桂金贵辨治小儿厌食的经验探析

黄后艳,桂金贵

（1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031）

小儿厌食是指排除全身性和消化道器质性疾病,较长时间的食欲减退或消失、食量减少甚至拒食的一种常见病[1]。临床表现为长期食欲不振（至少1个月以上）、厌恶进食,食量明显少于同龄儿童,面色少华,形体偏瘦,但精神尚好,活动如常,无腹胀、毛发干枯等不适,6岁以下小儿多见,夏季症状明显。近年厌食症的发病率逐渐升高[2],多与后天饮食不节,损伤脾胃有关。该病治疗合理,则总体预后良好,但若忽视治疗,症状长期得不到改善,可使营养物质供给不足,影响小儿的生长发育,如矮小症与小儿厌食息息相关。

桂金贵为安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）儿科主任,硕士研究生导师,从事儿科临床、科研、教学工作30余载,参加编写专著、工具书8部,发表专业论文20余篇,获得全国卫生计生系统先进个人及最美医生荣誉称号。该文介绍桂金贵教授运用中医脏腑辨证法治疗小儿厌食的临床经验,以飨同道。

1 病因病机

古人关于厌食病因病机的认识散在分布于众多古籍文献中[3]。桂金贵教授结合多年临床实践认为该病病因多与喂养不当、他病伤脾、情志所伤及先天禀赋不足有关,正如《婴童百问·疳伤》曰:“夫哺露者,因乳哺不调,伤于脾胃,致令脾胃虚弱,渐不能食。”《素问·咳论》云:“久咳不已,则上中下三焦俱满,出纳升降皆失其所和,故腹满不能食饮。”其病机多责之于脾失健运、脾胃虚弱、脾胃阴虚、肝脾不调[4]。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥,脾胃俱旺,则能食而肥,脾胃俱虚,则不能食而瘦。”《扁鹊心书》曰:“一小儿因观神戏受惊,时时悲啼,如醉不食,已九十日,危甚。”桂金贵教授认为该病病位多与脾胃有关,如《诸病源候论·脾胃病诸候》载:“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气相为表里。胃受谷而脾磨之,二气皆平调,则谷化而能食。若虚实不等,水谷不消,故令腹内虚胀或泻,不能饮食。”

现代研究认为,小儿常因辅食添加时间不当,错过患儿味觉敏感期,导致患儿对食物未产生适应,致使长大后喂养困难;小儿疾病后亦可导致厌食的发生,如慢性腹泻、长期便秘及反复呼吸道感染等;也可由缺乏某些微量元素所致,如缺锌等;精神因素也可引起厌食,如父母离异、家长对孩子要求过高、孩子受到惊吓等;对于部分先天不足小儿,多缘自母体胎养失宜,此类小儿出生后即表现为不欲吮乳[5-7]。

2 分证论治

桂金贵教授认为该病的中医治疗总则为运脾开胃,结合不同证型,辅以益气、养阴或疏肝之法,其治疗该病时,用药比较灵活,均为临证拟方,药味组成多有不同。桂金贵教授认为,在小儿厌食的辨证施治过程中,需分清标本缓急,如脾虚肝旺所致厌食的患儿,当先给予疏肝理脾,方选四逆散加减,待肝旺平抑,再予参苓白术散加减健脾和胃以善后,且善于辨证运用钩藤凉肝定惊。常用药物总结如下:消食助运药,如生山楂、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等;苔厚腻者给予燥湿运脾药,如白术、藿香、薏苡仁、白扁豆等;腹部不适者给予理气助运药,如陈皮、枳实、佛手、枳壳、大腹皮,而不常用厚朴、莱菔子之类。桂金贵教授指出小儿脏器清灵,易趋康复,用药不易太过峻猛;对于久病脾虚、舌淡、苔薄白、面色萎黄者,须使用温运脾阳药,常用药物有党参、太子参、茯苓等。现从以下4个证型进行论述[8]。

