段迎喜主任基于中医络病理论治疗脾胃病学术思想*

赵 军 李 婧 董重阳 李 昕 师建平 刘 岩

高小明3 常 虹3 杨广源1 ※ 段迎喜1△

(1.内蒙古自治区中医医院中医内科,内蒙古 呼和浩特 010020;2.内蒙古医科大学中医学院中医诊断学教研室,内蒙古 呼和浩特 010110;3.内蒙古医科大学附属医院中医科,内蒙古 呼和浩特 010050)

段迎喜主任系内蒙古自治区中医医院脾胃科主任中医师，内蒙古医科大学硕士研究生导师，内蒙古名老蒙医药中医药第二、三批专家学术经验继承指导老师。擅长治疗痹证、脾胃病、肝病、心脑血管病以及内科杂病，尤其对脾胃病有独特的认识、见解、用药特点。笔者有幸作为段主任的学术继承人，在跟师临诊过程中深入学习了主任运用络病思想治疗脾胃病的学术观点，收获颇丰，现将段主任运用中医络病理论治疗脾胃病经验总结如下。

1 中医络病理论概述

络病指的是多种外感重症与内伤杂病的一种病理之状态，即伴随有侵袭的内外之邪，进而深入人体的脏腑、络脉，影响人体气血的运行、津液的输布，致使络脉不畅或出现渗灌失常，瘀血滞络不通，继而形成络病[1]。《灵枢·脉度》中：“经脉有里……络之别出者为孙”。《灵枢·脉度》首次将络脉之概念提了出来，明确指出络脉的病变反映的是邪深病久情况。东汉张仲景在其《金匮要略》一书中，认为黄疸、肝着、痹证、虚劳同络脉的瘀滞有密切的关系，并首开通络化瘀、虫类药通络的用药先河。明代之张景岳根据《黄帝内经》“气脉”之学说，进一步指出了血络、气络之概念。清代喻嘉言设了专门的篇幅讨论络脉，补充了阳络、阴络，又可以分成脏腑之络。清代叶天士把“久病入络”的学术理论应用于腹痛、胃痛、胁痛等临床内科疾病的治疗之中，这使得在中医内科范围当中络病学说得到了进一步的发展[2]。现代医家们对络病学说重新进行了大力的发掘工作，在对历代医家论述进行总结的基础上，进一步明确了络病的概念、病机特性等基础性概念，进而发展出了证候特征、治疗原则等广泛的学术思想[3]。

2 中医脾胃病概述

脾胃病指的是在饮食内伤、情志不遂、外邪侵袭等病因的作用之下，出现胃痛(嘈杂、吐酸)、呕吐、呃逆、噎膈、痞满、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等能够将其归属于中医脾胃的病证，即现代医学中消化系统疾病，在临床中较为常见。医家早在《黄帝内经》时代对脾胃的生理、病理特点已经有较为深刻的认识与理解。金元时期张元素著《医学启源》，并创立了易水学派，其重视扶养胃气、脏腑辨证，其弟子李东垣著有《脾胃论》一书，创立了以“补土”为理论特色的脾胃学说[4]。

3 基于中医络病理论脾胃病“脾虚久病毒邪入络成瘀”的病因病机

根据叶天士之“久病入络”学说，叶氏曰：“久痛必入络”。根据叶氏治疗络病之大法记载：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气，是络病大旨”。《丁甘仁医案·呃逆》谓：“胃病痛而屡发，必存在凝痰聚瘀”，致使瘀滞胃络，胃中痰瘀互结，可出现屡发的胃痛，固定不移的疼痛，易吐痰涎，舌质暗红、苔厚腻，脉滑[5]。段主任认为在慢性萎缩性胃炎(CAG)之病机演变过程之中，呈现出了由气入血及络的规律性病势，病性为邪实正虚、正虚邪恋，病情复杂多变、缠绵难愈。

