李青教授“从饮治汗”临证经验

陈熙文 蒋艳荣 李青

基金项目：

作者简介：

陈熙文（1995—），女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医内科老年病。E-mail：79217350@qq.com

指导老师：

李青（1964—），男，汉族，硕士，主任医师，研究方向为中医内科老年病。E-mail：zyylnbk@163.com

【摘  要】

汗证是临床上常见病症，历代医家多以阴阳分治为总的治则治法。李青教授认为汗证病因多属人体气化功能失常所致，且汗证同饮证共属津液病范畴，脾虚则饮停，饮停则气滞，故提出“从饮治汗”兼顾机体气化功能的辨证思维。强调脾虚湿困类汗证，可从化饮以治汗，气行则饮行的思路入手。遵燥湿健脾，温阳化气的原则施治，临床疗效尤甚，期以此拓展临床治疗汗证新思路。

【关键词】

汗证；从饮治汗；燥湿健脾；温阳化气

【中图分类号】R249.2/.7    【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）24-0109-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324021

Professor Li Qings Clinical Experience of “Treating Sweat from Drink”

CHEN Xiwen  JANG Yanrong  LI Qing△

The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine， Kuiming 650500， China

Abstract：

Sweat evidence is a common clinical disease， and successive generations of doctors have mostly treated yin and yang as the general treatment method. Professor Li Qing believes that the cause of sweat evidence is mostly caused by human gasification dysfunction; And the sweat certificate and the drinking certificate belong to the category of jin liquid disease. If the spleen is weak， the drink is stopped， and when the drink is stopped， the breath is stagnant. Therefore， it is proposed to “cure sweat from drinking” to take into account the dialectical thinking of the bodys gasification function. Emphasizing the spleen deficiency and wet sleepiness type of sweat evidence， you can start from the idea of drinking to cure sweating， and qi line is drinking line. Follow the principle of dry and wet spleen， warm and yang qi treatment. The clinical efficacy is particularly strong， and it is expected to expand the new ideas of clinical treatment of sweat evidence.

Keywords：

Sweat Evidence; From Drinking to Cure Sweating; Dry， Wet and Healthy Spleen; Warm Yang Gas

汗為人体之津液部分，中医上从属“五液”之一，正常汗出是维持人体适应外界环境，调节自身体温的重要环节，但若如《素问·经脉别论》云：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”是为人体阴阳失衡，营卫不和，汗出异常，称之汗证，一般可见出汗量异常，汗出部位异常，时间或颜色异常等。汗证临床表现多样，病情复杂，李青教授为全国第三批优秀中医临床人才，中医经典基础扎实，临床经验丰富，推崇各家学说，关于“汗证”有独特的论述及治疗大法，笔者现将其“从饮治汗”经验总结如下，以飨同好。

1  对汗证生理病理认识

1.1  汗与脾关系密切  《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”，广义上可理解为，阳气的气化作用使阴津蒸腾下发为汗，推动作用下外泄表露于肤，狭义来看，文中之阳，也可理解为卫气，文中之阴对应营阴，卫气行于脉外，营阴脉中周运不休，卫气温煦周身，蒸腾营阴使之发为汗；《素问·评热病论》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于津”，由此观之，汗来源于脾胃运化水谷精微产生的营气，《灵枢·本藏》云“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”故卫气不仅推动了汗的产生，更起到了固摄汗的作用，所以汗之根本产生于阴中之营气，启闭于阳中之卫气［1］，而营气由水谷精微而化，卫气为水谷之懔悍所生，此皆与脾主运化息息相关。同时，汗为津液所化，津血同源，故血汗同源，全身之血归心所主，血汗同源而异流［2］，汗为心之液，调汗之枢不离于心，脾运化水谷精微奉心化赤，心之血液充足才可使汗之有源［3］。足太阴脾经循行复从胃，别上隔，注心中，十二经脉气血循环流注中足太阴脾与手少阴心相顺接，故脾与心也密切相关。

1.2  气化不利为汗证病机之一  人体内的气、血、精、津液等精微物质的化生、转化、排泄都依赖于气的升降出入，三焦主运行水液，通行元气，膀胱依赖肾之温煦主司气化，汗从属津液，故其代谢输布依赖于以三焦为通道，肾中阳气推动以及膀胱气化功能的正常。《灵枢·本脏》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，即三焦、膀胱水液代谢失常、气化功能失司直接反映于腠理毫毛，可表现为汗出异常，故气化不利直接影响津液代谢。同时膀胱为太阳之腑，与足少阴肾相表里，在肾气温煦，推动作用下化生太阳阳气，并通过太阳膀胱经输布于体表，以“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，故太阳主一身之表，统摄营卫，抗御病邪侵袭，太阳气机不利，则经气运行受阻，腠理开合失常，营卫不和，卫阳失却外固，营阴不能内守则汗出。

