国产MRI对胆囊切除术后综合征病因的评估价值

许轲，李殿胜，金中高，郝静铎

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除后在原有症状没有消失前，或又出现新的症候群，如非特异性症状：腹痛、腹胀、肩背部不适、食欲不振、恶心、呕吐等，以及特异性症状：胆绞痛、黄疸等[1]。磁共振成像（MRI）可无创性显示胆胰管，广泛应用在胆囊疾病术前检查及术后复查中。近几年，国产磁共振在基层医院广泛应用，但在胆囊切除术后综合征评估中的研究还较少。本文对胆囊切除术后综合征的病因及相关影像学资料进行总结分析，提高基层医生对本病的认识，为临床进一步治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2020年6月在宁波市镇海区龙赛医疗集团（总院区）及宁波市第七医院复查的胆囊术后患者272例，其中临床确诊胆囊术后综合征25例（9.2%），发病率与文献报道的发病率基本一致[2]。25例临床确诊胆囊切除术后综合征患者中男10例，女15例；年龄27～86岁，中位年龄53.7岁；本组患者胆囊切除术后1个月至3年，术后反复上腹痛及发热，部分患者有黄疸症状。

1.2 检查方法 采用国产朗润1.5 T MRI扫描仪，检查前需空腹4～6 h，采用体部相控线圈，常规用轴位、冠状位进行MRCP扫描定位；轴位用单次激发傅里叶采集快速自旋回波序列，冠状位采用真正稳态下的快速成像。所用参数：FOV 330 mm×380 mm，矩阵256×512，层厚8 mm；层间距20%，反转角80°。MRCP采用2D厚重T2WI，TR/TE 4 500 ms/980 ms，FOV 380 mm×380 mm。

1.3 图像观察 由两位高级职称影像医师共同阅片，达成一致意见。观察内容包括病灶的大小、形态、信号、边界、与周围结构关系、肝内胆管、胆总管及胰管情况。

2 结果

在272例胆囊术后复查患者中，25例出现不同原因的胆囊术后综合征，其中残留胆管癌1例（5%）（封四彩图7～10），表现为残留胆管壁不规则增厚、结节及肿块形成，呈T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，增强后可见较明显的持续强化。残留胆囊管过长22例（96%），MRCP显示残留胆囊管迂曲扩张，长度超过10 mm，最长为23 mm。8例为单纯残留胆囊管过长（封四彩图11），占残留胆管过长病例的36.4%，14例合并胆囊颈管、肝内胆管或胆总管结石（封四彩图12），表现为除过长外还可见残留胆囊管、胆总管、肝内胆管T2WI低信号结石影，占残留胆管过长病例的63.6%（其中合并胆总管结石及肝内胆管结石各占50%）。胰腺炎2例（0.08%）。MRI诊断23例，准确率为92.0%，其中胆管癌1例，胆囊过长8例，胆总管结石12例，胰腺炎2例；B超诊断10例，其中胆管癌1例，胆总管结石7例，胰腺炎2例，准确率为40%。

3 讨论

3.1 病因及机制 有研究将胆囊切除术后综合征病因分为：胆系外、胆系内及非胆系内外病因[3]。本组病例主要收集的患者为经临床证实的胆系内病因所致，其主要病理改变有以下几种：（1）胆囊切除后残留病变，即可能部分患者术后仍有隐匿的小结石残留于胆囊管或肝内外胆管内，继发梗阻及炎症。（2）胆石再发，有研究表明胆囊切除后，无暂时存贮胆汁的结构，导致肝内胆汁溶解胆固醇的能力下降，导致胆石形成率上升[4]。（3）残留胆囊管过长并继发炎症，胆囊切除后，胆囊存储及调节胆管压力的功能丧失，胆囊管压力增高及代偿性扩张，导致Oddi括约肌功能失调，引起胆汁反流，长期刺激胆道引起炎症[5]。（4）继发肿瘤，胆囊切除后，无暂时存贮胆汁的结构，胆汁直接进入肠道，胆汁酸的肝肠循环模式呈持续性，长期会引起辅助致癌物石胆酸含量增高，促使不典型增生的黏膜上皮癌变，形成残留胆管癌[6]。Clemente等[7]研究表明，发生残留胆管癌一般至少3年，笔者收集的一例残留胆管癌患者也是术后3年，与文献报道相符。

3.2 MRI表现 胆囊切除术后残留小结石及继发结石表现为T2WI序列及MRCP内低信号的充盈缺损，由于MRCP存在假阴性，建议结合MRCP原始薄层多平面图像及常规T1WI、T2WI观察，不易漏诊；还可以发现继发肝内胆管及胆总管扩张，MRCP能够立体观察胆道走形及形态，对结石立体定位有重要的价值。残留胆管过长，目前诊断标准尚不统一，结合文献及临床，笔者认为长于10 mm才有意义。残留胆管继发肿瘤表现为残留胆管壁不规则增厚、结节及肿块形成，呈T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，增强后可见较明显的持续强化，肝内胆管梗阻及扩张，MRCP可表现为“软藤征”。除此之外，MRI还可发现胆系外病变，如胃、十二指肠及胰腺病变，鉴别不难；非胆系内外病变，如手术损伤胆道、胆道解剖结构变异等，MRCP三维重建有利于鉴别。

MRI是一种无创、无辐射，不需要对比剂，可以三维重建及立体成像，安全、快速的胆道成像方法。B超对胆囊切除术后综合征的诊断易受肠道气体干扰，尤其十二指肠气体对肝门结构显示影响较大。ERCP属于有创性检查，患者检查时比较痛苦，而且对周围的结构无法观察。但MRI有明显优势，再加上国产MRI在基层医院的普及，诊断准确率与文献报道进口1.5 T磁共振诊断准确率基本一致[8]，可作为胆囊术后综合征病因评估的首选检查方法。