波前像差引导FS-LASIK治疗近视合并不同程度散光的临床疗效研究

李婧媛，李淑琴，万婧

1.咸阳爱尔眼科医院眼底病科，陕西 咸阳 712000；2.甘肃医学院附属医院眼科，甘肃 平凉 744000

近视是屈光不正的一种，当眼在放松的状态下，平行光线进入人体眼内会聚焦在视网膜之前，使视网膜上无法形成清晰的成像，表明为近视眼[1]。临床症状为远视力减退、视疲劳、外斜视、眼球改变、眼底损害、视物遮挡、视物变形、视物重影、比较敏感度下降等，且部分近视人员还伴有不同程度的散光[2]。近年来，随着遗传、环境、不良用眼习惯等因素，我国的近视发生率越来越多，已成为影响人们眼健康的一大公共卫生问题[3]。佩戴眼镜是当前非手术改善视力的主要方法，虽然在一定程度上能改善视力，但眼镜的佩戴让患者在生活中存在诸多不便。因此，在临床中多采用手术矫正以恢复视力。临床中视力矫正术式较多，其中飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)对近视及不同程度散光的矫正效果显著[4-6]。本研究应用波前像差引导的FS-LASIK术式对近视合并不同程度散光患者进行治疗，并观察其治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2021年3月咸阳爱尔眼科医院收治的131例262眼近视合并散光患者进行研究。纳入标准：(1)符合LASIK手术指征；(2)角膜透明；(3)无眼部外伤；(4)球镜度-0.25～-8.50 D，柱镜度0～-5.00 D；(5)角膜地形图形态正常；⑥隐形眼镜佩戴者应提前2周停止佩戴。排除标准：(1)合并角膜炎、圆锥角膜等眼科疾病；(2)以往接受过角膜屈光手术；(3)患有精神疾病者。按照不同程度散光分组，其中低散光组61 例122 眼，中散光组53 例106 眼，高散光组17 例34眼。三组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签署同意书。

表1 三组患者的基线资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of baseline data among the three groups[n(%), ±s]

组别低散光组中散光组高散光组F/χ2值P值眼数122 106 34男/女78(63.93)/44(36.07)68(64.15)/38(35.85)22(64.71)/12(35.29)0.007 0.997年龄(岁)22.09±6.15 21.89±4.92 21.75±4.23 0.068 0.934等效球镜(D)-5.17±0.91-5.30±0.75-5.02±1.61 1.200 0.303总高阶像差(μm)0.399±0.127 0.398±0.116 0.398±0.095 0.002 0.998

1.2 治疗方法 所有患者均进行术前检查，对患者的角膜波前像差采用角膜地形图仪进行检查，采用VisuMax飞秒激光机制作角膜瓣，角膜瓣蒂位于12：00位方向，瓣膜厚度为120 μm，直径为8.1 mm。采用准分子激光仪进行手术，光斑大小设置为0.54 mm，发射频率为1 050 Hz，根据患者屈光度的大小选择切削光区，术后每天滴注氟米龙滴眼液，4次/d，每次0.1%，每周递减一次，滴至术后1 个月，4 次/d，人工泪液点眼，术后每天采用加替沙星眼凝胶，1次/d，至术后1个月。

1.3 观察指标 (1)比较三组患者术前最佳矫正视力(术前BCVA)及术后3 个月的裸眼视力(UCVA)、有效性指数、残余屈光度。有效性指数=术后UCVA/术前BCVA；(2)比较三组患者手术前后的角膜高阶像差(包含总高阶像差、球差、垂直彗差、水平彗差、水平三叶草差、倾斜三叶草差)。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后的视力和屈光度比较 三组患者术前BCVA、术后3 个月UCVA 和有效性指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月，高散光组残余屈光度明显高于中散光组和低散光组，中散光组残余屈光度明显高于低散光组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者手术前后的视力和屈光度比较(±s)Table 2 Comparison of vision and diopter among the three groups before and after operation(±s)

表2 三组患者手术前后的视力和屈光度比较(±s)Table 2 Comparison of vision and diopter among the three groups before and after operation(±s)

注：与低散光组比较，aP＜0.05；与中散光组比较，bP＜0.05。Note:Compared with that in the low astigmatism group,aP＜0.05;Compared with that in the medium astigmatism group,bP＜0.05.

