笑声疗法在临床护理中的应用进展

孙康明，季 红，宋菲菲，王 宁，张文忠，徐真真，刘翠红，李 静

1.山东中医药大学护理学院,山东250014；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)

笑是一种自然而普遍的人类行为，是对幽默或任何其他有利的外部或内部刺激的心理生理反应[1]。笑声疗法是一种低风险、低成本且易于实施的干预措施[2]。旨在改善病人或护理工作中的负性情绪，增加抗压能力，提高生活质量。作为一种非侵入性的补充和替代疗法，笑声疗法近年来逐渐得到研究者和实践者的关注[2]。现对笑声疗法在临床护理中的有关研究进行分析和总结，以期为在我国文化背景下更好地开展笑声疗法的干预研究提供参考。

1 概述

1.1 基本概念

笑声是一种基本的交流信号，被用来传达各种社交和情感信息。人们常说，笑是最好的药。笑声疗法是一种使人发笑、微笑、愉悦的感觉，并使互动成为可能的交流方式，包括呼吸练习、游戏、体育锻炼、放松技巧和模拟的积极笑声等[3-4]。根据美国治疗幽默协会的说法，笑声疗法是指利用有趣的经历和表达来改善病人的健康和福利的活动。因此，笑声疗法可以是一系列认知行为疗法，有助于使身体、心理和社会关系保持健康，并最终提高生活质量[5]。

1.2 笑的分类

从医学和治疗角度可将笑分为五大类：真正或自发的笑、模拟的笑、刺激的笑、诱导的笑与病理性的笑。自发的笑通常导致眼窝周围肌肉的典型收缩，它的产生与人的意识无关，而是由外部刺激或某些积极的情绪引起的[6]。与自发的笑不同，模拟的笑是在特定条件下，由个人有目的地触发所引起的[7]，任何人都可以使用受控的声音来进行模拟笑。刺激的笑是指是身体接触或某些外部刺激作用的结果，例如挠痒痒。诱导的笑是受某些药物或物质影响而引起的，例如酒精、咖啡因或安非他明等[8]。病理的笑是指没有特定的外部刺激，与情绪变化无关，无法自愿控制其持续时间、强度或面部表情，常与暂时性或永久性神经疾病引起的中枢神经系统损伤有关[9]。目前临床中研究最多的是自发的笑和模拟的笑。

1.3 理论基础

笑主要由3种理论进行考察：优越论、不和谐论和释放论(解脱理论)。优越论作为最古老的笑理论，可追溯到柏拉图和亚里士多德，该理论认为笑是人优越感的一种表达，但也有学者认为优越论是否认充满敌意和嘲讽的笑声[10]。优越论提出，嘲笑错误的行为可以加强群体成员之间的团结[11]。不和谐理论认为笑是对违背期望的反应。在不和谐理论中，无稽之谈、意想不到的事件、不和谐的压力或无关的事件是笑的基础。然而，尽管这种情况对于笑来说是必要的，但它本身是不够的[12-13]。Morreall等[14]将不和谐理论中的“不和谐”描述为“当我们感知或思考的某些事情或事件违反了我们的正常心理模式和正常预期时发生的不和谐。解脱理论认为笑通常被认为与神经紧张有关[15]。人们体验幽默和大笑是因为他们感觉到这样做可以减少压力，从而得到一种欢笑和解脱的感觉[16]。目前，对于哪种理论最有效或最完整，还没有具体的共识。

2 笑声疗法的作用机制

目前有关笑声疗法的作用机制尚不明确，综合国内外研究总结为以下4种。

2.1 调节中枢神经系统

有研究显示，基底神经节、丘脑和小脑可能是调节自发笑声的运动和边缘成分反馈系统的一部分[17]。Berk等[18]研究了笑声对参与经典应激反应的神经内分泌激素的影响，显示快乐的笑声会改变或减少一些与压力相关的神经内分泌激素水平，证明通过抑制肾上腺素、皮质醇和3，4-二氢苯乙酸的生物活性来发挥减压作用。此外，也可通过减少与抑郁相关的神经递质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺等来改善病人的情绪[4,19]。先前的研究报告笑声疗法可以通过释放内啡肽的止痛生理机制来提高疼痛耐受性和减少疼痛感知[20]。

