从“虚劳干血”探讨大黄虫丸治疗脑小血管病相关认知功能障碍

蔡君洁，梁静涛，张 勇，何 媛，常 文，方 妤

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

脑小血管病相关认知功能障碍(Cerebral small vessel disease-vascular cognitive impairment,CSVD-VCI)是一种临床常见的认知障碍，在脑小血管病变后出现的认知功能进行性减退，常累及注意力、执行功能及加工速度等领域，而记忆功能受损相对较轻[1]。CSVD-VCI发病率较高，病因复杂，且具有隐匿性、蓄积性[2]。认知功能障碍一旦进展到痴呆阶段将不可逆。因此，早期诊断，尽早治疗，延缓疾病进展是CSVD-VCI的研究重点[3-4]。随着中医学的发展，已对认知功能障碍有较为完备的认知及辨证论治体系。中医学中，脑小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)属“络脉病”范畴[5-6]，认知功能障碍属“健忘”“呆病”“痴呆”范畴[7-8]。络脉具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点，且起病隐匿，病程较长，瘀血日久，瘀血痼结难解，“干血”由此而生，最终导致脑髓受损、神机失调的虚劳状态[9]。基于此，首次提炼出六腑之一“脑腑”的虚劳证候，指出其治则应以缓中补虚为法，而非单纯攻逐、祛瘀。

1 中医学对CSVD-VCI的认识

1.1 关于CSVD-VCI病名及病位的认识 中医学对CSVD-VCI无专门论述，根据其执行力、注意力、记忆力减退，学习能力、工作能力及社会工作能力下降等认知功能减退的临床表现，可将其归为“呆证”“善忘”“健忘”“喜忘”等范畴[7-8]。

关于呆证的病位颇有争议，自古以来便有心主神明、脑主神明二说。《黄帝内经》云：“心者，君主之官，神明出焉”“心藏神”。唐容川在《血证论》载：“又凡心有瘀血，亦令健忘”。李时珍在《本草纲目》中记载：“脑为元神之府”。王清任更是在《医林改错》中明确指出“灵机记性在脑不在心”。随着现代解剖学的发展，脑主管精神意识被大多数学者认可。故CSVD-VCI病位在脑，具体而言，在“脑小血管”，在“脑络”[10]。

1.2 关于CSVD-VCI病因病机的认识 对于“呆病”“善忘”“痴呆”，古代医家有较多论述，总体观之，其病机不外乎“虚”“痰”“瘀”三类，此三者可相互影响，夹杂，虚实并见[11]。以“虚”立论者，如《类证治裁》曰：“健忘者，陡然忘之，尽力思索不来也。夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。小儿善忘者，脑未满也。老人健忘者，脑渐空也”，指出认知功能减退病机在于脑髓空虚，与肾、心二脏密切相关。又如《医林改错》曰：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”，指出病机与元气亏虚相关，因虚而致瘀。以“痰”立论者也颇多，如清代陈士铎在《辨证录》中设立“呆病门”云：“大约其始也，起于肝气之郁，其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”“痰势最盛，呆病最深”，同时指出呆病的治疗为“治呆无奇法，治痰即治呆”。从“瘀”立论者，如张仲景《伤寒论》载：“阳明证，其人善忘者，必有蓄血”，唐代孙思邈《千金方》白马蹄散篇直接指出“瘀血，使人善忘”。

现代学者在古代医家理论基础上结合流行病学特点及临床经验进一步发挥。刘屹等[12]认为血管性认知功能障碍以虚为本，痰瘀互结，痹阻脑络是该病的中心病理环节。邓秋媚等[13]认为血瘀为血管性痴呆的关键病理因素，瘀血阻滞脑络，致使脑失充养，清窍蒙蔽，神明失灵，亦可导致痴呆。田金洲等[14]认为血管性痴呆的病机与肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、毒损脑络相关。王少洲等[15]认为脑络空虚是血管性痴呆的发病基础，痰、瘀、毒邪所致络脉阻滞是血管性痴呆最常见的病理变化，二者并存、互为影响。韦云等[16-17]认为血管性认知功能障碍不同时期病机侧重点不同，早期阶段以肾虚为本，痰浊或瘀血阻络为标，后期浊邪壅滞，酿生浊毒。