组别低散光组中散光组高散光组F值P值眼数122 106 34术前BCVA(LogMAR)0.005 8±0.001 8 0.006 0±0.002 0 0.006 5±0.002 1 1.861 0.158术后3个月UCVA(LogMAR)-0.045±0.008-0.046±0.009-0.042±0.010 2.729 0.067有效性指数1.123±0.126 1.146±0.105 1.123±0.126 1.200 0.303残余屈光度(D)-0.159±0.021-0.253±0.026a-0.289±0.027ab 629.640 0.001

2.2 低散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较 术后3 个月，低散光组患者的总高阶像差、球差、垂直彗差较术前显著增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但水平彗差、水平三叶草差、倾斜三叶草差与术前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 低散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=122)Table 3 Comparison of corneal higher-order aberrations in low astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=122)

表3 低散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=122)Table 3 Comparison of corneal higher-order aberrations in low astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=122)

时间术前术后3个月t值P值总高阶像差0.399±0.121 0.635±0.221 10.346 0.001球差0.223±0.095 0.412±0.158 11.323 0.001垂直彗差-0.079±0.015-0.273±0.081 26.012 0.001水平彗差-0.221±0.082-0.199±0.091 1.984 0.050水平三叶草差0.003±0.001-0.005±0.028 1.971 0.050倾斜三叶草差-0.043±0.012-0.040±0.010 1.953 0.052

2.3 中散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较 术后3 个月，中散光组患者的总高阶像差、球差、垂直彗差较术前显著增加，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但水平彗差、水平三叶草差、倾斜三叶草差与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 中散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=106)Table 4 Comparison of corneal higher-order aberrations in middle astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=106)

表4 中散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=106)Table 4 Comparison of corneal higher-order aberrations in middle astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=106)

时间术前术后3个月t值P值总高阶像差0.398±0.113 0.647±0.212 10.671 0.001球差0.221±0.063 0.385±0.056 20.032 0.001垂直彗差-0.038±0.012-0.268±0.005 24.730 0.001水平彗差-0.222±0.147-0.232±0.229 0.378 0.706水平三叶草差0.003±0.001-0.001±0.137 0.301 0.764倾斜三叶草差0.035±0.013 0.038±0.012 1.746 0.082

2.4 高散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较 术后3个月，高散光组患者的总高阶像差、球差明显高于术前，总高阶像差、球差、垂直彗差较术前显著增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但水平彗差、水平三叶草差、倾斜三叶草差与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 高散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=34)Table 5 Comparison of corneal higher-order aberrations in high astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=34)

表5 高散光组患者手术前后的角膜高阶像差比较(±s，μm，n=34)Table 5 Comparison of corneal higher-order aberrations in high astigmatism group before and after surgery(±s,μm,n=34)

时间术前术后3个月t值P值总高阶像差0.398±0.092 0.650±0.132 9.133 0.001球差0.208±0.061 0.275±0.082 3.823 0.001水平彗差-0.182±0.070-0.172±0.080 0.549 0.585水平三叶草差-0.012±0.003-0.014±0.005 2.000 0.050水平三叶草差-0.012±0.003-0.014±0.005 2.000 0.050倾斜三叶草差-0.032±0.013-0.037±0.009 1.844 0.070

2.5 三组患者术后3个月的角膜高阶像差比较 术后3 个月，低散光组患者的球差明显高于中散光组和高散光组，中散光组球差明显高于高散光组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；三组患者的总高阶像差、垂直彗差、水平彗差、水平三叶草差、倾斜三叶草比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 三组患者术后3个月的角膜高阶像差比较(±s，μm)Table 6 Comparison of high-order corneal aberrations among the three groups of patients at 3 months after surgery(±s,μm)

表6 三组患者术后3个月的角膜高阶像差比较(±s，μm)Table 6 Comparison of high-order corneal aberrations among the three groups of patients at 3 months after surgery(±s,μm)

注：与低散光组比较，aP＜0.05；与中散光组比较，bP＜0.05。Note:Compared with that in the low astigmatism group,aP＜0.05;Compared with that in the medium astigmatism group,bP＜0.05.