2.2 调节心血管系统

笑是有氧运动的一种形式，与运动一样，笑也是刺激性的[21]。笑的最初阶段会增加心率和血压，达到锻炼心肌，增加动静脉循环的作用，这会导致氧气和血液营养物质向组织的移动增加，对于某些身体残疾或久坐的老年人来说是有益的。在笑声平息后，会出现一个短暂的放松阶段，在此期间，脉搏和血压将降至笑声前的基线水平以下[22-23]。Law等[24]的研究比较模拟笑和自发笑对心血管的影响，表明模拟笑对心血管的影响更强，能使心率加快。此外，与运动类似，笑声也会持续引起呼吸水平的变化，使肺容量减少，呼吸频率增加，并对呼吸道施加压力[25]。

2.3 增加肌肉活动

早在18世纪，有关神经学家研究面部情绪机制时发现并确定，人们微笑时能够增加眼睛和嘴巴肌肉的活动[26]。也有学者发现，发自内心的大笑需要15块面部肌肉的协调运动和痉挛的骨骼肌收缩，这涉及大量的肌肉组织[22]。笑可以锻炼面部、胸部、腹部和骨骼肌肉，起到改善肌肉张力的作用，也可以缓解颈部、肩部、腹部等的肌肉紧张[27]。

2.4 增强免疫功能

几个世纪以来，笑声一直被用来减轻病态条件下的痛苦。直到1976年，科学家们才认为笑声是一种可以调节荷尔蒙和免疫参数的疗法。有学者发现，笑声疗法对感知压力和心理-神经-内分泌-免疫反应方面的一些变量有积极影响[28]。Bennett等[29]在让受试者观看幽默视频后测量他们的压力和免疫功能等指标，结果显示，笑声可以减轻压力，提高与肿瘤免疫相关的自然杀伤细胞活性来提高抵抗力和降低发病率。笑疗法也可以通过激活免疫球蛋白A、G和M来增加T淋巴细胞的数量，以增强免疫系统，免疫球蛋白A、G和M也可以提高体内的免疫力[30]。Ryu等[31]发现笑声疗法能够改善产后妇女的免疫反应，因此建议将其作为产后妇女的干预措施，以支持她们的康复和幸福。

3 笑声疗法的临床应用效果

3.1 改善焦虑、抑郁情绪

众多研究结果显示，笑声疗法作为一种简单、易操作的治疗方法对改善参与者的焦虑、抑郁情绪有显著效果。Kiyak等[32]将进行体外受精的141名女性分为两组，干预组(n=71)在每次治疗中接受渐进式肌肉放松和笑声治疗40 min，持续3次或4次，而对照组(n=70)接受常规护理,在卵母细胞拾取当天进行的评估中发现，干预组的抑郁和焦虑评分低于对照组。Hatzipapas等[33]在探索社区护理人员照顾受艾滋病毒影响家庭的情感体验时，采用笑声疗法课程作为促进其心理健康的干预策略，通过笑声和许多孩子般的技巧被介绍使用有氧笑声疗法。课程从身体活动、呼吸练习和有趣的活动开始，以打破抑制，共参加持续1个月的集体笑声，每天10～15 min。随后是许多笑声练习，结合了表演和俏皮的可视化技术。干预后显示，护理人员通过每天接触笑声，焦虑和抑郁水平较干预前显著降低。以上研究结果表明，研究者可将笑声作为一种心理辅助疗法，从而改善病人或护理工作者的焦虑、抑郁情绪。

