基于“久病入络”理论论治慢性肺源性心脏病

刘文华 王祺

基金项目：

作者简介：

刘文华（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合呼吸。E-mail：1627114232@qq.com

通信作者：

王祺（1976—），女，汉族，博士，主任医师、硕士生导师，研究方向为中西医结合呼吸。E-mail：18940158867@163.com

【摘  要】

慢性肺源性心脏病，多由各种慢性肺系病变发展而来，是较为常见的一种肺系慢性疾患。本病常缠绵反复，病情逐步加重，难以痊愈，使患者的健康和生活受到严重威胁。文章在“久病入络”理论的基础上联合中医药防治慢性肺源性心脏病，探讨“久病入络”理论指导下的慢性肺源性心脏病中医治疗原则，以期为慢性肺源性心脏病的治疗提供参考。

【关键词】  慢性肺源性心脏病；久病入络；中医治疗

【中图分类号】R228    【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）24-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324002

Treatment of Chronic Pulmonary Heart Disease Based on The Theory of “Chronic Disease Entering Collaterals”

LIU Wenhua1  WANG Qi2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China；

2.The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034，China

Abstract：

Chronic pulmonary heart disease（CPHD） is a common pulmonary disease， which is mainly developed from various chronic pulmonary diseases. The disease is often lingering and repeated， and the disease gradually worsens， which has a serious impact on the life health and quality of life of patients. On the basis of the theory of “chronic disease entering collaterals”， this paper combines traditional Chinese medicine to prevent and treat chronic pulmonary heart disease， and discusses the principles of traditional Chinese medicine treatment of chronic pulmonary heart disease under the guidance of “chronic disease entering collaterals”， in order to provide reference for the treatment of chronic pulmonary heart disease.

Keywords：

Chronic Pulmonary Heart Disease；Long Illness Entering Collaterals；TCM Treatment

作為各种肺系疾病的最终归宿，慢性肺源性心脏病较为常见，多由肺系部分疾病逐步发展而来，肺血管收缩受到影响，循环阻力增加，造成了肺动脉高压，持续进展导致右心室扩大或（和）右心衰竭［1］，其中，肺动脉高压是其中心环节。本病病程长、易复发、预后差、难痊愈，发病率及病死率呈上升趋势，为肺系疾病的终末阶段。目前，西医学中根据有无心力衰竭的体征和表现可将本病分为肺、心功能代偿期和失代偿期。肺、心功能失代偿时，最关键的是及时控制感染，同时要进行纠正缺氧、改善呼吸衰竭和心力衰竭以及及时治疗并发症等治疗［2］。代偿期则以改善基础疾病、延缓进展、增强体质、预防感染为主。古代虽无“慢性肺源性心脏病”的病名，但与本病相关的症状描述最早可见于《黄帝内经》。本病多由各种肺系慢性疾患迁延失治，逐步发展而来，以病程长为基本特点。故基于“久病入络”理论可以进一步指导本病的治疗。

1  中医对慢性肺源性心脏病的认识

慢性肺源性心脏病，在中医学中没有关于病名的明确概念，根据患者的典型临床表现，可将本病从“肺胀”“喘证”“水肿”“心悸”等论治［3］。张仲景《金匮要略》中指出“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，描述出了咳、喘、肿、不得卧的临床表现，与现代西医学中的慢性肺源性心脏病症状多为相符［4］。本病病因主要为肺系疾病慢性迁延、六淫之邪乘袭、年老体虚三个方面［5］。以久病肺虚，痰瘀潴留，复感外邪后诱发最常见。本病的病位首先在肺，涉及脾、肾及心等多个脏腑，属本虚标实之证，外邪、痰浊、水饮、瘀血为标；正气虚损为本。感邪发作时（急性期）则偏于邪实，虚实错杂；平时（缓解期）偏于本虚，以脏腑虚损为主。本病的病理因素多为痰浊、水饮、瘀血三者，常见其间互相影响同时为病。本病多由久病咳喘引起，常病程长、预后不良，使患者的健康和生活受到严重威胁，应积极防治。治疗时的重点在于扶正祛邪，标本兼顾，根据具体临床表现重点治疗，始终不离乎“急则治标，缓则治本，标本兼顾”。

2  “久病入络”理论的形成与发展

“络”，有联络、网络之意，其概念最早见于《黄帝内经》，《灵枢》曰“支而横者为络”，作为经脉的横向分支，络脉在经络系统中有纵横交错、网络全身、循行无规律的特征。主要作用是渗灌布散气血津液到脏腑形体官窍与加强互为表里两经的联系。对人体生命活动和人体环境稳定的维持有关键作用，是中医理论体系的重要组成部分［6］。络脉走行较为表浅、分支多、分布广，基于这些特点，络脉既是沟通内外的重要通道，也是病邪入侵与疾病传变的关键路径。此外，因为络脉形状细小、“浮而常见”，在病理过程中易于造成气血运行障碍而致瘀阻，病邪也易损伤络脉。汉代时期络病理论继续发展，做出突出贡献的是医家张仲景，其《伤寒杂病论》中首次提出了“脉络”，通过对络病理法方药的研究创立出了通络的治疗方药。此外，其提出“营卫不通，血凝不流”的病机，认为络病发病的中心环节是血凝络脉［7］，络病学说有了进一步的完善和发展。清代医家叶天士在《临证指南医案》中首次提出了“久病入络”理论，认为“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”，外感或内伤之邪侵袭人体，初起在经，日久不愈，病邪渐深，久则入络［8］。另有“络乃聚血之所，久病病必瘀闭”，指出络病多瘀滞不通的特点。叶天士“久病入络”理论给中医辨证论治提供了很大的参考价值，后世医家在此基础上不断完善，逐步认识到络脉是疾病发展的重要环节。