组别低散光组中散光组高散光组F值P值倾斜三叶草差-0.040±0.010 0.038±0.012-0.037±0.009 1.301 0.274眼数122 106 34总高阶像差0.635±0.221 0.647±0.212 0.650±0.132 0.113 0.894球差0.412±0.158 0.385±0.056a 0.275±0.082ab 18.113 0.001垂直彗差-0.273±0.081-0.268±0.005-0.238±0.096 2.090 0.126水平彗差-0.199±0.091-0.232±0.229-0.172±0.080 2.213 0.112水平三叶草差-0.005±0.028-0.001±0.137-0.014±0.005 0.276 0.759

3 讨论

像差是体现实际成像和理想成像之间的偏差，主要分为低、高阶像差，高阶像差主要包含有球差、彗差、不规则散光等[7-8]。影响人眼成像的主要像差为球差、彗差。临床研究表明[9]，术后高阶像差增大是影响角膜屈光手术术后视觉质量的主要因素，会导致患者术后出现夜间视力下降、眩光、星芒等症状。波前像差引导FS-LASIK 是一种个性化手术，术前采用波前像差仪对眼角膜像差进行测量，进而进行激光个体化切削，不仅能消除人眼的低阶像差，同时还能矫正高阶像差，进而改善术后的视觉质量[10]。

临床研究表明，角膜激光手术术后均会增加不同程度的全眼高阶像差[11]。主要是由于：(1)近视手术后患者角膜形态发生改变，导致球差增加；(2)眼球旋转可导致临床或亚临床型偏中心切削，导致术后彗差增加；(3)切削的平滑度、光区的范围，术中角膜基质的水合情况、术后角膜混浊及角膜术后愈合过程中的生物力学改变均会影响患者术后角膜的波前像差[12]。临床研究显示，在角膜波前像差引导下的FS-LASIK手术的手术效果、术后视力和视觉质量均明显优于常规的LASIK术式，能够在一定程度上减少术眼本身存在的高阶像差，进而最大程度上减少术源性高阶像差的引入[13]。

人眼成像系统较为复杂，决定了高阶像差的重要临床意义及其与视功能关系的多样性，不是所有的高阶像差都会对视觉质量造成不良影响，部分高阶像差可能对视功能是有益的。比如球差是较为重要的高阶像差，一定程度的球差能够增加景深，因此不能完全消除高阶像差。而且，人眼像差成分之间还存在一定的交互作用，各像差相互结合产生的影响才能体现术后真正的视觉质量。在本研究中，角膜瓣蒂均设计在上方，因此垂直彗差仅出现少量增加，研究中发现，高散光组是手术前后球差增量最少的组别，这可能是由于高散光组的柱镜度数较高，因此，手术矫正球镜量最低。三叶草差多与不规则和不成的角膜环曲面有关，本研究发现术后水平三叶草和倾斜三叶草值无显著差异，具体原因还需进一步研究和探索。

散光是一个二维变量，是决定术后视觉质量的关键因素，临床研究发现，多数近视患者均合并不同程度的散光，术前散光严重程度并不是造成术后角膜高阶像差增加的原因。因为角膜地形图仪在术前能够通过虹膜识别眼球的偏移和旋转情况，术中，其跟踪系统可追踪切削中心，从而更精准定位和切削[14]。此外，在矫正球镜和柱镜度数的同时还能补偿因体位原因造成的散光轴位扭转，术前测量Kappa 角可提高手术区光学中心与手术眼的视轴重合度，获得更规则的切削表面，减少彗差，从而发挥良好的矫正效果[15]。

本研究结果显示，手术后3个月时6 mm瞳孔下角膜总高阶像差均略低于文献[16]，三组间有效性指数均为1.1 以上，残余屈光度均低于±0.30 D，表明矫正效果满意，高散光组残余屈光度明显高于中散光组和低散光组，中散光组残余屈光度明显高于低散光组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明个性化引导下的FS-LASIK 术式治疗中高度散光合并近视可达到良好的预后，且安全性较高，这可能是与术中跟踪系统能够有效确保眼球定位，从而减少了偏中心切削，飞点扫描可让切削面更光滑。本研究不足之处在于观察例数较少，术后随访时间较短，未进一步观察到长期的高阶像差变化，对像差的认识还不全面，因此更合理的选择消除像差还需进一步的研究。

综上所述，角膜波前像差引导的FS-LASIK 对近视合并不同程度散光的效果良好，安全可靠，患者术前散光程度并非术后角膜高阶像差明显增加的原因。