剩余骨高度＜3 mm时联合CGF与Bio-Oss骨粉行液压法上颌窦内提升术并同期种植一例

解孟佳，周志霖，张雅彤，姬瑞，张强，李松南，常财旺

1.大连医科大学口腔医学院，辽宁 大连 116044；2.扬州大学附属医院(扬州市第一人民医院)口腔颌面外科，江苏 扬州 225000；3.扬州大学农业科技发展研究院(教育部农业与农产品安全国际合作联合实验室)，江苏 扬州 225009

目前，种植义齿修复因其舒适度高、美观性好和功能性佳等优点，逐渐被越来越多的患者认可，是修复牙列缺损较为理想的治疗方法。但在种植治疗过程中，上颌窦的气化和牙槽骨的吸收会导致缺牙区域的剩余骨高度(residual bone height，RBH)不足，从而严重影响上颌后牙区种植手术的实施[1]。上颌窦内提升联合浓缩生长因子(concentrated growth factors，CGF)与Bio-Oss骨粉同期种植是目前较为理想的骨增量的方法。现对1例RBH＜3 mm的上颌牙列缺损病例进行上述联合种植治疗情况的报道，以提高临床工作者该种植治疗策略的认识。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者周某，男，59岁，因“上颌后牙缺失要求修复”就诊于扬州大学附属医院口腔颌面外科。

1.2 临床检查 (1)口外情况：颌面部对称，开口型及开口度正常，关节无弹响；(2)口内情况：左上第二磨牙缺失，缺牙区牙槽嵴低平，对 牙无伸长，全口牙周部分萎缩，牙龈无红肿，其余牙齿无松动，咬合关系正常，口腔卫生一般；(3)锥形束投照计算机体层摄影(cone beam computer tomography，CBCT)检查：27位点颊舌向宽度13.42 mm，近远中宽度12.71 mm，RBH 2.43 mm，如图1所示。

图1 术前CBCTFigure 1 CBCT before operation

1.3 诊断 上颌牙列缺损(27缺失，RBH＜3 mm)。

1.4 治疗计划 (1)全口洁治，口腔卫生宣教；(2)于27 位点行上颌窦内提升联合CGF 与Bio-Oss 骨粉(0.25 g，瑞士Geistlich 公司)后植入种植体(4.1 mm×8.5 mm，韩国Osstem 公司)；(3)术后6 个月行二期手术，安放愈合基台；(4)二期手术两周后取模；(5)戴冠。

1.5 治疗过程 术前向患者告知病情、治疗计划及手术风险，患者知情同意后签署知情同意书。于2021 年10 月9 日开始手术前准备：(1)术前0.5 h 用复方氯已定含漱液含漱3 次，每次3 min；(2)抽取患者前臂肘正中静脉血40 mL 于4 支无任何添加剂的一次性无菌真空采血管中，放入CGF 专用离心机内离心14 min后静置备用；(3)口周及口内消毒，铺手术巾，对术区行局部浸润麻醉直至黏膜发白。具体手术过程：(1)上颌缺牙区牙槽嵴顶做梯形切口，翻瓣，暴露牙槽嵴顶；(2)于术前模拟种植体的中央位置(距离26根面远中约6 mm处，即27位点)使用球钻定位，先锋钻钻孔；(3)将CAS-KIT工具盒中Φ 2.0 mm的麻花钻与3 mm止停环连接，钻至标记处停止；(4)考虑到预测植入种植体的直径为4.1 mm，更换CAS钻头并逐级增加CAS钻头的直径，钻速保持在600 r/min，在最后钻至Φ 3.1 mm CAS 钻头前，更换4.0 mm止停环，低速400 r/min 下钻通上颌窦底壁，以达到安全完成上颌窦提升术的目的；(5)插入深度计测量RBH，并轻微地抬起上颌窦膜，抬起高度不超过1 mm；(6)使用捏鼻鼓气的方法检查上颌窦膜的完整性，如无气泡产生，则表示上颌窦膜无穿孔；(7)检查装置气密性无误，插入液压提升器并用血管钳夹持使其保持稳定，缓慢注入1 mL盐酸利多卡因溶液，反复回抽注射3次，回抽液体混合少许血液的体积保持在1 mL 左右且无气泡(说明上颌窦膜完整)，上颌窦膜提升完成；(8)取出上述静置备用的CGF试管，分离出CGF 及其与红细胞交界部分(富含白细胞等[2])，使用CGF 压膜器将其中3 份CGF 压制成膜(图2A)后，放置1 张CGF 膜于上颌窦黏膜底部，未压制成膜的剩余1 份CGF 用无菌剪刀剪碎后与Bio-Oss骨粉混合(图2B)后输送至需要提升后的窦底；(9)利用植体自攻性植入种植体，因初期稳定性未达30 N而上封闭螺丝，将余下两张CGF膜覆盖在封闭螺丝表面后进行骨膜减张，缝合创口；(10)术后嘱患者口服头孢丙烯分散片和甲硝唑缓释片3～5 d，复方氯已定含漱液漱口1周，保持口腔卫生，勿擤鼻涕，术后10 d拆线。