“久病入络”理论发展到现代已日趋成熟，可用以指导多种疾病的诊治。根据络脉的功能和结构以及疾病的传变特点，应当重视防治结合。疾病日久迁延不愈，人体正气虚损，病邪侵袭络脉，多表现为络脉瘀滞而出现气血运行障碍，虚与瘀互结为病，故要重视络以通为用，治疗时常以虚实并调为原则［9］。

3  “久病入络”与慢性肺源性心脏病

“久病”通常指慢性疾病，具有患病时间较长、病情缠绵迁延难愈且反复发作之特点。“久病入络”反映了邪气逐渐深入体内络脉的传变过程。慢性肺源性心脏病常表现出咳嗽咳痰、喘息气短、水肿、心悸、呼吸困难等症状，可见本病的主要病位在肺，涉及脾、肾及心等多个脏腑。以病程长、易反复发作、病情迁延难愈为基本特点，络脉是本病发生发展的关键场所，故本病的进展与“久病入络”关系密切［10］，可归属于络病范畴。

肺脏位居上焦，为人体之“华盖”，故每当外邪入侵，首先伤于肺。本病多因各种肺病日久不愈复感外邪而发，久病络脉空虚，加之外邪侵袭，从而出现络脉气血输布运行失常［11］；肺脏生理功能受损，无法与脾脏协调配合共同维持津液正常代谢，肺病犯脾致脾失健运，水湿不化，成痰成饮，全身水液失布，阻滞络脉；肺病及肾，肾失蒸化摄纳，水停不行，也可出现络脉瘀阻；心主血脉，肺脏助心行血，肺病行血无力，血液运行不畅成瘀，痹阻络脉。络脉作为气血输布的通道，其正常功能的发挥依赖于脏腑之间的联络配合，而五脏作为一个整体，在疾病发展的过程中一脏病变常常牵连它脏。在慢性肺源性心脏病中，机体正气亏虚，外感六淫之邪趁虚而入，由表及里，从经入络，多脏同病，气血津液代谢受影响，久则变生痰瘀，阻滞络脉；肺心病机体正虚日久，无力充盈络脉则络脉亦虚［12］；此外，本病多因感邪诱发，涉及多脏，故外感之邪可直接侵袭络脉，内生痰瘀等可阻滞络脉使络脉受损，形态异常，功能失调。故慢性肺源性心脏病入络有络脉瘀滞、络脉空虚和络脉损伤之异，不同病程络脉病变不同［13］。久病患者体虚显著，更需要络脉的畅通以输布气血津液，但此时又由于络脉亦病使虚证不得缓解而机体愈加病重形成恶性循环，络病初起以肺络瘀滞为主：气滞而胸闷、咳嗽、喘息，饮停则痰多、胸部膨满、憋闷如塞、水肿，血瘀不行见面色晦暗、唇甲紫钳、舌质暗或紫、脉弦涩。疾病继续发展，肺病累及它脏，络病范围扩大，虚瘀并见，气血紊乱，局部络脉因病理产物堆积而受损变脆，运行阻力增加而致血不循常道溢于脉外；另有部分络脉因气血不能到达而失于濡养，疾病也更加难愈。络脉形小，分布广泛，气血运行较缓，是发生瘀滞的主要场所，病理产物本身可以影响络脉的通畅及气血的运行，导致络脉瘀滞，气血津液不行；另一方面，久病人体正气虚损，气血运行更缓，也加重了病理产物的堆积，络脉瘀滞也就更重，虚瘀并见，故本病常常迁延难愈。久病体虚是络脉失衡的重要原因之一［14］。

4  从“久病入络”论治慢性肺源性心脏病

本病累及络脉由浅到深、由轻及重，络病初起以络脉瘀滞为主，治疗侧重于通络，以期为脏腑输布气血津液；若失治误治，则络病虚瘀并见，此时通络不忘补虚。本病在治疗时要辨别络病所处阶段、涉及脏腑、病变程度等，对通络药与它药合理配伍，达到最佳疗效。

