周国英教授从湿热论治糖尿病合并泌尿道感染经验 *

林舒恬

（福建中医药大学附属人民医院内分泌科，福建 福州 350004）

2021 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的第10 版全球糖尿病地图显示，截至2021年，全球约有5.37亿人身患糖尿病［1］。现代医学认为糖尿病使尿糖水平增高，在长期慢性高血糖合并全身营养代谢紊乱状态下，极易引发泌尿道感染，糖尿病患者发生泌尿道感染的机率是非糖尿病患者的1.53倍［2］。糖尿病合并泌尿道感染属中医学“消渴淋证”范畴，湿热下注膀胱，气化失常致清浊不分、邪不得出，表现为尿频、尿急、尿痛甚至血尿、蛋白尿等症状。病理研究［3］表明感染所导致的免疫反应的表象就是湿热之证，人体免疫力低下是尿路感染的基础性条件，符合中医对此病的认识。西医治疗以抗生素为主，但迁延难愈、易耐药，效果欠佳，中医药治疗在改善症状、减少抗生素用量及不良作用、减少复发等方面颇具优势［4］。周国英教授为第四批全国老中医药专家，临床经验50余载，擅长治疗代谢性疾病，对消渴合并淋证亦有独到见解，尤其强调从湿热论治，现将其经验总结如下。

1 因地因食为病

周国英教授综合多年治疗经验，认为消渴合并淋证多属湿热内蕴型，地域和饮食是主要原因。福建地处南方，气候炎热，山海相连，雨水丰沛，易氤氲生湿，如《备急千金要方》中指出“江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏”［5］，故当地患者多见痰湿体质，地域之气与体内既存湿邪胶结日久易化湿生热；又如《医学入门》谓：“热痰因厚味积热……食痰因饮食不化”，表明欠合理的膳食结构、不健康的饮食习惯亦是湿热为患的重要原因［6］。福建属沿海地区饮食种类繁多、海产丰富，高尿酸血症者多见，加之嗜食烟酒等“气热而质湿”之品均易生湿热。在地域及饮食的双重影响下，福建地区消渴合并淋证以湿热最为多见。

2 辨证有据

典型特征有以下4 点：（1）饮食上多喜食油腻辛辣之物；（2）体质上多属痰湿质或湿热质，尤以湿热体质者为主；（3）症状上常表现为肢体困重、胸闷脘痞、口干苦或黏腻、尿频数甚至尿痛，尿黄赤涩等湿热内蕴之象，舌脉上以黄腻苔，脉滑或弦数多见；（4）合并有高血脂、高尿酸的可能性大，或常伴有肥胖，甚至代谢综合征等情况。

3 从湿热论治

3.1 重视脾肾糖尿病合并泌尿道感染多属本虚标实之证，本虚多为脾肾两虚、标实多为湿热为患［7］。病初多是脾失健运、水谷不化反生湿邪，湿易化热，侵犯下焦致病。根据脾虚失运的病机，众多医家通过健脾化湿以改善脾胃运化功能，有效降低血糖和血脂［8］，又因脾喜燥恶湿，湿热蕴蒸可使脾虚更甚，助长湿热之势，耗损正气；肾为先天之本，一身阴阳之大主，故病久多见脾肾两虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作［9］，符合此病日久易反复发作、患者免疫力低下的特点。疾病后期，湿热煎熬津液，以肾阴亏虚为主，故当重视健脾燥湿、滋阴补肾。

3.2 勿忘养阴活血治疗消渴合并淋证，清热利湿是基本大法但不应拘泥于此。整体考察病程、饮食、体质、症状、舌脉等特点，早期为水谷不化宿积体内所产生的实热，治疗以清利湿热为主；病程较长的中老年患者常属肾阴虚兼湿热者，法当养阴利湿并举。诚如《灵枢·本神》曰“阴虚则无气”，机体的生命活动有赖于阴液的滋养，阴液不足无以濡润脏腑，脏腑气化失常则津液停聚，进而产生水湿、痰饮等病理产物［10］，日久易化湿热，甚至血瘀；阴津亏虚，肾阴无以制阳，亦可致湿热更甚，故周国英教授指出养阴亦可助湿化，临床上常用生地黄、麦冬、石斛等养阴之品以助祛湿，必要时加以活血行血，辅以健脾运脾，使升降有序、水津四布、湿去热孤、阴津可存，此乃釜底抽薪之法。

