康复科规培医师带教经验体会 *

葛亚博 郭迎树

（1.河南中医药大学第一附属医院康复中心，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院培训教育部，河南 郑州 450000）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）实质上属于毕业后的继续医学教育，只是更贴近于临床，即在临床工作中学习，并将所学医学知识应用到临床；是目前社会上比较认可的一种培养合格临床医师的方式，有利于提高基层医院的诊疗水平。现在的规培制度大都处于摸索阶段，需要不断地创新、健全与完善。临床规培医师的思维、能力与临床知识存在不足，在带教过程中，需要涉及病例讨论修改、技术培训、教学查房、跟随名老中医学习等教学环节。因此需要带教老师投入大量时间做准备并不断总结临床带教经验。

康复医学是临床医学的重要分支，是以研究各年龄段病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能、降低障碍、预防和处理并发症、提高患者生活自理能力、改善患者生存质量、促使其重返社会为目的的医学专科［1］。根据康复科的实际情况，作者不断完善带教的方法，逐渐推进规培工作开展，现总结如下。

1 加强带教队伍建设

百年大计，教育为本；教育大计，教师为本；教师队伍的素质直接决定了规培的质量。要实现规培制度的科学、健康、持续发展，全面提升规培质量，必须有一支医疗业务水平高、结构合理、具有活力和创新精神的高素质带教队伍作保证。为了更好地提高康复科规培与带教水平，首先需要不断加强带教队伍的建设，要优选技术好、能力强的带教老师；合理健全与完善科室管理制度；同时制定奖罚制度，给予优秀带教老师相应的奖励，以提高带教老师的积极性；并定期开展康复相关专业知识教学讲座，给予各个带教老师专业化培训，提高科室带教老师队伍的工作水平［2］。其次，邀请国内外相关专家讲解脑卒中、脊髓损伤、颈肩腰腿痛等常见病的最新前沿康复治疗技术，并延伸至心脏病、糖尿病、重症康复等，提高带教老师的水平。再次，安排科室规培工作专员，负责规培医师的分配、医院政策的传达、规培医师的纪律考核、出科考试评估等。严格遵循“一对一”带教制度，每一位规培医师都安排一位带教老师。带教老师负责规培医师的临床技能培训、技能和纪律考核等；规培医师跟随带教老师查房和坐诊并负责书写住院病历和门诊病历，再由带教老师进行指导、监督、检查和修改。最后，举办教师交流会，让带教老师提出带教过程中存在的问题并讨论；不但要查找临床学习的问题，还要注意规培医师的心理问题，预防规培医师发生意外事件。让每一位带教老师都参与进来，共同商讨解决方案，不断积累带教经验、改进不足之处。

2 采用案例教学方法

康复医学主要面向残疾人以及有各种功能障碍，影响学习、生活和工作的老年人、慢性病患者［3］。康复科使用案例教学法时，和其他临床科室不同，其他科室偏重检查、诊断、鉴别诊断、药物治疗或者手术等；康复科偏重的是评估患者的言语吞咽功能、运动功能、日常生活能力与社会功能、心理与认知功能等。因此，要求每一位规培医师都要对康复科常见病种，如中风、痿证、头部内伤、骨伤病等做入院评估、中期评估、出院评估，能够分别制定详细的康复方案并根据患者的功能恢复情况及时修改；同时熟悉康复科常用治疗技术，能指导患者进行康复训练，能为患者制定出院后自行康复方案。每天早上7∶50—8∶20 安排一位带教老师为所有规培医师讲解常用康复治疗技术，如关节松动术、肌力训练、作业疗法、言语认知训练、吞咽训练、低频脉冲电、中频脉冲电等，并安排2 人一组分别练习，掌握治疗技术的要领。每周一晚上选择1 例典型患者进行教学实践演练，提供主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、影像学检查、实验室检查等，让规培医师熟悉患者病情并在此基础上分析疑难点。分析之后是更重要的康复评定，即评估患者的肢体运动功能、日常生活能力、言语认知功能、吞咽功能、心理情况等，只有经过详细地康复评定才能知道疾病给患者心身、日常生活和工作带来的影响。根据评定结果分小组制定详细康复方案，并讨论各方案，分析其中的优点和不足，制定最佳康复治疗方案。带教老师采用典型康复科病例实施教学干预，逐渐培养规培医师的临床思维能力、综合把控复杂病例的能力及动手能力，尤其是动手能力。案例教学法能够通过操作康复科常用治疗技术，使康复科规培医师更加容易理解、记忆和操作，为其以后成为一名合格的临床医师打下坚实的基础。