2.1 脾胃虚弱型 此型患儿病程较长,症见食欲不振,食量不大,较大儿童可诉易感乏力,形体偏瘦,面色萎黄,活动易出汗,平素易感冒,饮食稍有不慎,即出现食后泄泻,舌质淡,舌苔薄白。治则:健脾益气助运。对于此证型患儿,桂金贵教授采用参苓白术散加减:太子参10 g,茯苓8 g,白术8 g,甘草片6 g,炒白扁豆6 g,山药10 g,炒谷芽8 g,炒麦芽8 g,建曲8 g,焦山楂10 g。方中太子参、白术、茯苓、山药健脾益气,白扁豆健脾渗湿,谷芽、麦芽、建曲、山楂消食和胃、健脾助运,用于各种食积。遇夜间睡眠不安者,加钩藤5 g,以清热平肝止惊;根据出汗量、舌苔、舌质及出汗程度酌情加浮小麦20 g,糯稻根10 g,麻黄根5 g,以固表止汗、益气除热、养心安神;大便偏稀次数多者加藿香5 g,防风5 g,葛根5 g,藿香芳香化湿,防风胜湿止痛,用于脾虚湿盛、清阳不升所致的泄泻,葛根生津止渴、升阳止泻;泄泻日久不愈者,加升麻3 g,以助葛根升阳止泻;既往有反复呼吸道感染、汗多者加黄芪10 g,桂枝3 g,白芍6 g,以健脾补肺、和营敛汗。

2.2 脾运失健型 该型临床较为常见,一般处于厌食的初期阶段,患儿常表现为厌恶进食,大便偏干,易饱胀,口气秽浊,舌质红,舌苔薄腻。治则:调和脾胃,运脾开胃。对于此证型患儿,桂金贵教授选用枳术丸加减治疗:枳实6 g,白术8 g,茯苓8 g,建曲10 g,焦山楂8 g,炒谷芽、炒麦芽各8 g。方中白术补脾胃之元气,除胃中之湿热,枳实下气化滞、散积消痞,茯苓健脾渗湿,建曲、焦山楂、谷芽、麦芽消食和胃、健脾助运。对于大便不干或腹胀不显之脾失健运患儿,可用枳壳6 g代替枳实,枳壳较枳实破气力弱;腹部常感不适者加佛手10 g,起到疏肝理气和中之功;苔腻者加鸡内金10 g,白扁豆6 g,山药10 g,薏苡仁10 g,以消食除湿健脾;舌红、大便干结者加枇杷叶15 g,枇杷叶入肺经,可清肺热、降肺气,助大肠传导。

2.3 脾胃气阴不足型 此型患儿除食欲一般外,还可见口唇干燥,小便短黄,大便偏干,甚至成球状,舌质红,苔薄少,甚至见苔花剥。部分就诊患儿家长诉其手足心热,烦躁少寐。治则:滋脾养胃,佐以助运。该证型患儿临床疗效较慢,不易痊愈,桂金贵教授选用养胃增液汤加减:北沙参10 g,山药10 g,甘草片6 g,麦冬8 g,白扁豆6 g,玉竹8 g,建曲10 g,炒谷芽、炒麦芽各8 g,乌梅8 g。方中北沙参、麦冬、玉竹甘凉养阴,乌梅、甘草酸甘化阴,建曲、炒谷芽、炒麦芽开胃消食助运,山药、太子参健脾养胃,白扁豆化湿助运。

2.4 肝脾不和型 此型临床也较常见,患儿常表现为性情急躁易怒,爱哭闹,家长强行喂养则有呕吐表现,大便干稀不调,舌红,苔薄黄,脉弦细。治则:疏肝健脾,理气助运。对于此证型患儿,桂金贵教授选用四逆散加减:柴胡8 g,炒白芍6 g,麸炒枳壳6 g,甘草片6 g,茯苓8 g,白术8 g,炒建曲8 g,炒谷芽、炒麦芽各8 g,钩藤5 g（后下）。方中柴胡疏肝解郁、调畅肝气,白芍养血敛阴、柔肝缓急,白术、茯苓、甘草健脾益气,脾健可使营血生化有源,枳壳疏肝解郁、理气宽胸,建曲、炒谷芽、炒麦芽消食化积,钩藤清热平肝。