4.1  先病肺络  慢性肺源性心脏病起病于肺，肺脏受邪失治，肺失宣肃，肺络气血阻滞不通，则机体脏腑功能失调而出现气道阻塞、呼吸不畅［15］；肺主行水功能受阻，水饮停聚不行而酿生痰液，痰饮壅塞肺络气机，进一步痹阻肺络，致使气滞痰阻络瘀［16］。临床表现为胸闷、咳嗽、痰多、喘息、胸部膨满、憋闷如塞、面色灰白而暗、唇甲紫绀、舌质暗或紫［17］。治疗应予以宣肺化痰通络。方药可用宣肺平喘之麻黄以开宣肺气、解表散邪；桔梗，性升散，长于宣通肺气，利咽化痰，可载药至胸中；半夏辛温性燥，善燥湿化痰；葶苈子泻肺中水气、痰涎；丹皮、桃仁活血化瘀［18］。李寿喜［19］運用宣肺化痰逐瘀方，对急性加重期患者进行为期两周的治疗后得出结论：联合组患者与单纯西医治疗组相比，氧合指数、氧分压升高，二氧化碳分压降低，治疗总有效率更高。可见本方对急性加重期联合治疗效果显著，减轻了患者临床症状、恢复了呼吸功能、减轻了炎症反应。此期络脉病变以邪实为主，痰瘀等病理产物壅塞络脉，气血阻滞不能濡养肺脏，故治疗应重通络，同时宣肺气、化痰瘀，缓解因络脉受阻气血不行出现的呼吸困难、唇甲紫绀等症状。

4.2  累及脾肾  肺病日久不愈，最易出现子犯母病和母病及子。络脉作为气血输布的通道，常常相互影响，肺病犯脾，运化失调，水湿内停，痰饮阻于脾络；肺病及肾，肾失蒸化，水停不行，也可出现肾络瘀阻，气血运行不畅。久病脏腑正气亏虚无以荣养络脉，络脉不荣失司亦可为病［20］。本病累及脾肾，有标本虚实之分，治疗应辨虚实，标本兼顾。痰浊、瘀血堆积阻塞络脉为标实，络脉虚衰运行无力为本虚，虚、瘀互结为病。标实宜用温阳化饮通络之法，方药性味以辛甘温为主，临床常用附子助阳，加用白术、茯苓、芍药等健脾利水之品，如真武汤常用来治疗慢性肺源性心脏病阳虚水泛之证［21］，另有辛温之桂枝助阳化气、温通经脉，薤白温通心阳，香附行气等。本虚者当以健脾益肾通络，可用党参、黄芪、陈皮、升麻、地黄、山萸肉、山药、白术、当归等。曾志敏等［22］在治疗慢性肺源性心脏病急性加重期时，在真武汤合桂枝茯苓丸的基础上加入活血化瘀之丹参，温阳化饮之细辛，以及猪苓、甘草。以温阳活血利水法治疗慢性肺源性心脏病急性加重期，有效缓解了急性期患者咳、痰、喘、胸闷、畏寒肢冷、心悸等；治疗后观察组肺动脉收缩压、平均肺动脉压水平明显降低；左室射血分数、舒张早期及舒张晚期流速峰值比值、肺活量、第1秒用力呼气容积水平明显升高。表明温阳活血利水法治疗改善了慢性肺源性心脏病急性期患者的心肺功能指标。本阶段以机体正虚，络脉失荣，虚损而功能减退，瘀滞持续加重，气血运行愈缓为特点，治疗以健脾益肾、化瘀逐饮为原则。

4.3  久伤心络  肺心病后期，肺气虚损无以助心行血，血液运行障碍而心络瘀滞；另一方面，久病心失所养，生血不足而心络空虚，伤及心络是肺心病的严重阶段。临床主要症状常见心悸气短、胸痛、喘促不得卧，甚则水肿。在此阶段，患者临床症状突出，病情严重，治疗应分缓急，及时解除患者症状，稳定病情，但不可骤用行血通络之品，以免进一步耗伤正气。此期正虚络瘀并重，应注重通补结合，协调阴阳，即“大凡络虚，通补最宜”［23］。吴河山等［24］在李可破格救心汤的基础上加用茯苓（90 g）、车前子（30 g）、丹参（30 g）、水蛭（6 g）组成2号方治疗阳虚水泛兼血瘀型肺心病，与常规治疗组相比，联用加味破格救心汤2号后，患者的血浆黏度、全血黏度降低均更加显著，B型钠尿肽、心功能分级改善更明显，可见本方能够明显改善患者血液流变学与心功能指标，治疗效果显著。当病变伤及心络时病情重、病势急、病位深，治疗急以恢复患者血氧和心功能为主，防止心衰的发生与加重，及时通补心络，则气血得以输布于心，防止疾病继续进展。

5  结语

中医强调“治病必求于本”，临床上疾病在发展的不同阶段会影响不同的脏腑，表现出不同的症状。“久病入络”理论指导历代医家诊治疾病历史悠久、意义重大。基于“久病入络”理论可以对慢性肺源性心脏病进行辨证施治，治疗时不能拘泥于肺脏，更要从整体观念探究疾病之根本。慢性肺源性心脏病为本虚标实之证，治疗时要以标本兼治为基本准则，兼顾各脏。遵循“久病入络”理论治疗慢性肺源性心脏病，可以指导本病的临床辨证，以求及时有效的治疗。

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（收稿日期：2023-04-06  编辑：刘  斌）