3.3 化裁用药 效如桴鼓对于消渴合并淋证的选方用药，辨治要点可归纳为病程长短、湿热偏盛、标本缓急3 类。周国英教授认为疾病初期，湿热之邪乃水谷运化不及宿积体内产生的实邪而非虚邪，常用四妙散。四妙散由苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁4 味药组成，功在清热燥湿，尤适用于湿热下注证。其中黄柏苦寒沉降，擅清下焦湿热；苍术温燥，健脾以绝生湿之源，燥湿以除湿邪之害，堪称标本兼顾，二药寒温互制，可防碍胃伤津；薏苡仁渗湿健脾，牛膝补益肝肾，引药下行，纵观全方，药简效宏。此外，若脾虚较甚者，加强健脾燥湿，以参苓白术散加减；热盛日久可伤肺胃阴津，病程长者多有阴虚燥热夹湿的表现，故在疾病后期，当标本兼顾，祛湿热与顾护阴津并举，常用生地黄、熟地黄、麦，天冬、石斛、天花粉等养阴清热；无论病程长短，在临证辨治时往往要根据湿热偏盛化裁用药，若湿热并重尤以下焦湿热为主者，以四妙散合八正散加味，若湿重热轻者，常以温胆汤、二陈汤加减；若出现尿血，属实热伤下焦血络，血液外溢，以小蓟饮子加味；湿热重着黏滞，影响气机可致气滞血瘀、瘀热互结，可加丹参一味凉血活血。舌脉不可忽视，如发现舌苔偏腻者，提示体内湿邪较盛，可用佩兰、砂仁、薏苡仁等运化水湿；热盛者可见苔黄厚腻，酌情加用黄柏、栀子、黄芩类清热泻火，属湿热并重者可考虑加用茵陈。

4 验案举隅

案1李某，女，63 岁。初诊（2021 年4 月11 日）。主诉：尿频、尿痛3 d。现病史：患者于3 d 前外出受凉后自觉发热，伴寒战、全身乏力，自测体温达38.5 ℃，伴腰酸、尿频、尿痛，自服诺氟沙星后症状稍改善，未再发热。刻下：尿频数，尿痛，尿色黄赤，腰酸乏力，纳食差，寐欠安，大便2 d 未解。舌红、苔黄腻，脉滑数。既往糖尿病病史5 年，目前血糖波动在8.0～13.0 mmol/L。中医诊断：热淋，膀胱湿热证。治法：清热祛湿、通淋利水。方药：四妙散合八正散加减，苍术6 g，黄柏9 g，车前草15 g，制大黄6 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，薏苡仁15 g，川牛膝15 g，茵陈10 g，甘草3 g，栀子9 g，蒲公英15 g。共7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次饭后温服，每次200 mL。

二诊（4 月19 日）：患者尿频、尿痛缓解，尿色转淡，大便通，自觉口干，舌偏红、苔薄黄，脉细数，故予上方去大黄，加白术15 g，茯苓15 g，健脾利湿；沙参15 g，麦冬15 g，养阴生津。煎服法同前，续服7剂后随访患者诉尿频、尿痛等诸症消失。

按语：该患者以尿频、尿痛为主症，属膀胱湿热型热淋。患者平素饮食不节，脾失健运，湿热内盛，郁而发热，故发病初见寒战发热；湿热之邪下注，膀胱气化不利，故见尿频数、尿痛、尿色黄赤；湿热中阻，脾胃失和，故见纳差。方以四妙散合八正散加减，四妙散清下焦湿热功效显著，现代医学表明苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝具有抗氧化、抗炎、免疫调节等作用，四妙散临床运用广泛，主要作用为清热利湿、减少体内炎症反应［11］。八正散中萹蓄、瞿麦、车前草、茵陈、蒲公英味苦性寒，清利膀胱湿热，有利小便、去淋浊的功效；栀子清利三焦，制大黄泄热通便，使邪有出路。有药理研究［12］表明八正散通过多途径与多靶点的干预来实现清热利水之效，其中包括抑制炎性介质表达、改善膀胱肌肉收缩及张力等作用，甘草调和诸药。全方清利下焦湿热、降心火利小肠、泄湿热走大肠，有疏凿分消之功。