3 病案举隅

患儿,男,4岁,2020年6月8日初诊。患儿食欲不振2年余,挑食,体瘦,面色萎黄,易出汗,汗多可湿衣,二便调,睡中易翻滚,精神活动尚可。既往无特殊疾病史,无食物及药物过敏史。查体:体质量14 kg,神清,精神可,皮肤弹性可,皮下脂肪厚度可,面色红润,咽（－）,心肺（－）,腹（－）,肾病综合群（－）;舌淡红,苔薄白,脉细。辅助检查:甲状腺功能、肝功能、微量元素均未见明显异常。中医诊断:厌食（脾胃虚弱证）。治以健脾益气,佐以助运。方选参苓白术散加减（中药复方颗粒）:太子参10 g,白术8 g,茯苓8 g,甘草片6 g,炒谷芽8 g,炒麦芽8 g,生山楂8 g,炒白扁豆6 g,山药10 g,钩藤5 g,乌梅5 g,浮小麦20 g。14剂（28袋复方颗粒,早晚各1次,每次1袋,用30～50 m L开水冲服,味苦可加糖,勿加蜂蜜）,同时辅以五维葡钙口服液口服,每次5 m L,每日2次,以补充多种维生素,嘱家长不强迫患儿进食,食欲稍改善后缓慢增加食量。

2020年7月5日二诊:患儿出汗减少,食欲明显改善,体质量稍增,夜间可安静入睡,余无明显不适症状,舌质红,苔薄少,脉细。一诊方加麦冬6 g,玉竹8 g,14剂,服法同前;五维葡钙口服液继用。嘱饮食荤素搭配,少食煎炸炙煿之品,勤饮水。1个月后随访,疾病痊愈。

按语:该患儿食欲不振时间较长,体质量减轻但尚未达标准体质量的15%以上,腹部无胀气,舌淡红,苔薄白,脉细,故首诊辨病为厌食,辨证为脾胃虚弱。该病需与积滞、疳证相鉴别,积滞病程较短,临床表现为腹部胀气,腹部叩诊可闻及鼓音,易于鉴别。疳证多见形体消瘦明显,体质量下降至少达标准体质量的15%以上,该患儿与之不符。结合辨证结果,桂金贵教授选用参苓白术散加减治疗。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,方中太子参体润性和,补气生津,该患儿平素汗多,取太子参配伍浮小麦,可健脾益气,生津润肺,增强浮小麦固表止汗之力;白术健脾益气止汗;茯苓利湿,健脾宁心;山药益气养阴,平补肺、脾、肾;白扁豆健脾渗湿,可助茯苓利湿助运;谷芽、麦芽、山楂消食开胃,促进脾胃对米面及肉食的消化吸收;患儿平素易出汗,汗多导致体内阴液不足,乌梅、太子参、山药可益阴生津;患儿夜间睡眠不安,桂金贵教授认为此多系小儿肝常有余,方中少佐钩藤可定惊平肝,肝气平和则疏泄有常,从而夜睡安稳。现代医学认为,夜间为生长激素分泌时期,小儿的生长发育除依靠营养物质供给外,还与睡眠时生长激素的分泌息息相关,小儿夜间睡眠质量直接影响其体格和智力的发育。因此,桂金贵教授注重小儿夜间睡眠的调养。厌食患儿因积久生热,内有余热,故除使用钩藤凉肝定惊外,亦强调在药物治疗的同时应注意饮食调养,勿强迫患儿进食,晚餐勿多食,要循序渐进地增加食量,方能取效。二诊时患儿出汗减少,食欲增进,结合舌苔、脉象,知其体内阴液不足,上方稍加调整,加麦冬、玉竹合乌梅养阴生津,经治疗后患儿食欲基本恢复,出汗好转,夜卧安稳,治疗效果满意,嘱停药后患儿三餐饮食适量,勿贪食过饱,勿随便服用补品及补药。

4 小结

小儿厌食的治疗是中医的一大特色优势病种,该病的治疗并不复杂。随着人们生活水平的提高,中医药调理该病越来越受到家长的认可,临床起效较快,治愈率较高。