阿加曲班联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及对患者脑血管储备功能、大脑中动脉血流动力学指标的影响

杜春娟，王岑，张珍

西安高新医院急诊科，陕西 西安 710077

急性脑梗死具有起病急、发病进程较快以及致死率较高等特点，严重威胁人类生命健康[1]。急性脑梗死的临床治疗手段有溶栓治疗，如阿替普酶(alteplase，rt-PA)静脉溶栓、抗血小板等药物，对临床症状具有明显的改善作用[2]。rt-PA 静脉溶栓是我国改善脑血循环的首选用药，对病情发展具有一定的可控性，同时可减轻神经功能损伤程度，现有的临床研究中发现溶栓治疗是通过疏通或溶解血栓达到治疗目的，但其复发的可能性较大[3]，国外研究发现配合使用阿加曲班进行辅助治疗效果更佳。阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，其能与凝血块结合，通过凝血酶促进溶解，阻断血小板凝聚，抑制血管收缩，改善脑部血流灌注，从而改善脑部症状，该药物常用于心血管疾病相关的临床治疗[4]，但目前我国关于阿加曲班与rt-PA 静脉溶栓联合应用于临床的报道较少。因此，本研究将探究阿加曲班联合rt-PA 静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及对患者脑血管储备功能、大脑中动脉血流动力学指标的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年3 月至2022年3 月西安高新医院收治的90 例急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：(1)符合诊断急性脑梗死标准[5]；(2)临床病例资料完整；(3)无糖尿病病史。排除标准：(1)具有心动过速者；(2)具有心源性休克者；(3)对治疗药物过敏者。根据不同治疗方法分为对照组50 例(采用rt-PA 静脉溶栓治疗)和观察组40 例(采用阿加曲班联合rt-PA静脉溶栓治疗)。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

组别例数性别年龄(岁)基础疾病病程(年)观察组对照组t/χ2值P值40 50男性20(50.00)25(50.00)女性20(50.00)25(50.00)0.000 1.000 55.43±5.45 55.45±5.48 0.017 0.986高血压9(22.50)10(20.00)高血脂22(55.00)20(40.00)糖尿病9(22.50)20(40.00)3.249 0.196 2.12±0.93 2.11±0.92 0.050 0.959

1.2 治疗方法 两组患者均给予吸氧、纠正水电解质失衡等常规治疗。对照组患者同时采取rt-PA 静脉溶栓治疗，rt-PA(爱通立，德国勃林格殷格翰公司，国药准字S20110051)0.9 mg/kg 10%与10 mL 生理盐水混合静脉推注，将100 mL 生理盐水与rt-PA 剩余的90%进行混合静脉，在1 h 之内滴注完成，1 次/d，治疗7 d。观察组患者则在对照组治疗的基础上加用阿加曲班治疗，即在rt-PA 溶栓治疗24 h 后加用阿加曲班(达贝，天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050918)以10 mg/次阿加曲班静滴治疗，时间3 h，并同时进行抗凝治疗，疗程7 d。

1.3 观察指标与评价方法 (1)疗效：治疗后采用《脑卒中患者临床神经功能缺损评分(NIHSS)》[6]判定两组患者的治疗效果。显效：四肢痉挛、无力症状消失，患者日常生活可自理，并且语言能力恢复良好，NIHSS 得分较基线降低46%～90%；有效：临床病痛明显缓解，同时可进行言语表达及交流，NIHSS 得分较基线降低18%～45%；无效：NIHSS 得分较基线降低18%以内或增加。(2)脑血管储备功能指标[7]：治疗前后采用CompanionⅢ型经颅多普勒超声诊断仪检测两组患者的大脑中动脉血流速度(MCV)、搏动指数(PI)以及脑血管储备(CVR)等指标，使用探头在患者双侧颞窗测定大脑中动脉(MCA)平均流速(MFV)，分别记为MFV1、MFV2，运用公式：(MFV2-MFV1)/MFV1×100%=CVR 计算CVR 值，以用于评估患者的脑血管储备能力。(3)大脑中动脉血流动力学指标：分别于治疗前后采集两组患者空腹时肘静脉血5 mL，肝素抗凝，采用South990JS3 全自动血液黏度动态分析仪检测血液流变学指标包括红细胞聚集指数、血小板聚集率以及全血还原黏度。采用DF型彩色超声多普勒系统(德朗医疗)、CGEM2000 脑图成像系统测定平均流速、峰值流速。(4)不良反应：比较两组患者治疗期间出现恶心呕吐、皮肤出血、头晕以及乏力等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为80.0%，明显高于对照组的60.0%，差异具有统计学意义(χ2=4.147，P=0.042＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 两组患者治疗前后的脑血管储备功能比较 治疗前，两组患者的CVR、PI 及MCV 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CVR、MCV 明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，但治疗后两组患者的PI 明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的脑血管储备功能比较(±s)Table 3 Comparison of cerebrovascular reserve function between the two groups before and after treatment(±s)

表3 两组患者治疗前后的脑血管储备功能比较(±s)Table 3 Comparison of cerebrovascular reserve function between the two groups before and after treatment(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

组别例数CVR(%) PI MCV(cm/s)观察组对照组t值P值40 50治疗前18.31±2.51 18.23±2.45 0.152 0.879治疗后41.21±5.45a 30.45±4.48a 10.281 0.001治疗前0.93±0.16 0.92±0.15 0.305 0.761治疗后0.68±0.10a 0.78±0.11a 4.460 0.001治疗前12.41±3.39 12.38±3.12 0.043 0.965治疗后29.78±3.56a 25.21±3.45a 6.156 0.001