4 运用中医络病理论辨治脾胃病

段主任认为胃络之病的治疗多以润养、疏通为主。《素问·血气形志》记载有：“阳明常多气多血”。流通为络之贵，经络主要在于流通，在临床当中常选用通络活血、通络化痰、通络解毒、通络荣养、通络理气、通络辛润、通络搜剔(虫类药)等相关治疗方法。段主任认为，络贵于流通，络喜于润养，络病以流通障碍为核心治疗原则，络病的治疗当以润养、疏通为要务。主张要宣通以理气络，虫类药以活血络，并指出虫类药的使用要建立在辨证论治的基础之上[6]，将局部疏通同整体调治相互结合，才能取得较为满意之效果。

4.1 益气活血 化瘀通络 瘀血不去，则伴随有新血之不生。叶天士在《临证指南医案》中指出：“邪与气血两凝，结聚络脉”。段主任认为在疾病的本阶段主要的致病原因为胃络中有诸邪瘀阻，其中瘀血阻络的致病机制最为显著。治疗脾胃病在扶正治本的同时，多从胃络瘀血进行辨证论治，结合胃黏膜镜下表现采用活血通络之法以治之。适当选用活血、破血中药进行通络化瘀，有利于将瘀阻于胃络之诸邪加以祛除，起到“已病防变”之关键作用[7]。

4.2 疑难病从络病论治 李东垣曰：“夫脾胃不足，皆为血病”，病久之脾胃病情极易深入到血分。段主任多从络病论治而获得良效[8]。结合患者的胃镜表现，详细辨析其脾虚、络阻、毒损之致病程度、主次虚实之不同，药随证转，法随证立，圆机活法，用药加减，从而对于癌前病变、CAG进行有效的治疗，以延缓甚则逆转癌变之趋势[7]。

5 络病治疗的具体用药特点

5.1 补虚通络 痰浊、瘀血、毒邪的侵扰致使血脉之中病邪凝滞，气血凝滞不通使得络脉濡养不足从而出现了例如阴虚、气虚、血虚的不同之虚证。为此段主任将通络同补虚中药相配合以治疗阴虚致瘀之证，络脉枯涩、瘀滞之病症。

5.2 辛润通络 辛润通络指的是将润燥药、辛味药共用相辅[9]。《临证指南医案》记载有：“无辛香无以入络”，与此同时其又指出“宜通血络润补，勿投燥热劫液”。因此通络辛润的中药较为适用于阴虚络瘀、痰瘀阻滞、积涩络脉不畅所致之胁痛、胃痛、便秘、郁证、腹痛等病证之中。其中胃阴虚属于胃病最为常见的证型之一。

5.3 化痰散瘀通络 《临证指南医案》云：“病初气结在经，病久血伤入络”。在慢性疾病发展成为络脉病变之进程当中，瘀血是其中极为重要之病因，而痰饮之邪黏滞重浊，痰瘀互结，往往导致形成缠绵的病势，其具有较长的病程，故而该类患者多伴有长年累月的疾病史，多产生器质性脏腑疾病。

5.4 虫类药通络 段主任指出因为深入不散的病邪，致使凝痰瘀血阻滞于络脉当中，当此之时采用草木之品往往奏效不明显。然而虫类中药性善走窜，其专能“拔追沉混气血之邪”，且其能“剔搜络中混处之邪”，从而起到通络化瘀，生新起沉之独特功效。

5.5 解毒通络 邪盛者谓之毒，“毒”指的是对于机体有不利影响的物质[10]。张从正有云：“邪去者正自安”，因此在脾胃病的治疗当中须祛邪以外出，排毒解毒。

5.6 通脏腑之络 病变之于胃络则多由于瘀阻、胃络失荣之等，叶天士《临证指南医案》曰：“初病在经，久入络血”。

6 段主任辨治脾胃病的其他用药特点

6.1 注重调和肝脾 擅用和法 段主任认为，脾胃凡发病，多与情绪有关，肝郁是其极为重要的致病原因[11]。胃降脾升，脾胃燥湿，湿润升降当相宜为用，其间或有不调之处，当用和法解之。脾土属阴，需佐以疏泄方才不致肝郁气结，使气机得正常之升降。太过或不及均属于异常的表现，若将肝气疏泄太过，则容易出现相克太过，肝木横逆犯土而出现脾胃亏虚，即有“土虚木贼”“木旺克土”的出现。脾胃不和、肝脾不和，常选用和法进行调治。

