两种起搏方式对单纯病态窦房结综合征患者心功能及房性心律失常的影响

任琳子，杨淑，罗超，马妮娜，车奕宏

汉中市中心医院心内一科，陕西 汉中 723000

窦房结发生脂肪浸润等病理改变后出现窦房结起搏或传导功能障碍即为单纯病态窦房结综合征(simple sick sinus syndrome，SSS)[1]。其临床症状主要表现为头昏、乏力、胸闷、晕厥等，严重者甚至威胁患者生命，同时窦房结起搏障碍还可导致参与心脏起搏电流形成的相关通道蛋白表达异常，诱发心律失常[2]。SSS患者单纯药物治疗效果不佳且药物剂量及给药时机难以把控，可继发缓慢型快速心律失常等药物不良反应，故临床SSS 患者多需接受心脏起搏器植入治疗。右心耳起搏和低位房间隔起搏均为临床常用起搏方式，但何种起搏方式可更有效地促进传导功能恢复，改善心功能，防止心脏不良事件发生尚未统一定论。本研究通过比较上述两种起搏方式在SSS患者中的应用效果，旨在探讨SSS患者的最佳起搏方式选择，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2022年1月汉中市中心医院收治的92例SSS患者的临床资料。纳入标准：(1)符合SSS诊断标准[3]；(2)于本院接受起搏器植入治疗；(3)临床资料完整；(4)初次接受起搏器置入治疗。排除标准：(1)未成年患者；(2)有恶性肿瘤者；(3)有重要器官如肝脏等功能严重障碍者；(4)既往接受心脏再同步化治疗者。依据起搏方式不同分为低位房间隔组49 例和右心耳组43 例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)合并高血压合并糖尿病接受药物治疗低位房间隔组右心耳组χ2/t值P值49 43男性29(59.18)27(62.79)女性20(40.82)16(37.21)0.125 0.724 59.18±9.07 60.04±10.28 0.426 0.671 31(63.27)25(58.14)0.253 0.615 4(8.16)2(4.65)0.463 0.496 11(22.45)6(13.95)1.097 0.295

1.2 起搏方法 两组患者均于手术前12 h禁食，手术前6 h 禁水，均给予局部浸润麻醉，连接心电监护仪以观测患者生命体征，穿刺部位为左锁骨下静脉，将电极于左锁骨下静脉处植入，行冠脉造影在左前斜位(LAO)45°体位观察电极位置并测量电生理的具体参数。采用Seldinger 血管穿刺法(采用穿刺针刺入目标血管后拔出针芯，沿针鞘放置导丝并将穿刺针拔出，沿导丝放置导管)，放置两根“J”形导丝并沿导丝将“T”形鞘固定，做两个3 cm皮下切口，形成皮下囊袋。右心耳组将心房电极植入右心耳，低位房间隔组将心房电极植入低位房间隔。在LAO 30°～45°、右前斜位(RAO)30°～40°体位冠脉造影图像调整导线位置，LAO头部指向患者脊柱的方向，RAO 头部指向左心房，根据LAO 45°体位冠脉造影双机放电影像判断电极位置和深度，观察此时心电图测试电极起搏阈值等参数并调节至满意，参数满意后可将起搏器置于皮下囊袋内，缝合结束手术。术后第7天采用起搏器程控，术后随访6个月。

1.3 检查方法 (1)心功能：采用心脏彩超检测仪(品牌：PHILPS；型号：IU22)测量两组患者术前及术后6 个月的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心室舒张早期和心室舒张末期时的血流流速比值(ventricular early diastolic blood flow velocity/blood flow velocity at the end of ventricular diastole，E/A)、左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)。(2)心电图：采用心电图仪(品牌：PHILPS；型号：Page Writer TC10)检查两组患者的心电图，走纸速度为25 mm/s，定标为10 mm/mV。按照国际统一标准准确记录标准12导联心电图，记录P波时限、P波离散度、窦房结传导时间(sinoatrial node conduction time，SACT)。

1.4 观察指标 比较两组患者术前及术后6个月的LVEF、E/A、LAVI、P波时限、P 波离散度和SACT水平；比较两组患者随访6个月期间的房性心律失常、心力衰竭和术后并发发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采取独立样本t 检验，组内手术前后比较采取配对样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的心功能比较 术后6个月，两组患者的LVEF、E/A 较术前均明显升高，LAVI较术前明显降低，且低位房间隔组的LVEF、E/A 明显高于同时间右心耳组，LAVI 明显低于同时间右心耳组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的心功能比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after surgery between the two groups(±s)

表2 两组患者手术前后的心功能比较(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after surgery between the two groups(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数LVEF(%) LAVI(mL/L2) E/A术后1.20±0.15a 1.12±0.17a 2.398 0.019低位房间隔组右心耳组t值P值49 43术前38.56±3.57 39.25±4.59 0.810 0.420术后50.28±5.39a 47.16±4.21a 3.063 0.003术前38.52±2.05 39.05±2.31 1.166 0.247术后32.27±2.28a 34.01±2.54a 3.463 0.001术前1.05±0.21 1.03±0.23 0.436 0.664