2.3 两组患者治疗前后的大脑中动脉血流动力学指标比较 治疗前，两组患者的红细胞聚集指数、全血还原黏度、血小板聚集率、大脑中动脉平均流速及峰值流速比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的红细胞聚集指数、全血还原黏度及血小板聚集率均较治疗前降低，且观察组的上述各项指标均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。同时，治疗后两组患者的大脑中动脉平均流速、峰值流速明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的大脑中动脉血流动力学指标比较(±s)Table 4 Comparison of hemodynamic indicators of middle cerebral artery between the two groups before and after treatment(±s)

表4 两组患者治疗前后的大脑中动脉血流动力学指标比较(±s)Table 4 Comparison of hemodynamic indicators of middle cerebral artery between the two groups before and after treatment(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

组别例数红细胞聚集指数 全血还原黏度(mPa/s) 血小板聚集率(%) 平均流速(cm/s) 峰值流速(cm/s)观察组对照组t值P值40 50治疗前2.36±0.60 2.34±0.59 0.158 0.874治疗后1.52±0.25a 2.06±0.16a 12.428 0.001治疗前11.42±1.45 11.41±1.46 0.032 0.974治疗后9.45±0.61a 10.56±0.89a 6.721 0.001治疗前49.61±3.42 49.58±3.41 0.041 0.967治疗后40.12±3.11a 45.36±3.12a 7.928 0.001治疗前25.61±2.11 25.65±2.12 0.089 0.929治疗后36.11±4.11a 30.41±3.11a 7.489 0.001治疗前53.71±4.59 53.78±4.61 0.071 0.943治疗后71.21±6.11a 64.11±5.21a 5.948 0.001

2.4 两组患者的不良反应比较 观察组和对照组患者的总不良反应发生率分别为16.0%、15.0%，差异无统计学意义(χ2=0.017，P=0.897＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 讨论

急性脑梗死人数约占脑梗死总数的三分之一，该病患者的神经功能具有严重损伤，增加患者死亡概率[8]。目前临床对于治疗急性脑梗死的常规治疗手段主要是溶栓、抗凝及抗血小板等，但常规溶栓治疗具有局限性，其易受时间限制，也可能出现总体疗效不佳的现象，且抗凝、抗血小板等药物进行治疗的同时，仍具有较高的脑出血风险[9]。

rt-PA是目前临床最为常用溶栓药物之一，但有研究表明rt-PA单纯应用溶栓后效果较差，易出现血栓无法彻底溶解现象，导致疗效不佳[10]。因此本研究中加用阿曲加班，该药物与rt-PA 联合使用可进行优势互补，其作用机制为阿曲加班与凝血酶活性位点相结合，通过降低凝血酶活性来抑制血小板聚集，进而改变血流障碍的状态[11]。在常规rt-PA 治疗基础上增加阿加曲班治疗，可提高临床疗效，改善患者脑血管储备功能及中动脉血流动力学指标[12-13]。

rt-PA 具有减少血液黏稠度以及改善血液凝固性状态的作用，同时还可抑制血小板发生聚集，通过改善微循环疏通阻塞血管。阿加曲班是一种抗凝药，通过抑制凝血酶来发挥抗凝作用[14]。在本研究中发现治疗后联合疗法的观察组总有效率明显高于单一使用rt-PA的对照组，这表明阿加曲班联合rt-PA应用治疗效果更好，分析认为rt-PA可起到激活纤维蛋白溶酶原的作用，对降解纤维蛋白效果较好，且联合阿加曲班可降低凝血酶发生催化反应速率，防止血小板发生聚集，从而改善抗凝效果，对临床疗效也起到提升作用[15-16]；联合疗法的观察组脑血管储备功能水平明显优于单一使用rt-PA 的对照组，这表明联合应用可改善脑血管储备功能，原因是采用rt-PA 溶栓治疗，其梗死区血流量明显增加，有利于改善脑细胞损伤速率，且挽救其受损的脑细胞，加用阿加曲班可发挥增效作用，两者进入血栓内部，直接消除凝血酶，从而改善脑血管储备功能[17-19]；研究结果发现两组患者治疗后大脑中动脉血流动力学指标例如红细胞聚集指数、血还原黏度以及血小板聚集率均低于治疗前，且治疗后观察组明显低于对照组，同时观察组中平均流速、峰值流速明显高于对照组，这表明采用两种方式配合治疗，患者脑部血流速度明显提高，且脑局部微循环也得到改善，原因为rt-PA具有选择性激活机体纤溶系统，通过将纤溶酶原变为纤溶酶，使其和其赖氨酸残基同时与纤维蛋白结合，进而溶解梗死脑部血管中的血栓，可有效降低患者血液黏稠度、减少患者血小板凝聚状态，恢复患者脑部血流流通[20]，从而有效改善脑部供血供氧状况，加用阿加曲班可同时抑制凝血酶活性，通过抑制炎症发生来降低血管内皮功能损伤程度，进而有效保障脑血流[21-22]；两组患者总不良发生率比较差异无统计学意义，这表明联合疗法具有较高的安全性。

综上所述，通过阿加曲班联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死可明显改善患者脑血管储备功能和大脑中动脉血流动力学指标，治疗效果显著，具有临床应用价值。