6.2 治中焦如衡 衡法为要 清代吴鞠通指出“治上焦如羽，非轻不举。治中焦如衡，非平不安。治下焦如权，非重不沉”。段主任认为中焦有脾胃存在，其为气机升降之总枢纽，维持脾胃功能的基本要求之一为保持升降的相对平衡。“治中焦如衡”指的是纠正虚实、阴阳、寒热、燥湿等偏衰偏盛的治疗原则[11]。(1)升降相宜：以升降失调的脾胃气机，不畅的中焦气机为主。《素问·六微旨大论》记载：“非升降，则无以生长化收藏”。段主任常常选用以下若干方法进行治疗：理气化湿法、理气清热法、和胃调肝法、扶脾抑肝法。(2)燥湿相济：依据脾胃喜恶润燥之特性，养胃阴应选用甘凉、甘平濡润之药，如玉竹、北沙参、石斛、麦冬等；化脾湿多选用温燥之药，如苍术、草豆蔻、白豆蔻、砂仁、厚朴等。(3)寒热兼施。(4)虚实兼顾。

6.3 重视舌脉 胃气在脉中是为本的，然而口属于脾胃之气的开窍，其中舌苔是由胃气所化生而成的，故而脾胃病的虚实邪正的情况均可以从舌脉上反映出来。

6.4 重视治未病思想在脾胃病防治中的运用 段主任认为脾胃病同“治未病”的关系极为密切，在脾胃病发作之前，把握住病情发展的先机、做到尽早治疗，则可以起到未病先防、既病防变、痊后防复的效果[12]。

6.5 结合微观辨证 更准确 全面地审察病机 段主任认为，胃镜下的诊断同临床症状不一致有时候是正常的。很多时候CAG患者自身的症状不明显，或者经过治疗以后其自身的症状缓解甚至消失，但其胃镜下之表现、病理检查却并未见到有所减轻，甚至不断加重。若仅仅凭借中医的传统四诊所获得的病情资料进行诊治，则会产生一定的主观性、局限性。此时的疾病为“有诸内而未形诸外”，若仅凭宏观辨证所得的“证”则显得有失偏颇，相应所采取的治疗自然表现差强人意。就局部之胃病来说，内镜下所见更接近于疾病实质、性质，其可以为中医的诊治提供微观的内镜下数据信息，依此进行相应的微观辨证，以达到“见微知著”“查内知外”，来弥补宏观辨证上的不足。但需要遵循“以微观为辅、宏观为主”的原则，宏观辨证同微观辨证各有所长，二者当应并用参见，从而将辨证的准确度加以提高[13]。

7 总结

段迎喜主任运用“络病学说”治疗脾胃病的学术思想，可以从以下10个方面详细阐述[14-17]。(1)从中医“络病理论”对于脾胃病进行辨证治疗：脾胃病多由久病毒邪入络成瘀所促使发生，基于络病理论，提出慢性萎缩性胃炎的基本病机为“脾虚络阻毒损”，可以从“瘀”“虚”探讨脾胃病的相关病因病机，胃络之病的治疗以润养、疏通为主。(2)固本补脾益胃。(3)注重于调肝和脾，擅用“和法”进行治疗。(4)治中焦如衡，以“衡法”为最：将脾胃生理功能恢复正常；升降相宜、燥湿相济、寒热兼施、虚实兼顾。(5)疑难病的治疗要重视从络病进行论治。(6)双辨病证，尤其注重于舌、脉。(7)要将“治未病”的思想贯穿于始终。(8)重视微观辨证的临证运用。(9)注重中西医结合，病证结合。(10)注重三因制宜，进行个体化论治。段迎喜主任运用中医络病理论治疗脾胃病取得了良好的临床效果，我们在传承的同时需要进一步深入、系统的研究、创新。