结核性脊膜炎MRI表现及治疗后动态变化研究

李多 吕岩 吕平欣

结核性脊膜炎常被称为结核性蛛网膜炎或结核性脊神经根炎，因为它常常累及脊髓和神经根[1]。过去多年结核性脊膜炎一直被认为是不常见的并发症，2010年新西兰的一项研究报道104例结核性脑膜炎中脊膜结核的发生率为3%[2]。2015年的一项研究表明脊髓和神经根受累在结核性脑膜炎中并不少见，46.4%的结核性脑膜炎患者有脊髓和神经根受累的症状或体征[3]。目前只有少量研究报道了结核性脊膜炎的MRI表现，并且患者例数较少，尚无抗结核治疗后结核性脊膜炎MRI变化的报道。笔者总结了结核性脊膜炎MRI表现、治疗后演变及患者预后情况，为结核性脊膜炎诊断及治疗提供依据。

资料和方法

一、研究对象

以“结核性脑膜炎”“脑实质结核”“结核性脑炎”“结核性脊膜炎”“结核性脊髓炎”为检索词检索《首都医科大学附属北京胸科医院病案电子化管理系统》，时间范围为2012年1月1日至2016年12月31日。共检索到543例患者。通过查阅病例记录及《图像获取及传输系统》(picture archiving and communication systems，PACS)，最终425例中枢神经系统结核患者有完整MRI图像，其中33例患者有结核性脊膜炎表现，但2例仅平扫MRI，无法观察脊膜强化情况，未纳入本研究。最终31例有完整病例资料及平扫+增强脊柱MRI检查的患者纳入研究，男18例(58.1%)，女13例(41.9%)，年龄范围为16～71岁，中位年龄为32.9岁。8例(25.8%)同时伴有颅内结核和椎体结核，17例(54.8%)仅伴颅内结核，2例(6.5%)仅伴椎体结核，4例(12.9%)为原发结核性脊膜炎。

二、研究方法

1.结核性脊膜炎确诊依据：(1)脑脊液涂片抗酸杆菌阳性，脑脊液分枝杆菌培养阳性，脑脊液结核分枝杆菌核酸扩增试验阳性,符合以上一项同时MRI可见脊膜脊髓异常；(2)脊膜脊髓手术病理符合结核肉芽肿性炎或可见抗酸杆菌。结核性脊膜炎可能诊断依据：患者有活动性肺结核或肺外结核，同时脊膜脊髓MRI异常。

2.MRI扫描方法：MRI扫描仪为美国GE公司Signa HDxt 1.5 T超导型磁共振扫描仪，脊柱扫描使用8通道CTL线圈, 失状位FSE T1WI序列，TR/TE, 500/10 ms, 失状位FRFSE T2WI，TR/TE, 3000/108 ms，失状位脂肪抑制FRFSE T2WI， TR/TE, 3000/102 ms。层厚3 mm, 间隔0.1 mm, 矩阵320×192, 2～4次激发。感兴趣区轴位采集，矩形感兴趣区，5 mm层厚，2～3次激发。静脉注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg，采集失状位和轴位FSE T1WI。

3.图像分析及病例随访：2名影像医生共同阅读所有患者的MRI影像资料，脊柱MRI图像观察内容包括病变累及部位、增厚强化的脊膜类型(分为不均匀增厚和强化、线样强化伴或不伴结节、结节状强化和板状强化)、蛛网膜下腔改变(分为不规则蛛网膜下腔伴脑脊液分隔、蛛网膜下腔受压狭窄、蛛网膜下腔闭塞和髓外硬膜下结核瘤)，以及脊髓改变(包括脊髓炎和髓内结核瘤)。复查MRI，记录病变变化是否有类赫氏反应(指患者接受适当抗结核治疗后，病情出现反常性恶化，表现为原有病变恶化或出现新病变)。2017年12月电话随访患者是否存活及是否有残疾情况。

三、统计学处理

患者一般资料及影像表现录入Excel表格，采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用“例”和“率(%)”描述。

结 果

一、结核性脊膜炎MRI表现

12例(38.7%)病变累及胸段脊膜，11例(35.5%)累及胸腰段脊膜，4例(12.9%)累及腰骶段脊膜，1例(3.2%)累及颈段脊膜，3例(9.7%)累及全脊柱。

30例(96.8%)患者脊膜增厚强化，其中14例患者脊膜线样强化伴或不伴结节(图1～3)，11例患者脊膜不均匀增厚强化(图4～9)，4例患者脊膜板状均匀强化(图10～13)，1例患者脊膜结节状强化。1例(3.2%)无脊膜强化。

蛛网膜下腔改变包括髓外硬膜内结核瘤2例(6.5%)(图14～18)；蛛网膜下腔不规则或狭窄15例(48.4%)，其中蛛网膜下腔不均匀狭窄伴脑脊液分隔9例(29.0%)(图19～22)，蛛网膜下腔因为脊膜增厚受压狭窄6例(19.4%)；蛛网膜下腔闭塞4例(12.9%)(图10～13)；10例(32.3%)患者蛛网膜下腔正常。

16例(51.6%)患者伴脊髓炎，表现为脊髓T2片状高信号(图11)。3例(9.7%)伴髓内结核瘤，表现为增强扫描强化结节(图1～3)，其中1例同时有髓内结核瘤及脊髓炎的改变。13例(41.9%)患者脊髓无异常。

