肺血管介入在呼吸系统疾病中的临床应用

吴仕波，江森

现代介入呼吸病学诊疗涵盖经气道、经皮经胸壁及经肺血管等路径的介入技术。伴随介入理念和介入导管技术的不断发展，现代肺血管介入技术在呼吸系统疾病诊疗中的应用日益丰富和成熟，并与其他路径的介入技术相互融合、彼此协同。当前，肺血管介入在诊断方面的应用包括右心导管术及肺动脉造影等检查，主要涉及肺动脉高压、肺血管畸形等疾病的诊断；在治疗方面的应用可分为病理性血管栓塞及血管开通术。其中，咯血和肺动静脉瘘等血管畸形是应用血管栓塞术治疗的代表性疾病。急慢性肺栓塞、肺血管狭窄或闭塞性病变可通过血管开通术实现理想的疗效。现就呼吸系统疾病中常用的几种血管介入技术做以下简述。

1 肺血管介入技术在呼吸系统疾病诊断中的价值

1.1 右心导管检查 1929年德国医师Werner Forssmann施行了世界上首例右心导管术（RHC）。直到1970年，漂浮导管在临床中的应用才极大地推动了这项技术的发展。不同于心脏彩超，RHC被认为是测定肺动脉压力的“金标准”。肺动脉高压患者的准确分类是其管理的关键，通过RHC获得血流动力学数据是确诊和评价不同病因肺动脉高压的标准方法，并有助于其预后评估以及随访过程中治疗方案的调整；同时也为肺移植或心肺联合移植的术前评估提供重要参考。对部分肺动脉高压患者，通过急性血管反应试验有助于筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂有效的患者。

RHC是开展肺动脉高压相关介入诊疗的入门技术，整个操作过程并不难，但规范标准很重要，只有规范标准的操作，才能保证采集的数据准确可靠。RHC操作过程中应消除患者的紧张情绪，做到非必要不吸氧，确认压力换能器位置，常规参照Winsor和Burch提出的零点设置，即胸骨正中线第4肋间胸前壁和操作台面的中点，测压前常规校零；识别正确的导管位置和压力波形；压力记录取值一般为正常呼气结束时获得的3～5个测量值的平均值，但对于肥胖或者COPD患者不一定适用，这些患者的取值推荐整个呼吸周期的平均值。把握好上述这些细节问题，有助于术者获得全面准确的血流动力学数据，而最终数据的解读，还应结合专业知识，综合考虑患者的临床和影像学表现。

在DSA透视下进行RHC操作，部位精确，成功率高，在少数存在严重的三尖瓣或肺动脉瓣反流时，术者将Swan-Ganz导管推进困难时，可通过亲水导丝辅助或导管在右房成圈等方式解决。RHC相关并发症总体发生率低，一项来自欧洲和美国的多中心大样本数据显示，其严重不良事件的总发生率为1.1%，致死性事件的发生率为0.055%。对术者而言，把握好适应证，全面充分的术前评估和准备，结合自身的经验积累，有助于进一步减少RHC操作过程中的并发症。

1.2 肺动脉造影 1938年Robb和Steinberg首次进行了肺动脉造影，20世纪50年代有报道叶肺动脉和段肺动脉选择性造影，20世纪70年代猪尾型导管应用于临床后，肺动脉造影的安全性大大提高。近年来，随着造影技术的不断发展，3D肺动脉造影技术逐渐在临床中得到应用。

目前，肺动脉造影一般在RHC血流动力学评估后进行，最常用的导管是猪尾导管。对比剂泵入的最大压力通常为600～900 psi，容量和流速在不同部位有所差别。对于晚期右心力衰竭患者，可能需要降低流速和减少容量来确保造影更安全。为了减少对比剂的容量，必要时可以行减影血管造影。两个投射体位的造影图像常规获取，在主肺动脉造影时选择后前位，左右肺动脉造影时则选择侧位或者斜位。操作者需遵循标准的建议，同时要有适当的经验，即使对于严重肺动脉高压和右心室衰竭的患者，肺动脉造影也可以相对安全地进行。

肺动脉造影不仅有助于精准诊断肺动脉炎、肺栓塞、肺血管畸形及纤维素性纵膈炎等疾病，还可以充分评估后续各种介入治疗的可行性。尽管螺旋CT肺动脉造影（CTPA）已成为急性肺栓塞的主要诊断手段，但对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断，肺动脉造影术仍不可或缺，通过肺动脉造影可详细了解栓塞部位、性质和严重程度，以便选择合适的治疗手段。此外，肺动脉造影也可为先天性心血管疾病提供诊断依据，而对于经验较丰富的操作者，还可以在肺动脉造影后完成血管内病变的活检术。

2 肺血管介入技术在呼吸系统疾病治疗中的价值

2.1 血管栓塞术

2.1.1 血管栓塞治疗咯血 咯血介入治疗最早可追溯到1974年，Remy等首次报道了支气管动脉栓塞术治疗大咯血，发展至今，通过责任血管的选择性栓塞术已经成为内科治疗无效、外科治疗不适合及需要急救的咯血患者的优选微创治疗手段。

术前理想的CT血管成像（CTA）有助于术者充分评估咯血的病因和部位，并筛选不宜进行血管栓塞的少见特殊疾病；有助于立体三维了解责任血管的类型、数目、起源及走行；有助于识别肺动脉假性动脉瘤。从而缩短手术时间，减少患者和手术人员的辐射量，提高手术成功率，减少并发症。