案2程某，女，62 岁。初诊（2021 年8 月5 日）。主诉：尿频、尿急、尿赤6 d。现病史：患者6 d 前出现尿频、尿急，小便色赤，伴腰酸，就诊于福建中医药大学附属人民医院泌尿外科，查尿常规示：尿潜血（++），查血常规示白细胞及红细胞增多，诊断为泌尿系结石伴感染，予左氧氟沙星口服后症状缓解。今晨复查尿常规示尿潜血（+）、白细胞阴性、红细胞增多，刻下：仍有尿频、色赤，口干欲饮，大便、纳寐可。舌暗红、苔薄黄，脉数。既往2 型糖尿病史13 年，泌尿系结石病史10年。中医诊断：血淋，瘀热互结。治法：凉血止血、利尿通淋。处方：小蓟饮子加减。方药：小蓟10 g，藕节30 g，栀子10 g，生地黄15 g，赤芍10 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，车前草15 g，蒲公英10 g，淡竹叶10 g，海金沙15 g，金钱草15 g，蒲黄（包煎）10 g，甘草3 g。共7剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2 次饭后温服，每次服200 mL。

二诊（8月13日）：尿频缓解，尿色转淡，复查尿常规示尿潜血（-）、少量红细胞，偶有腰酸。予守上方加桑寄生15 g，杜仲15 g，补肝肾、强筋骨，续进14 剂。随访患者诉诸症好转，复查尿常规示尿潜血及红细胞阴性。

按语：患者以尿频、尿急、尿赤为主症，结合尿常规结果及中医四诊信息，属瘀热互结型血淋。该患者主要病机为下焦瘀热，热伤血络，膀胱气化不利。患者为老年女性，糖尿病病史10余年，肝肾阴虚，加之既往有泌尿系结石病史，体内痰、湿、热诸邪蕴结，日久必生瘀热，瘀热结于下焦，损伤血络，故尿血；病位在下焦，影响膀胱气化，水液代谢紊乱，故尿频尿急；舌暗红、苔薄黄、脉数均为瘀热互结之象。当以凉血止血、利尿通淋为法。方以小蓟饮子加减，其中小蓟擅凉血止血、利尿通淋，是治疗血淋、尿血常用药，为君药。考虑患者年老，糖尿病病程长，恐致阴亏更甚，故重用生地黄养阴清热，使利水不伤阴；以藕节、蒲黄凉血止血不留瘀，二者共为臣药。萹蓄、瞿麦、淡竹叶、蒲公英均为清热利水通淋良药；栀子可导全身邪热下行；金钱草、海金沙味淡甘寒，皆归膀胱经，二者相须配伍利湿排石，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。全方以凉血通淋为要，既凉血止血、利尿通淋，又寓以养阴化瘀之法，使利尿而不伤阴、止血而不留瘀。复诊时患者诸症好转但仍有腰酸，考虑肾气不足，淋证迁延不愈，热伤阴、湿伤阳，易致肾虚，予桑寄生、杜仲补益肝肾、固涩肾气，使膀胱气化功能恢复。

5 结语

消渴合并淋证在临床中十分常见，极大地影响了人们的生活质量。周国英教授提出治未病从改善生活方式、加强锻炼和健康饮食做起；治疗上从湿热入手，运用清热泻火的苦寒药物，切不可过服或久服，中病即止，避免犯虚虚实实之戒，须标本兼顾、扶正祛邪并举，注重调补脾肾、顾护阴津。湿热病性复杂，病位广泛，易兼有气虚、津伤、血瘀等情况，根据湿热病位的不同，宣上畅中利下，予邪以出路；综合运用清热利湿、益气养阴活血之法，用药须酌情选用化痰、消导、理气、滋阴、生津、凉血、消瘀之品，临床上当灵活变通。