单侧双通道与单通道内镜下ULBD手术治疗腰椎管狭窄症的效果与安全性比较

夏斌，梁青福，胡春雷，卫建民

西安国际医学中心医院骨科，陕西 西安 710100

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)多指因原发、继发因素所导致的椎管结构异常，属于一组退行性病变，多好发于中年老群体。我国已经步入老龄化社会，故LSS 的患病率较高，从而引起临床医师的高度重视[1]。该病保守治疗虽可缓解病症，但部分患者经治疗后效果不理想，导致其临床运用受限，因此有学者提出了对给予保守治疗不理想的患者行椎管减压手术治疗。随着内镜技术的不断进步，该术式已成为临床治疗LSS 的常用术式，单通道内镜技术虽可有效缓解患者的临床症状，但患者术后并发症多，对患者的预后造成不良影响[2-3]。随着研究的深入，单侧双通道内镜技术用于治疗LSS，该技术有效规避了单通道内镜技术的缺点，同时还具有手术视野广泛的优点，且可将开放操作技能与脊柱内镜的复古技术完美结合，提高LSS 治疗效果[4]。基于此，本研究旨在对比单侧双通道与单通道内镜技术下单侧入路双侧减压(ULBD)手术治疗LSS 的效果及安全性。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月至2022 年8 月西安国际医学中心医院骨科收治的100例LSS患者为研究对象。纳入标准：(1)经MRI、CT影像学检查确诊为LSS；(2)腰椎不稳，且症状超过3 个月；(3)符合腰椎管狭窄症手术指征：腰椎椎管后结构增生、肥大、畸形；(4)中央椎管狭窄或双侧侧隐窝狭窄；(5)经保守治疗效果不理想者。排除标准：(1)存在手术禁忌证的患者；(2)多节段腰椎管狭窄者；(3)伴有腰椎间盘突出、椎管内肿瘤者；(4)精神障碍无法正常沟通交流者；(5)合并腰椎手术史者；(6)重要脏器功能不全或患有恶性肿瘤疾病者。根据随机数表法将患者分为观察组与对照组，每组50 例，两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准(编号：S2019-040-01)，所有患者知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[±s,n(%)]

组别例数性别 病变节段数量 狭窄类型(例) 学历年龄(岁)病程(年)L3～4 L4～5观察组对照组t/χ2值P值50 50男性27(54)28(56)女性23(46)22(44)0.040 0.841 63.89±5.92 63.93±5.89 0.034 0.973 4.21±0.65 4.28±0.72 0.510 0.611 16(32)14(28)19(38)20(40)0.610 0.821 L5～S1 15(30)16(32)中央椎管狭窄29(58)32(64)双侧侧隐窝狭窄21(42)18(36)0.378 0.539初中及以下16(32)17(34)高中20(40)13(26)大专及以上14(28)20(40)0.582 0.819

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用单通道内镜技术治疗。具体方法：(1)在全内镜的辅助下行椎板间入路，穿刺点选择正位中线1.5 cm 处，穿刺点确认后将工作套管经黄韧带、椎间板间隙置入，并用生理盐水冲洗周围组织；(2)动力磨钻磨除下位、上位、对侧小关节复侧，椎管打开后对同侧进行减压处理，尤其是上关节腹侧、上位棘突基底等部位；(3)对侧隐窝位置同样行减压处理，探查对侧面的椎弓根，且两侧神经根通道通畅，神经根无压迫，并将硬膜囊组织充分暴露之后对神经根组织进行松弛处理。

1.2.2 观察组 该组患者采用单侧双通道内镜下ULBD 治疗。具体方法：(1)择椎间隙上下缘水平、中线旁做穿刺点，长度1 cm；(2)头端的穿刺点设为观察通道，尾端穿刺点则设为工作通道，利于手术操作顺利进行；(3)用生理盐水经观察通道吸入，经工作通道流出，操作期间保持视野清晰；(4)对黄韧带组织进行减压处理，然后进髓核进行腹侧减压，探查术区组织无明显出血后消毒并缝合切口。

1.3 观察指标与评价方法 (1)疗效[5]：比较两组患者的治疗效果。优：症状体征消失，恢复至健康状态；良：症状体征有消失，不影响正常基本活动；可：症状体征减轻，有痛感且活动受限；差：症状体征无改善或病情加重。总有效率=[(优+良)/总例数]×100%。(2)手术情况：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间。(3)疼痛及症状改善情况：记录术前、术后2周两组患者的视觉模拟疼痛(VAS)评分、日本骨科协会(JOA)[6]评分。以JOA评估患者的主观症状、临床症状、日常活动、膀胱功能改善情况，共计29分，得分与腰椎功能呈正比。以VAS评分[7]评估患者的腰腿疼痛情况，无痛0分、轻微疼痛1～3 分、疼痛明显4～6 分、疼痛剧烈7～10 分。(4)并发症：比较两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为90.00%，明显高于对照组的74.00%，差异有统计学意义(χ2=4.336，P=0.037＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 两组患者的手术情况比较 两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的手术时间、下床活动时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的手术情况比较(±s)Table 3 Comparison of surgical situation between the two groups(±s)