3 尊重患者的隐私

康复科患者大多病情较重、功能障碍较多，病程也较长，常有抑郁、焦虑、恐惧等心理问题。因此，康复不仅要加强患者的躯体功能，还应重视心理方面的康复；要求规培医师要以患者为中心，保障患者的权益，尊重患者的隐私，鼓励患者战胜困难、逐渐改善肢体功能，提高患者生活质量。《残疾人权利公约》中明确提出：“公约的宗旨是促进、保护和确保所有残疾人充分和平等地享有一切人权和基本自由，并促进对残疾人固有尊严的尊重”［4］。规培医师由于工作比较繁忙，心理压力也比较大，容易出现抑郁、焦虑情绪。所以要求规培医师首先调整好自己的心态，避免自身抑郁焦虑情绪影响患者。康复科的服务对象以老年患者和残疾人居多，其焦虑常常是由医护人员对患者新出现的，或令人担心的症状、疾病没有详细的解释而引起的。这类患者往往在身体和心理上很脆弱，主动配合性差，容易因出现抑郁、焦虑、压力大、依赖性强等心理问题而消极面对康复治疗，甚至拒绝康复治疗［5］。这就要求规培医师要尊重患者知情同意和自主选择的权利，与患者沟通要有耐心，通过使用各种方法，包括语言和非语言的交流，通过解释、同情、说服、支持、互相理解来改变患者的认知、情感、行为、信念、态度等，为患者排忧解难，减轻患者心理上的痛苦。这还要求规培医师要学会倾听患者的陈述，协助患者分析发病和症状迁延不愈的主客观因素，告诉患者通过积极的康复训练可以逐渐改善功能，鼓励患者通过自己的努力改善功能、积极向上。总之，要积极进行心理安慰，多尊重、关心和鼓励患者，减轻患者的不安、焦虑和紧张，争取能够让患者积极主动配合康复治疗，促进患者功能恢复、提高患者生活质量。

4 制定合理公正的考核制度

考核制度在规培带教过程中发挥着重要的作用。合理公正的考核制度包括医德医风、医疗安全、工作态度、劳动纪律、业务能力、学习能力和工作成绩等，每一项考核都制定相应的分值，从临床各个角度给予综合全面评估。评估结果分为优秀、良好、中等、及格和不合格，借此发现带教中的问题。每一位带教老师主要负责自己所带的规培医师，根据评估结果及时总结；发现问题及时和规培医师沟通，查找出现问题的原因，并制定详细的改进方案，同时及时检查规培医师问题改进进度，以有效提高带教的质量。规培医师完成康复科的规培后，带教老师要根据其出勤、规培内容、临床实践操作，以及诊疗能力进行全面的评估，并且给予康复理论知识及常用技术的操作考核，最终做出综合评分；根据评分结果，分析规培医师的优势和不足，鼓励规培医师继续保持优势、及时改进不足之处。将综合评估结果记录在规培医师考核档案之中，并以此为基础，为下一批规培医师制定更好的培养方案。每一批规培医师评选1～2名优秀者，科室表扬并推荐给医院，备选全院优秀规培医师。而对于带教老师，科主任和规培主管还需要根据其带教的情况进行评估考核，让带教老师了解其存在的不足，以便及时改进。此外，让规培医师也对带教老师打分评价，包括临床技术水平、医德医风及是否关心、体贴规培医师的生活和心理等，督促带教老师不断提高自我综合素质，进而有效提高带教水平。