3.2 促进正性情绪

Lee等[34]采用夹带音乐的笑声计划将36例妇科癌症病人随机分为笑声组(n=17)和对照组(n=19)，笑声组进行为期8周每次60 min的小组课程，包括笑声、深呼吸、伸展、冥想和夹带音乐相关活动(合唱、身体运动和舞蹈)，研究证实，带有夹带音乐的笑声计划可用作妇科癌症病人的压力调节剂和积极的情绪增强策略。Kuru等[35]将62名养老机构老年人平均分为两组，试验组在接受常规护理的同时每周接受2次笑声治疗，持续6周；对照组仅接受常规护理。6周后试验组老年人孤独感显著降低。Heo等[36]将40例血液透析病人平均分为两组，进行模拟笑声计划，笑声组进行为期4周每周60 min的模拟笑声，包括呼吸、伸展练习和冥想的小组课程以及每天通过电话进行的15 s个人笑声课程，结果显示，笑声组在情绪、症状、社交互动质量和角色限制方面表现出改善，证实模拟笑声计划可能有助于改善血液透析病人的情绪和健康相关生活质量。此外，有研究者在采用笑声疗法评估韩国实习护生的就业压力中发现，笑声疗法可有效缓解就业压力，提高实习护生的主观幸福感[37]。以上研究结果表明，笑声疗法可以促进参与者的正性情绪，在改善参与者的情绪状态方面可发挥较大的积极影响。

3.3 提高生活质量

Yoshikawa等[38]选取了17例老年日托中心运动或认知功能受损的老年人进行笑声疗法，评估治疗前后其对老年人生理、心理功能的影响，由专业喜剧演员表演日本风格的单口喜剧被用作刺激，以引起老年人笑声或愉悦的感觉，表演每周1次，持续4周。在第1场演出前1 d和最后1场演出的后1 d进行评估，包括NK活性，血浆血清素浓度、血压和心率，结果显示，笑声疗法的干预导致收缩压和心率显著降低，并伴随着血浆中血清素浓度的显著增加和嗜铬粒蛋白A的唾液浓度显着降低。可见笑声疗法有望成为一种实用的治疗方法，可以改善日托中心老年人的生活质量。Kuru等[39]将2所养老机构的65名老年人分成试验组和对照组，试验组(n=32)进行每周2 d，每次30～45 min的课程练习，共进行21次，主要包括：热身训练、深呼吸训练、笑练习(狮子笑、拥抱笑、争论笑等)、看电影、玩游戏、演唱歌曲等；对照组(n=33)进行常规干预。结果显示，试验组老年人采用笑声疗法后生活质量得到显著改善，建议将笑声疗法纳入常规护理干预并纳入医保范围。此外，有研究发现，通过采用长期笑声疗法可以改变糖尿病病人肾素-血管紧张素系统的血浆成分，证实笑声疗法可预防糖尿病微血管并发症的发生，从而提高病人的生活质量[40]。以上研究结果表明，笑声疗法可通过改善参与者的某些生理指标或心理状况，进而提高参与者的生活质量。

3.4 改善睡眠状况

Özer等[41]的一项随机对照试验对进行血液透析治疗的68例病人进行笑瑜伽干预，每周2次，共进行16次，每次持续30 min，研究证实，实施笑瑜伽后，干预组的疼痛程度明显下降，睡眠质量明显改善。Ko等[5]将109名社区老年人分成笑声治疗组和对照组，各54名，对照组无干预，笑声治疗组接受每周1次1 h的笑声治疗，共4周，包括观看笑声疗法视频、放松面部肌肉、互相打招呼、大声笑着拍手等，会议以笑声冥想结束，结果显示,笑声疗法对改善老年人失眠，提高老年人睡眠质量有积极影响。Ghodsbin等[42]将72名老年人分成试验组和对照组，各36名，试验组的参与者进行笑声治疗计划，包括每周2次90 min的课程，共持续6周。干预结束后发现笑声疗法在改善老年人失眠、躯体症状等方面同样存在积极影响。

4 展望

在现代社会，由于生活和工作压力的增大，使人们面临很多生理心理方面的问题，笑声疗法作为一种非侵入性的补充和替代疗法，不受成本、时间、地点等限制，是一种非常有效和实用的干预措施。但目前还缺少相关专业人员的培训，也未形成统一的评价体系。此外，并没有针对特定病人群体进行的足够数量的研究，建议在特定病人中的研究数量增加的同时对笑声疗法进行重复研究。我国目前在该领域的研究尚无较多报道，未来可根据我国文化传统，建立适合我国国情的笑声疗法，为病人或医护人员带来更多福祉。