金要方·卷第五·伤寒第五》有治小儿伤寒发黄方：“小豆三七枚、瓜蒂二七枚、糯米四十粒，上三味为末，吹鼻中。”[10]167后文《备急千金要方·卷第十·伤寒发黄第五》有治黄疸方之记载则更为详细，文曰：“瓜蒂、赤小豆、秫米各二七枚，上三味治下筛，病重者取如大豆二枚，纳注鼻孔中，痛缩鼻，须臾当出黄汁，或从口中出汁升余则愈；病轻者，如一豆不瘥，间日复用。 ”[10]379-380《外台秘要方》除引述上二方外，尚载有《延年秘录》疗黄瓜蒂汤方（瓜蒂、赤小豆、丁香）[12]58及《近效方》疗黄瓜蒂散方（瓜蒂、赤小豆、生秫米、丁香）[12]60等，或作汤或作散，均以纳药鼻中为给药手段。

可见，仲景书中有一物瓜蒂汤及瓜蒂散，而隋唐方书中以瓜蒂或瓜蒂散类方纳药鼻中治疗发黄的记载也并不少见。瓜蒂纳鼻外治疗黄功效确实，注家以瓜蒂散为“纳药鼻中”之“药”的观点亦非空穴来风。但严格来讲，隋唐方书的相关记载，究竟是传抄自其他今日所不得见之仲景书，或纯属后世医家对仲景一物瓜蒂汤或瓜蒂散原方的发挥，尚不能简单地作出判断。通过以上对文献记载的回顾，笔者对“纳瓜蒂于鼻中”的观点进行了源流上的梳理，不难看出，此说虽属渊源有自，但均未从文字学角度加以探讨。

3 “药”字在楚方言中为“白芷”之意

4 白芷疗鼻病功效确实，为历代医家所习用

《神农本草经》言白芷可治疗“寒热、风头侵目泪出”[20]。考本草文献及诸方书，白芷历来为治疗头目诸疾之要药，如 《备急千金要方·卷第六上·鼻病第二》有之鼻塞窒香膏方：“白芷、川芎、通草各十八铢，当归、细辛、莽草、辛夷各三十铢，上七味咀，以苦酒渍一宿，以不中水猪肪一升煎，三上三下，以白芷色黄膏成，去滓，绵沾如枣核大，纳鼻中，日三。”[10]213此后历代方书中对纳白芷于鼻治疗鼻塞不通的记载更是不胜枚举。《本草纲目》对白芷这一功效概括性地总结道：“白芷色香味辛……芳香上达，入手太阴肺经。肺者，庚之弟，戊之子也。故所主之病不离三经。如头目眉齿诸病，三经之风热也；如漏带痈疽诸病，三经之湿热也。风热者辛以散之，湿热者温以除之。”[19]并引李杲所言“白芷疗风通用，其气芳香，能通九窍”、王好古所云“同辛夷、细辛用治鼻病”[19]，说明白芷味辛性温，芳香走窜力极强，可以治疗伤风、风热、湿热头痛和鼻窍的疾病。时至今日，白芷仍是治疗鼻病，尤其是慢性鼻炎或鼻窦炎方药中不可缺少的一味药物[21]。

可见，在楚方言中有以“药”特指“白芷”的用法，后世文献中亦有相关记载。从古代行政区划上看，仲景所生活区域隶属楚地，其著作不可避免地会带有一定方言特点，在具体情境中若以“药”代指“白芷”亦不足奇。值得注意的是，本草文献记载白芷味辛性温、芳香走窜，有祛风除湿之功效。以白芷纳入鼻孔之中，借此祛除头面风寒湿邪的用法，亦符《金匮》此条“病在头中寒湿”之正治。

5 讨论

王洙于馆阁蠹简中得《金匮玉函要略方》三卷，医书局校订时，“以逐方次于证候之下，使仓促之际，便于检用”[1]17，于是才有今日所见方证同条之体例。《金匮要略》正文中凡出治法者皆有治方，独此条为异。《脉经》《千金翼方》《外台秘要》所载异文，方药同样付阙。以上证据表明，现今所见“纳药鼻中”缺少方药的情况可能即是仲景书之原貌。按仲景书中，并没有以瓜蒂或瓜蒂散作为鼻病外治的约定俗成治法，因此不存在以“药”作为代称或简称的情形。后世虽习用该法，但不足以证明仲景已有成例在先，故以“药”为瓜蒂或瓜蒂散之说较难采信。另一方面，若以“药”代指“白芷”，则原文“纳药鼻中则愈”即是“纳白芷鼻中则愈”之意，如此则方药已在条文之中，类似于本篇后文“一物瓜蒂汤主之”，体例完整而无脱简之疑，且白芷主鼻窍诸病亦是历代医家习用之法，功效确实。总体来看，以“药”为白芷之说的合理性仍较以“药”为瓜蒂者为是。

综上所述，“纳瓜蒂于鼻中”与“纳白芷于鼻中”两种观点都有相应证据支持，但从文献学角度和仲景书体例而言，笔者认为以“药”为白芷，较以“药”为瓜蒂散更为合理，“纳药鼻中”原意应为“纳白芷于鼻中”之意。