二、结核性脊膜炎复查MRI表现

12例患者复查了MRI，复查间隔时间为2～27个月。7例(58.3%)患者病变缩小好转，其中3例出现类赫氏反应，2例分别在2.5个月和3个月时复查病变增大，6个月时复查病变缩小(图6～9、图15～17)，1例患者脊膜强化好转但是有髓外硬膜内结核瘤形成(图12，13)；3例(25.0%)患者病变有进展，其中2例病变进展出现在2个月时，不能除外类赫氏反应，患者无后续复查，无法进一步明确；2例(16.7%)患者复查MRI病变无变化，1例复查MRI时间为2个月，另1例复查19个月不均匀增厚强化的脊膜伴分隔没有改善(图19～22)。

三、结核性脊膜炎患者治疗及预后

31例患者均接受抗结核治疗，4例患者手术切除了硬膜内结核瘤，2例患者手术切除硬膜外脓肿。31例结核性脊膜炎患者中13例死亡，病亡率为41.9%，存活患者中9例(50.0%)有遗留残疾表现。将死亡及残疾均作为不良预后表现，不良预后率为71.0%(22/31)。

讨 论

尽管原发性结核性脊膜炎的报道很少，大部分结核性脊膜炎为继发改变[1]。Wadia和Dastur[1]建议按起源部位分类：(1)原发性结核性脊膜炎；(2)继发于结核性脑膜脑炎的结核性脊膜炎；(3)继发于椎体结核的结核性脊膜炎。本研究中12.9%(4/31)的患者为原发结核性脊膜炎, 54.8%(17/31)继发于结核性脑膜炎，6.5% (2/31)继发于椎体结核, 而25.8% (8/31) 同时伴有颅内结核和椎体结核。继发结核性脊膜炎可以发生在结核性脑膜炎的急性期或疾病发展的任何阶段[1, 4]。结核性脊膜炎可以发生在脊柱的任何部位，胸段脊髓受累最常见[5]，包绕脊髓的渗出分布不均匀，以后部为著，可能与患者长时间的平躺有关[6]。

结核性脊膜炎目前尚没有统一分型，有文献将其分为结核性蛛网膜炎(结核性脊神经根炎)、硬膜内髓外结核瘤、髓内结核瘤、脊髓结核脓肿、急性脊髓炎、纵行广泛横断性脊髓炎、脊髓空洞和圆锥马尾综合征[7]。也有报道将结核性脊膜炎分为非骨结核瘤(硬膜外、髓外硬膜下和髓内)、结核性蛛网膜炎和结核性脊膜炎[8]。

MRI能发现结核性脊膜炎病变累及部位、累及范围和脊膜炎的程度。结核性脊膜炎MRI表现为脊膜广泛增厚强化，脊膜强化可以为细线样强化，仅增强扫描可发现，也可表现为板状强化，蛛网膜下腔闭塞[5, 9]，板状强化的脊膜提示急性活动性的脊膜炎，在抗结核治疗后强化的脊膜可以改善[9]。结核瘤可以发生在硬膜囊内的任何部位，包括脊髓内结核瘤和髓外硬膜内结核瘤[10]，早期表现为均匀强化结节，发生干酪样坏死时为环状强化。髓外硬膜内结核瘤可以发生在疾病的任何阶段，但是大多数报道的患者是发生在抗结核治疗过程中的类赫氏反应[9, 11-12]。本组患者中1例在抗结核治疗过程中出现髓外硬膜内结核瘤(图13)，另1例患者髓外硬膜内结核瘤治疗过程中有矛盾性增大(图15～17)。结核性脊膜炎慢性期覆盖神经根的纤维成分彼此粘连或与硬膜囊粘连，最终在修复过程增生的纤维细胞形成致密的胶原粘连[10]。MRI能发现不规则的脊髓轮廓、脊膜强化及粘连导致的脑脊液分隔，蛛网膜下腔部分闭塞，这些MRI表现是由于神经根及脊髓表面瘢痕组织及粘连所致，提示脊膜结核的慢性粘连改变，抗结核治疗后MRI表现不能改善(图19～22)。

本研究中25.0%(3/12)的患者有类赫氏反应，另外16.7% (2/12)的患者在2个月复查时病变增大，不能除外类赫氏反应。因此推测类赫氏反应在结核性脊膜炎治疗过程中较常见。类赫氏反应的病理生理学机制为宿主的免疫反应与结核分枝杆菌产物的相互作用[9, 12]，化疗控制结核分枝杆菌活性，宿主免疫抑制缓解，然后结核分枝杆菌的蛋白衍生物引起的超敏反应进一步导致矛盾性的免疫反应[9, 12]，类赫氏反应引起蛛网膜持续的炎症，从而产生结核瘤。

结核性脊膜炎如果不治疗可以导致严重或永久的功能障碍。药物或手术治疗是主要的治疗方法。抗结核治疗应该在拟诊或确诊后立即实施。在结核性脊膜炎静止期手术治疗可以缓解局灶的结核瘤受压引起的症状[8, 13]。本研究中4例患者手术切除了硬膜内结核瘤，2例患者手术切除硬膜外脓肿。

本研究仅为小样本量的研究，并且只有少数患者进行了MRI随访，且未定期对患者进行随访。未来需要有大样本量且定期随访的研究。

综上所述，MRI增强扫描能发现强化的脊膜、脊髓和蛛网膜下腔改变，并且能观察抗结核治疗后的疗效。因此，MRI增强扫描可以作为结核性脊膜炎患者首选的影像检查方法。