2  对痰饮生理病理认识

广义“痰饮”，是指由于机体气化功能异常，导致体内水液输布、运化失常；津液不归正化而停积于某些部位的一类病证。根据饮邪停留部位的不同又可将饮邪分为“痰饮、悬饮、溢饮、支饮”四种，这里的痰饮则专指四饮之一，即饮邪留于肠胃的病证。

2.1  痰飲与脾密切相关  痰饮生成与输布均与五脏相关，其中与脾最为密切，后代医家素有“脾为生痰之源”之说，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪停于外则肌表浮肿，停留于内则腹中胀满，此皆与脾运化失司，阻滞气机，水湿代谢失常相关，《四圣心源·痰饮根原》云“痰饮者，肺肾之病也，而根源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本”，肺气清降化水，肾水温升化气，均依赖于中焦调畅，若脾湿泛、脾阳衰，则肺气壅滞，不能化水，肾水凝瘀，不能化气，气不化水则郁蒸于上生痰，水不化气则停积于下生饮，故脾胃为痰饮病变之始，其中以中阳被遏，脾失健运，水湿内生为痰饮主要病机。《诸病源候论·虚劳痰饮》云“劳伤之人脾胃虚弱不能克消水浆故为痰也”，亦是佐证脾土虚弱不能制湿，湿邪重故而聚集生痰。

2.2  气化失常为痰饮病机之一  气的升降出入变化是调动人体新陈代谢的方式，气化失常引起的升降失调、聚合紊乱、开合无序都可导致水饮闭塞聚而成痰饮［4］。五脏功能失度，如脾运化输布失常、肺宣发肃降不及、肝疏泄失司、肾气蒸腾不足、膀胱气化不利、三焦通道不畅等，都会引起水谷精微得不到布散在体内不断蓄积逐渐生成痰饮等病理产物，或糟粕物质无法排出体外而变生痰饮等病理产物。

3  汗证与痰饮皆为水液代谢异常

津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常分泌物，《读医随笔·气血精神论》云“汗与小便，皆可谓之津液，其实皆水也”，《素问·宣明五气》篇云“五脏化液，心为汗”，故津液也包括代谢产物中的尿、汗、泪等。因此当津液代谢障碍便可随之出现临床中常见的汗证、痰饮、遗尿等疾病。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可见津液的生理过程，是诸多脏腑相互协调、密切配合完成，其中脾位中焦，主运化、升清和统摄血液，是气血津液的化生之源，也是气血津液的输布代谢之主［5］，《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”。肾司开阖主水，主脏腑气化，肾的开阖失调会引起肺脾两脏的功能失调而生痰饮；肾阳虚衰津液难于气化会聚而为痰饮，同时津液的输布、排泄都有赖于气的推动，若气机推动乏力，则易产生水液停留、积聚等病理变化，故究其病机不外乎一为脾失健运，阴阳失衡，津液输布障碍，二为气化不利，营卫不和，此二因既可生痰饮，也可发为汗证，再者异常的汗液积聚，最终也可转变为痰饮，故临床上一部分汗证即为饮邪为患，饮邪一蠲，汗证得愈。

4  汗证和痰饮的治则治法相通

汗证属津液病范畴，临床治疗思路多从阴阳分治。阴虚者多用当归六黄汤方治疗，阳虚气虚者多以桂枝汤方，玉屏风散为主。李青教授认为痰饮与汗证共属津液病范畴，且均与脾胃及气化相关，故临床上在治疗汗证时，便可考虑从治痰饮入手。《金匮要略编注》云“此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿，而为阴邪，故当温药和之。即助阳而胜脾湿，脾阳运化，湿自除矣”。故治疗痰饮病的不二法则便是张仲景的《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和指。”因饮为阴邪，得温则行，得寒则凝，正所谓“寒热者之”，运用温热药物治疗正符合“治病求本”的原则。临床上多以苓桂术甘汤类方为主。除肺脾肾三脏外，津液的代谢输布与膀胱气化功能也相关，膀胱气化功能正常所致的“水精四布”是汗液重要来源之一［6］。因此在以“温药”治痰饮的同时，还要提升膀胱气化功能，才可使机体中多余的病理性汗液由汗转尿，从小便排出。《丹溪心法》云：“治痰法实脾土燥脾湿是治其本也。”汪昂曰：“治痰宜先补脾，脾复健运之常而痰自化矣。”脾阳不足，水谷乃不化，水液内停，则病理性汗出，故在去邪的基础之上，需兼顾护脾胃之正气，健脾以祛湿。《景岳全书·肿胀》对此总结为“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。临床上可联合健脾去湿类方，以达燥湿健脾，行气和胃之功。