2.2 两组患者手术前后的心电图比较 术后6个月，低位房间隔组患者的P波时限、P 波离散度明显较术前降低，而右心耳组患者的P波时限、P波离散度与其术前比较明显升高，且相同时间低位房间隔组患者的P波时限、P 波离散度明显低于右心耳组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的SACT 均较术前明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但相同时间两组患者的SACT 比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的心电图比较(±s，ms)Table 3 Comparison of electrocardiogram before and after surgery between the two groups(±s,ms)

表3 两组患者手术前后的心电图比较(±s，ms)Table 3 Comparison of electrocardiogram before and after surgery between the two groups(±s,ms)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数P波时限 P波离散度 SACT(ms)术后142.28±4.75a 143.07±4.29a 0.833 0.407低位房间隔组右心耳组t值P值49 43术前127.95±7.09 127.24±6.82 0.488 0.627术后119.13±8.54a 129.48±7.12 6.263 0.001术前29.81±4.37 29.16±4.55 0.698 0.487术后25.08±4.86a 32.73±5.02 7.418 0.001术前179.24±6.81 178.62±7.22 0.424 0.673

2.3 两组患者术后心脏不良事件发生情况比较 随访期间，低位房间隔组患者的房性心律失常发生率明显低于右心耳组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的心力衰竭发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者术后心脏不良事件发生情况比较[例(%)]Table 4 Comparison of occurrence of postoperative cardiac adverse events between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.495，P=0.452＞0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 讨论

植入心脏起搏器可以根治SSS，从而预防慢快综合征的发生，这可能与起搏后使心房激动节律规整，改善了心房离散度，从而改善了心房电机械同步性及信访结构重构相关[4]。右心耳起搏因具有操作简单、脱位率低、起搏参数稳定等优点，是临床上船传统的心房起搏点，低位房间隔起搏可使左心房同时激动，缩短心房间激动传导时间，利于双房同步化，目前关于SSS患者最佳起搏方式选择仍是现今临床研究热点。

窦房结可通过发射节律性电脉冲、传导收缩信号控制心肌节律性收缩，将心脏内血液泵出并输送至全身[5]。SSS患者常有传导阻滞、窦房结无法发射节律性电脉冲，导致发生心肌收缩变缓、SACT 降低、心脏射血功能下降、心脏舒张功能不全等临床症状[6-7]。本研究结果显示，经手术治疗后低位房间隔组LVEF、LAVI、E/A 上升幅度高于右心耳组且差异显著，两组SACT 比较差异无统计学意义，这表明两种起搏方式均可促进窦房结传导功能恢复，但低位房间隔起搏可更好地改善SSS 患者心功能，促进心脏泵血恢复。分析其原因为，两种起搏方式均可通过电极刺激刺激心脏收缩、波动，且低位房间隔起搏的电激动可通过冠状窦口附近的心肌传导纤维快速由右心房传导至左心房，从而改善左右心房的电机械同步性及心功能，以促进窦房结传导功能恢复。

P 波为左右心房除极形成，左右心房的传导障碍可导致心房不同部位电活动弥散度改变，除极不均一即可表现为P波时限及弥散度的异常改变[8]。起搏器植入后还可导致心脏电传导重构，此种非生理性异位起搏方式无法复制生理起搏模式从而导致心脏电特异性异常改变，离子流向变异及电传导紊乱可导致激动二次除极—折返形成，最终诱发房性心律失常[9]。本研究结果显示：(1)右心耳起搏下，电极被固定于右心耳梳妆肌，起搏激动由心肌间连接可导致右心耳至左心房的传导时限延长，则左心房激动延迟，P波时限延长、P波离散度增加[10]。同时P波时间延迟还可导致左室收缩延迟，心室充盈时间变短，心房和心室收缩协调性被破坏，P波弥散度增加还可导致折返形成形成从而增加房性心律失常发生风险，故采用右心耳起搏的患者房性心律失常发生风险更高，与既往研究结果一致[11]。(2)低位房间隔起搏位置位于房间隔，而房间隔位于左右心房之间，可激动心脏Koch 三角处心肌(心室起搏室房逆传最早激动点)，减少心房内差异传导及激动延迟从而缩短P 波时限，降低P 波离散度。有利于左右心房收缩的统一化与同步化从而防止房性心律失常发生[12]。同时本研究结果还发现两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，这表明右心耳起搏与低位房间隔起搏的安全性均尚可。

综上所述，低位房间隔低位起搏可有效改善SSS患者心功能及心电传导，防止房颤发生且其安全性尚可。但本研究结果还存在以下几点不足：(1)样本量偏少且随访时间较短；(2)本研究仅选取两类单腔起搏方式进行对比研究，今后应扩大样本量且延长随访时间，对比单腔与双腔起搏、三腔起搏方式应用于SSS患者中的效果，探索SSS患者最佳起搏方式。