从上述关于认知障碍的论述来看，认知功能障碍多以虚为主，虚实夹杂，或夹痰，或夹瘀。古代医家的认识并未将血管性痴呆和阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)区别论述，此二者病机各有侧重。肾精亏虚是AD病机的根本，肾精亏虚、脑髓不足始终贯穿本病全程[18-19]。脑萎缩是AD的主要影像学改变。《灵枢·经脉》有云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精充足，脑髓充养，则神机清明而不忘矣。“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸冒眩，目无所见，倦怠安卧”“老人健忘者，脑渐空也”。年龄是AD最重要的危险因素，而年龄与肾精的关系在《素问·上古天真论》中早有论述，如“五八，肾气衰，发堕齿槁”。中医学认为，人的衰老始于肾气。肾气不足，肾精亏虚，脑髓失养，进而出现呆、傻、愚、笨的临床表现。血管性痴呆是由多种脑血管病变引起的脑组织损伤，“夫脉者，血之府也”是气血运行之通道，气血不行，瘀血阻滞，脉道不利是其发病的病理基础。血管性痴呆则是在脉道不利的基础上出现脑髓失养、神机失常的临床表现。张锡纯在《医学衷中参西录》中载：“血之充于脑者过少，无以养其脑髓神经……脑络瘀阻可直接损伤脑髓，使脑髓空虚，灵机记性渐失，终成呆证。”血瘀是血管性痴呆的重要病理基础[20]。董风林[21]提出以通窍活血汤从瘀血论治血管性痴呆，可显著提高血管性痴呆患者生活能力及认知能力。

2 CSVD-VCI与“虚劳干血”的相关性

2.1 CSVD-VCI病位在脑络 CSVD是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征[22]。络脉是经脉支横别出的分支部分的统称，从经脉支横别出之后愈分愈多、愈细，网络全身[23]。就解剖结构而言，中医所言络脉作为“经脉”分出的下级组织与西医学中的小血管、微血管基本一致。另外，从生理角度分析，络脉分布的广泛性决定其生理功能的广泛性，简要概括来说其具有通行气血、沟通表里作用[24]。脑络是纵横交错于头窍的络脉，可沟通上下内外，运行气血，营养脑神。现代医学中脑小血管具有输送血液，调节脑灌注压、血脑屏障、细胞间液生成与回流的功能，这与脑络的生理功能基本吻合。现代研究表明，络脉系统功能与微循环的生理作用相似[25]。因此，从解剖结构、生理功能方面分析，CSVD属脑络病，其病位在脑络。

2.2 虚劳干血理论溯源 “虚劳干血”首次见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“五劳虚极嬴瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”以虚损为基础，因虚而致瘀，瘀血久着而不去，进一步形成“干血”，五劳后期逐渐形成精血极虚、血瘀而成积的证候[26]。“干血”与一般血行不畅或离经之血不同，“干”具有“干结坚硬”之意。有学者认为虚劳干血具有以下四个特点：①因虚致瘀，诸虚之极导致经络营卫气伤，血脉凝积而成瘀；②病程长，病程日久，非一朝一夕所致；③干坚难破，因病程长，是瘀血之重者，破血方能攻其瘀，非一般草木类活血化瘀之品所能胜任；④“干血”病位在经络营卫，凡经络气血循行之处均可有干血[27]。

2.3 CSVD-VCI病机关键为“干血”形成 由于络脉纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，是沟通内外的桥梁，也是疾病发展传变的主要途径。由于络脉脉体细小，分支多且迂曲，如《医门法律·络脉论》云：“自内而生出者，愈多则愈细小”，本就气血运行相对缓慢，一旦受邪，则更易影响气血津液的运行，产生络脉瘀滞的病理变化，且瘀滞形成后难以再通。简言之，其具有“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的特点[9]。络病起病较隐匿，为慢性进展性疾病，病延经年，病位深笃，瘀滞日久，着而不去，则易形成有形之积，有形之积进一步影响气血运行，导致瘀血进一步增多，痼结难解，日久形成“干血”。而脑络作为络脉系统纵横交错于头窍的一部分，同样具有络病的病理特点，即易滞易瘀，易积而成形，日久不愈，干坚难破，故易成“干血”。

此“干血”与中风病脑脉之瘀血有本质区别。前者所致病势缓慢轻微，后者所致病势急迫严重；前者分布广、病变微小，后者聚集一处、病变显著；前者痼结难解，后者相对易化易破。有形之“干血”形成，可导致脑络管壁增厚，腔道受阻，脑络流通渗灌气血功能失调，脑髓失养，产生一系列认知功能下降的临床表现。CSVD的病理改变多为动脉粥样硬化、脂质玻璃样变、纤维素样变，由于小血管管壁破坏，管腔狭窄或闭塞，相应供血区脑血流量减少，脑组织缺血或白质脱髓鞘改变，从而导致认知功能障碍[28]。CSVD所致的认知功能障碍同样具有起病隐匿，病程较长的特点。因此，我们认为CSVD-VCI的病理变化与脑络瘀阻、“干血”形成的病理改变具有一致性。