表3 两组患者的手术情况比较(±s)Table 3 Comparison of surgical situation between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50手术时间(min)59.89±4.19 75.29±4.31 18.116 0.000术中出血量(ml)54.19±3.98 54.09±3.91 0.127 0.899术后下床时间(d 2.98±0.51 4.01±0.49 10.298 0.001

2.3 两组患者手术前后的JOA、VAS 评分比较 术前，两组患者的JOA、VAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者的JOA 均升高，且观察组明显高于对照组，而VAS 评分均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的JOA、VAS评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of JOA and VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

表4 两组患者手术前后的JOA、VAS评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of JOA and VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数JOA VAS观察组对照组t值P值50 50术前14.13±2.92 14.39±2.98 0.441 0.660术后22.81±3.19a 19.28±3.01a 5.691 0.001术前5.98±0.71 5.92±0.68 0.432 0.667术后2.09±0.37a 3.89±0.41a 23.047 0.001

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症总发生率为4.00%，明显低于对照组的18.00%，差异有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 讨论

LSS 为脊柱外科多发疾病，多因腰椎椎管、神经根管出现退行性改变所致，是诱导中老年患者出现腰腿疼痛的主要因素[8]。随着我国老龄化进程的加快，LSS 的患病率不断增加，且呈现出逐年递增趋势，解除椎管内神经阻滞受到的压迫是外科治疗此病的主要目的[9]。

手术是治疗此病的有效途径，单通道内镜技术是治疗LSS 疾病最常用术式，适用范围十分广泛，能够有效消除椎管内压迫，已被广泛应用于腰椎疾病的治疗，效果较为理想。但长期实践发现该术式仍具有一定的局限性，如手术视野不够清晰，减压不够理想等，且部分患者术后可能出现肌肉僵硬、腰部疼痛不适等症状，影响患者术后康复[10-12]。ULBD技术是近年来逐渐发展起来的一种新型技术，有效弥补了单通道内镜技术治疗LSS 的不足之处，ULBD 主要是将复古技术结合开放操作，以关节镜辅助监视通道，再作另一个常规操作通道，在确保手术后入路范围扩大及避免脊柱组织损伤的前提下，有效保护了背支内侧支，有效减少对相关肌肉组织的牵拉损伤，术式十分灵活，且手术视野清晰，在手术操作期间能够有效避免损伤周围临近组织，有助于患者术后早日康复[13-14]。本次研究对比了两种方式的治疗效果及手术情况，结果显示给予ULBD 技术治疗的观察组患者的治疗总有效率为90.00%，明显高于给予单通道内镜技术治疗的对照组的74.00%，且患者的手术时间、术后住院时间也短于对照组，说明ULBD技术治疗LSS 可促进患者早日康复，与Kolcun 等[15]研究报道基本一致。分析原因为：ULBD技术有2个工作通道，能够确保手术视野清晰，有利于彻底清除病变组织，并且能够避免损伤周围临近组织，由此减轻对机体组织的损伤，有助于患者尽早下床活动，促进术后恢复，故治疗效果更理想。

LSS 患者普遍存在下肢疼痛、麻木、无力等症状，且伴随症状的加重，患者的疼痛感愈发明显，影响患者的工作、生活[16]。本研究中观察组的疼痛缓解情况优于对照组，而JOA 评分高于对照组患者，由此说明ULBD 技术能够有效缓解患者的腰椎功能及腰部疼痛，帮助患者回归正常的生活轨道。分析原因为：ULBD技术能够有效规避单通道内镜技术的缺点，并且还可进一步优化手术治疗流程，具有微创的特点，减少对机体组织产生的损伤。此外选择2个穿刺点作为观察和工作通道，不仅可扩大手术范围，亦可确保减轻对机体组织的损伤，增加脊柱的稳定性，故能够更好的缓解腰部疼痛。另外，手术安全性一直是临床关注的重点，随着医疗水平的提高，对疾病的治疗也不仅仅满足于疾病的治愈，更加注重整体治疗效果及预后。本结果显示，观察组患者并发症发生率为4.00%，明显低于对照组的18.00%，说明ULBD技术治疗LSS 可有效减少并发症，提高手术治疗的安全性。但本次研究所纳入的样本数量有限，且未对患者进行随访，可能导致所得结果存在一定偏倚，因此其长期治疗效果仍需进一步分析探讨。

综上所述，单侧双通道内镜下ULBD 手术治疗LSS有利于改善患者的腰椎功能，缓解疼痛，临床应用效果较好，且能降低并发症，具有临床应用价值。