栓塞术中的重点和难点在于尽可能找全责任血管，避免漏栓。责任血管可来自支气管动脉（BA）、非支气管性体动脉（NBSA）和肺动脉。其中最主要的责任血管为BA，包括正常解剖起源的BA和异常起源的迷走BA。从颈根部至上腹部各种体动脉分支，又称为NBSA，也可因疾病原因进入病变区域，成为咯血的责任血管。对于部分空洞型肺结核、坏死性肺炎、肿瘤和曲菌球患者，需要甄别是否合并肺动脉假性动脉瘤（PAPA）参与咯血，必要时也需要对其进行栓塞。在整个手术过程中，针对责任血管的栓塞，尽可能避开功能血管进行超选择性栓塞；根据不同性质的病变，选择相对合适的栓塞材料，达到满意的栓塞效果。

文献荟萃报道咯血栓塞术的短期止血成功率在76.4%～96.0%。肺部基础病变进展、病变动脉漏栓或血管再通是术后不同阶段咯血复发的主要原因，对于复发病例，仍可以通过二次栓塞取得满意的止血效果。

2.1.2 各种肺血管畸形的栓塞治疗 最具代表性的血管畸形是肺动静脉畸形（PAVMs），是罕见的肺动脉和静脉循环之间的直接病理联系。该病具有潜在发生脑血管中风、全身性脓毒性栓塞、咯血和血胸等风险，临床需要引起充分重视。根据2017年英国胸科学会关于PAVMs的临床声明，目前对于PAVMs的治疗倾向于发现即干预的原则。

当前，经皮介入栓塞治疗已成为PAVMs的优选方案，已被证明在并发症发生率和住院时间等诸多方面优于外科手术。经血管介入的目标是尽可能接近瘤囊部位，关闭PAVMs的供血血管，以此来保留正常的血管、肺实质以及防止侧支再灌注。清晰判断PAVMs的血管结构有助于优化介入治疗策略，从而减少并发症，增加成功率。

目前，治疗PAVMs最常用的栓塞剂有线圈和血管塞。线圈一般用于供血动脉直径＜5 mm的PAVMs，选择尺寸合适、长度得当的线圈可显著降低发生并发症的风险。线圈的大小宜超过栓塞血管直径的20%～30%，对长度匹配不确定时，可先置入可拆卸线圈，后置入推送线圈。特定的技术，比如锚定等技术，有时候也会在线圈置入过程中使用。血管塞是栓塞领域的一个相对较新的发展，目前主要用于供血动脉直径≥5 mm的血管畸形，血管塞直径应该超过供血血管直径的30%～50%，与线圈栓塞相比，血管塞有更低的再通率和移位风险，正在成为治疗这些病变的主要既定栓塞材料。

除PAVMs之外，支气管动脉瘤、异常体动脉供应左下肺等其他先天或后天性血管畸形，临床上也可使用同样的血管介入技术，选择合适的栓塞材料进行完全栓塞，从而达到治疗的目的。

2.2 血管开通术

2.2.1 经皮导管介入治疗急性肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型，目前主要治疗方法包括抗凝和溶栓，必要时可行经皮导管介入治疗和外科手术治疗。根据《中国肺血栓栓塞诊治预防推荐指南》，对于患有急性大面积肺栓塞、溶栓治疗禁忌证或溶栓治疗失败、血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者，推荐采用经皮导管介入治疗。

通过经皮导管介入治疗手段，有望迅速打开阻塞的肺动脉，恢复或改善患者血流动力学指标，同时又能规避或减少出血的风险。目前经皮导管介入治疗常用的方法有经皮导管直接溶栓、超声辅助溶栓、导管血栓捣碎术、血栓抽吸术及肺动脉球囊扩张术等。各种经皮导管介入方法在有效性和安全性方面均有一定的循证医学研究证据支持。其中，超声辅助导管溶栓是近年来的研究热点领域，目前也已成为美国食品药品监督管理局批准的导管溶栓技术。但迄今为止，指南上对这些新兴的经皮导管介入治疗的推荐，仅限于高危患者溶栓禁忌或溶栓失败的情况，并未得到大力推广。究其原因，导管技术的使用尚未足够普及和同质化，现有的相关对照研究数量及样本量有限，这可能是主要的制约因素。未来还需要更多设计优化的研究方案进一步证实经皮导管介入治疗的有效性和安全性，尤其是针对当前仍在探索有效方案的中危患者。

2.2.2 球囊扩张和/或支架置入术治疗肺血管狭窄或闭塞性疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）按照临床分类属于第四大类的肺动脉高压。主要的治疗方法包括肺动脉内膜剥脱术（PEA）、经皮球囊肺动脉成形术（BPA）和靶向药物治疗。PEA是目前的首要治疗方法，对于不适合PEA手术或在术后出现复发性或持续性肺动脉高压的患者来说，BPA是一种新的有效治疗手段。目前，多项Meta分析结果也证实了BPA治疗CTEPH患者的有效性及安全性，在CTEPH应用中已显现出良好的前景。同样，肺血管炎、纤维素性纵膈炎及恶性肿瘤等引起的肺血管狭窄或闭塞，在疾病的特定阶段，可尝试球囊扩张+支架置入的治疗方式，目前已有日益增多的研究证明其富有前景的治疗价值。

血管内超声（IVUS）及光学相干断层扫描（OCT）等作为血管影像诊断方法，在介入治疗过程中，可以充分评价血管的整体结构，进一步优化介入治疗策略。近年来，各种导丝设计的改良及导管技术的进步，各种功能球囊的发展，以及支架设计技术的不断创新，为各种肺血管狭窄或闭塞的治疗提供了更多的可能性。

除了以上介绍的临床常用血管介入技术外，目前，肺动脉去神经术（PADN）及改良的房间隔造口术等也在国内外进行相应的临床研究。总的来说，肺血管介入技术在呼吸系统疾病中的应用呈现方兴未艾、蓬勃发展之势，将来随着越来越多致力这一领域的团队加入和不断努力，必定会进一步促进肺血管介入技术的推广和革新。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）