2.4 CSVD-VCI疾病状态为脑腑虚劳 脑络瘀阻，积而成形，痼结难解，日久“干血”形成，从而进一步影响气血运行，导致脑腑失养，神机失常，导致认知功能下降的“脑腑虚劳”表现。尽管历代医家未明确提出“脑腑虚劳”证候，经查阅古代医学典籍，认知功能下降确属“虚劳”范畴。隋唐时期《诸病源侯论》载：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”，并提出“虚劳诸候”，有关虚劳证候达75种之多，把许多慢性病的后期阶段都归属为虚劳范畴。并且在《卷三·虚劳病诸侯》多次提及健忘，如“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时时鸭溏，口舌生疮”，“六极者，一曰气极……二曰血极，令人无颜色，眉发堕落，忽忽喜忘……六曰精极，令人少气，噏噏然内虚，五脏气不足，毛发落，悲伤喜忘。”由此可见，喜忘、健忘可归于虚劳范畴。另外，《诸病源侯论》中的“虚劳候”论述了虚劳在不同脏腑的证候表现，如“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭”“肝劳者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明”“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难”“脾劳者，舌本苦直，不得咽唾”“肾劳者，背难以俯仰小便不利，色赤黄而有余溺”。且虚劳七十五侯补充了五脏、气血、阴阳虚劳的一系列证候，脾胃虚劳则不能食，生痰饮；肺虚劳，则少气、鼻衄；肝虚劳，则不能荣于目，故目暗，筋挛；心虚劳，惊而悸动不定，烦闷；肾虚劳，耳聋而鸣，肢体浮肿，小便难，失精，膝冷等。另外，后世认为脑为“元神之府”“人之记性，皆在脑中”“灵机记性在脑而不在心”，脑主宰生命活动，主管精神意识，若虚劳在脑，脑失所养，脑的生理功能减退，则可出现善忘、健忘、痴呆等认知功能下降的临床表现。

3 基于“虚劳干血”理论探讨CSVD-VCI的治疗

3.1 药物作用的靶点应为脑络 CSVD-VCI病位在脑络，因此药物治疗作用的靶点应该重点在脑络，改善脑络瘀阻，祛瘀生新，恢复脑络输布、调节气血、营养脑髓的作用。同时兼顾机体久病虚劳的状态，补虚与祛瘀生新相结合。

3.2 “缓中补虚”是治疗的关键 CSVD-VCI病机特点为脑腑虚劳、脑络瘀阻、“干血”形成，其本质为本虚标实之证。因此，其治疗既要针对其“虚”，又要针对其“瘀”。虚迁延日久可加重瘀血，瘀血日久，新血不生，机体失养，进一步加重虚，此二者均应顾及。本病之瘀非一般之瘀血，是瘀血痼结不解而成之“干血”，是因虚成损、积损成劳的病理过程，非一般活血祛瘀之法所能奏效。正如唐容川在《血证论》中云：“干血与寻常瘀血不同，瘀血尚可以气行之，干血与气相隔，固用噬血诸虫以蚀之”，因此，针对干血多选用虫类药物。而干血是在“五劳虚极”基础上所形成，病程较长，患者多年老体虚，若贸然以虫类药物破血搜络行瘀恐伤其正气，一味活血通络也极有可能导致络伤溢血。因此，针对虚劳，须兼顾补虚。张仲景提出“虚劳干血”的治法为“缓中补虚”。因大黄虫丸具有疏通经络、破瘀生新之功效，仲景用于治疗五劳虚极、内有干血之症[29]。尤在泾在《金匮要略心典》中评价此方“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而以地黄、芍甘和养其虚，攻血而不专主于血。”从其组方规律来看，方中虫咸寒入血，攻下积血，破瘀通络，合大黄通达三焦以逐干血，共为君药；桃仁、虻虫、蛴螬、干漆、水蛭活血通络，助君以消干血；生地黄、甘草、芍药养血濡脉、和中缓急；杏仁配桃仁滋润燥结；黄芩清瘀热；白蜜为丸，在于峻剂缓用，祛瘀而不伤正，补虚而不敛邪，攻补兼施，重药缓行。

3.3 干预时机的选择应当提前 “未病先防，既病防变”是中医预防理论的精髓，需要指出的是CSVD-VCI重在预防，而针对已经出现“干血”的病理状态，应“既病防变”，早期干预，防止疾病进一步进展，防止机体“虚劳”程度进一步加重。因此，在该病早期阶段，即非痴呆型时期就应尽早干预，而非拘泥于痴呆后的临床干预。在非痴呆型时期，患者认知功能障碍程度尚较轻，具有一定的可逆转性[30]。若不早期诊治，大多数血管性认知功能障碍将进展为痴呆，一旦进展为痴呆将是不可逆的，给家庭及社会带来沉重负担。因此，宜早期发现，早期诊治，从未病先防和既病防变的角度进行干预。

4 小 结

随着人口老龄化发展，CSVD-VCI发病率越来越高，西医治疗主要为二级预防，改善循环、代谢、护脑，治疗效果有限。随着中医药的发展，中医的针药结合及各种辅助疗法，可改善CSVD-VCI患者症状，延缓疾病进展[31]。笔者认为“虚劳干血”是CSVD-VCI患者普遍存在的病理状态，CSVD-VCI病位在脑络，疾病状态为脑腑虚劳，病机为瘀血阻络，“干血”形成。因此，在仲景“缓中补虚”的治则指导下，临床运用大黄虫丸干预CSVD-VCI，可缓中补虚、破瘀生新，为临床治疗CSVD-VCI提供新思路。