5 高标准 严要求的临床病历书写

临床病历是医疗、临床教学及科研的重要资料，是评价医务人员专业技术水平及医疗质量的重要依据，还是发生医疗争议时判定责任的重要参考［6，7］。病历是临床诊疗过程的记录，有严格的格式和规范。看似简单，但要书写出优质的临床病历，不但需要各级医师具备很全面的专业知识，还需要其细心、耐心、实事求是的工作态度。一份优质临床病历需要记录临床诊疗活动中产生的所有文字、化验单、影像及病理学检查等资料，并需要详细记录疾病的病因、发展、诊疗过程及转归，以及出院医嘱等。作者通过对河南中医药大学第一附属医院康复科近几年规培医师书写的康复病历进行检查发现，大部分病历都存在问题，常见问题有以下6个方面：（1）主诉用词不够精炼，与最主要的诊断衔接不够紧密，有明确主要症状的患者仍然用病史作为主诉；现病史不够详细、重点不突出，不能准确提供疾病的发生、发展及诊治过程。（2）查体有遗漏，只记录阳性体征，重要的阴性体征描述较少；专科检查书写内容太简单、不专业。（3）临床药物治疗方案书写简单，药物作用机制书写过于简单。（4）康复评估记录不详细，康复训练方案书写不全面，康复治疗目的分析简单。（5）复制病例太多，没有根据患者实际情况详细修改，尤其中医望闻问切四诊资料的书写，流于形式，一味地复制粘贴，与患者实际情况不符或者矛盾。（6）鉴别诊断未与类似的疾病做鉴别；个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分；甚至有无鉴别诊断或写“无需鉴别”的。根据以上查出来的问题，采取相应的对策以规范规培医师临床病历的书写、提高书写质量，进而更好地提高临床医疗质量。具体的对策：（1）在规培医师正式进入康复科规培时，进行系统的岗前培训。首先，让规培医师熟悉康复科常见疾病的特点；其次，学会对患者基本情况、病史、家族史等进行问诊及体格检查的特点和技巧；最后，掌握康复科病历书写的重点。在病史采集过程中，态度要和蔼可亲，语言要通俗易懂；学会倾听；取得患者及家属信任，尊重患者隐私；同时注意鉴别采集信息的准确性，避免家属夸大疾病严重程度。（2）在临床查房中，带教老师给规培医师详细讲解患者的异常检查结果意义、诊断依据、鉴别诊断、评估结果及治疗方案，并要求规培医师记录。（3）经常检查规培医师书写的病例，发现问题及时纠正，尤其要避免复制病例，修改不充分。（4）结合真实的医患纠纷案例，不定期邀请专业律师对规培医师进行常见法律问题的讲解，避免因病历书写不规范引起法律问题。

通过查找病历书写的问题并制订相应的改进方案，帮助规培医师逐渐培养独立书写详细而又完整、规范的病例的能力。书写完整而规范的病历是每个规培医师必须掌握的一项临床基本功，必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待。规培医师要努力学习和不断练习，认真负责地书写好病历，避免因病历书写不规范引起法律问题，为以后成为一名优秀的临床医师奠定坚实基础。

6 结语

规培不仅要培养规培医师准确表达、正确解释医疗知识、详细认真书写病历的能力，还要培养其人文关怀精神，指导其在医患沟通过程中体贴、理解患者，取得患者信任，减轻患者身体及心理病痛。通过规培要让规培医师能够在有限的时间内，尽最大努力提高医德医风，学习国内外最新的康复知识和技术，最终提高自身临床能力。

对基层医院来说，规培为其带来上级医院的先进理念和技术，提高自身的诊疗水平，让基层老百姓享受到先进的医疗技术、免受疾病的折磨；对规培医师来说，参加规培不但能提高自身诊疗水平，更能提高自身综合素质。在规培过程中，从临床各个角度综合、全面地评估规培方案，不断改进、查漏补缺；同时让规培医师对带教老师的临床技术水平、医德医风及是否关心体贴规培医师的生活和心理等打分评价，督促带教老师不断学习并提高自我综合素质、发现带教中的问题、逐渐提高带教的质量，从而有效提高带教水平。总之，康复科不断地改进规培制度、优化规培方案、提高规培医师的综合素质，为提高诊疗水平、构建和谐的医患关系、促进社会和谐发展做出贡献。