5  验案举隅

患者刘某，男，38岁，于2021年10月13日初诊，患者诉无明显诱因汗出已逾1年，汗出身冷，以背部汗出为主，恶风畏寒，肠鸣漉漉，大便稀溏，小便尚调，食欲不佳，夜寐可，未口服药物及行其他特殊治疗，舌淡红，舌尖红，苔薄白腻，脉沉。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：汗证（脾虚湿困证）。治宜健脾化湿，温阳化气，方用胃苓汤加味。处方：麸炒苍术15g，姜厚朴10g，炒白术15g，陈皮20g，猪苓15g，茯苓20g，桂枝15g，泽泻15g，党参20g，煅牡蛎15g，盐益智仁15g，炙甘草10g。7剂，水煎，每天1剂，分3次温服。2021年10月20日二诊：患者服药后汗出减少，大便情况改善（仍溏），食欲好转，畏寒减轻，舌淡红，苔白腻，舌体胖大；脉弦，中医证治同前，续服前方加麸炒芡实15g，6付，煎服方法同前，患者在此方基础上连续服药2月余，期间未至外院诊疗。2021年12月22日复诊，患者异常汗出基本消失，大便成形，食欲精神均可，舌苔微腻，脉细稍沉，嘱患者日常加强体育锻炼，少食肥甘厚味之品，不适随诊，诊结。

按语：该患者来诊时以汗出较多为主要症状。汗证属津液病范畴，临床治疗思路原多以阴阳分治。李青教授考虑患者其他症状：大便溏薄，肠鸣音亢进等，再联合舌脉象；以上均提示患者机体存在脾虚情况。脾居中土而主运化，其性喜燥恶湿。脾虚则运化失司，故湿邪盛。《金匮要略》原文曰：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”脾虚湿困，痰饮之邪随之而生。痰饮与汗证同属津液代谢失常之疾，与脾关系密切。李青教授认为，该患者汗证的根本病机在于脾虚所导致的津液输布代谢失常。故临床表现以汗多兼脾虚诸证为主。故该类汗证治疗思路可“从饮治汗”。培土以治水，重在健脾益气，和胃祛湿，方选胃苓汤加味。胃苓汤由五苓散合平胃散组成，五苓散源于《伤寒论》中的利水渗湿经典方，对膀胱气化不利所致的水湿诸症有较好的临床疗效。方中重用茯苓与白术相配，健脾以运化水湿之邪，等量猪苓、泽泻共奏利水渗湿之功，再佐以桂枝，温阳化气，推动膀胱气化功能，有利于水湿之邪从小便排出。平胃散为治疗湿滞脾胃的基础方，方中以苍术为君药，其性芳香燥烈，有较强的燥湿作用，湿邪阻碍气机，湿停则气滞；故配伍厚朴行气除满，陈皮理气醒脾，可使得滞气行，湿邪去，辅以甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。本方重在燥湿以健脾，行气以祛湿，故湿祛脾健，气机调畅而脾胃自和。两方合用共奏健脾、祛湿、温阳、化气之功。在此基础上，方中加入党参，期以补气助机体气化功能恢复；煅牡蛎长于收敛固涩，本就多用于津液固摄失常诸病，在此可使本方散中有收，以防止气化太过而耗伤阴液；益智仁辛温，归脾肾两经；配合党参、白术、陈皮等补脾健胃药同用，可增加温脾散寒之功，推动湿邪运化，以增强该方整體疗效。

6  小结

《黄帝内经》云：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”李青教授在治疗此类以脾虚为主的汗证时，重在强调助气化以行湿邪，祛湿邪以顾正气。气行则水行，脾健则水运。邪去正安，临床疗效方可得以验证。

参考文献

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［2］时洁，钱先.运用津血同源理论论治干燥综合征合并焦虑症探析［J］.江苏中医药，2016，48（1）：42-44.

［3］黄飞龙，钱林超.汗证从心论治初探［J］.光明中医，2009，24（11）：2055-2056.

［4］邹金明，杜武勋，张少强，等.基于气化理论论治痰饮内生［J］.辽宁中医杂志，2016，43（2）：264-266.

［5］柴瑞震.气血津液病变治从脾胃论［J］.中华中医药学刊，2008，26（2）：254-257.

［6］龚莉，胡珂，洪婷，等.运用五苓散治疗汗证经验［J］.江西中医药大学学报，2014，26（5）：27-28.

（收稿日期：2023-03-30  编辑：徐  雯）