图2 CGF膜和植骨材料的制备Figure 2 Preparation of CGF membrane and bone-graft material

术后10 d 复诊情况：(1)术区缝线在位；(2)术区牙龈未见红肿；(3)患者无疼痛麻木等症状，未出现捏鼻漏气等现象，检查结束后拆除缝线，预约患者术后6个月复查。术后6个月实施二期手术，具体过程如下：(1)在术区部位使用阿替卡因肾上腺素行局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶行“一”形切口；(2)检查种植体稳定后取出封闭螺丝，放置愈合基台；(3)拍摄CBCT，影像学结果显示：种植体周围无明显透射影，骨结合良好(图3)。

图3 术后6个月CBCTFigure 3 CBCT after 6 months of operation

二期手术两周后复诊情况：(1)愈合基台在位无松动；(2)取下愈合基台，可见牙龈袖口形态良好；(3)取模行冠修复，见图4。

图4 二期手术两周后口腔照Figure 4 Oral photos after 2 weeks of the second operation

术后12个月复诊情况：(1)种植体周围未发现与之相关的感染，牙龈形态良好；(2)拍摄CBCT，影像学结果显示：RBH 由术前的2.43 mm 增长至7.47mm (图5)，种植体周围未见明显骨吸收，且骨密度和原骨相似；(3)上述结果表明，骨重建已趋于稳定。

图5 术后12个月CBCTFigure 5 CBCT after 12 months of operation

2 讨论

目前，上颌后牙区域牙列缺损实施种植修复所面临的问题，主要是上颌窦气化和牙槽骨吸收造成的RBH不足，这会导致即使在选择短种植体的情况下种植空间依然不足；而垂直方向的骨量增加，也会因为种植体周围没有原生骨的支持以及血供范围的限制而很难实现[3-4]。本病例中，缺牙区RBH＜3 mm，术者选择“联合CGF 与Bio-Oss 骨粉行液压法上颌窦内提升术并同期种植”术式，以期提高种植体植入的成功率，并减轻患者治疗过程中的不适感。

传统的上颌窦提升术由于需要开辟第二创口、视野的局限性等原因，对患者的接受程度和临床医生的经验要求较高。而液压法上颌窦内提升术通过使用CAS 钻头和止停环系统，依靠水压抬高上颌窦膜，旨在保证种植体成功率的同时，安全舒适地完成上颌窦底内提升，减少上颌窦膜的穿孔，有效预防并发症的发生[5]。Wang等[6]对传统上颌窦内提升术和液压法提升术同期种植患者的临床效果进行回顾性比较分析后发现，液压组的上颌窦底提升幅度和上颌窦黏膜穿孔发生率均与传统组有显著性差异。这可能是因为：(1)CAS-KIT 工具盒中CAS 钻头呈倒锥形，尖端的四个刀片状结构可以减少骨偏斜[7]，有助于安全打破窦底；(2)特有的止停环系统可以防止钻头预备过量，精准匹配种植体所需预备的高度，防止影像学上的误差；(3)液压升降系统可以避免对上颌窦黏骨膜的机械损伤，通过液压安全地抬高窦膜。因此，液压法上颌窦内提升术可被认为是一种微创、安全、有效的术式。

通过提升上颌窦底获得的种植空间由于缺少四周骨的支持，导致其在提高种植体稳定性和促进周围成骨方面并没有明显的积极作用[3-4]。目前，临床上主要通过各种骨移植材料来解决这一问题。理想的骨增量材料要求骨引导性强、骨诱导性佳和成骨作用优，而且要具有良好的生物相容性和缓慢的降解速度[8]。相关研究发现，CGF具有促进血管生成和伤口愈合的作用。该技术是通过采集自体静脉血到不添加任何凝血酶和生物制剂的试管中，以变速离心的方式最大限度活化血小板，进而获得密集、丰富的生长因子-纤维蛋白基质和高浓度的CD34+细胞[9]。这些产物可介入细胞迁移、增殖、分化和组织再生过程，对种植体-骨界面的结合以及种植手术后的骨愈合过程发挥了积极的作用[9-10]。不仅如此，CGF 还可以与骨替代材料混合，填充未成骨的空间，达到增加种植体周围骨量的效果[11]。国内外许多学者研究了CGF 单独或联合其他骨移植材料应用于上颌窦提升术后的临床效果。比如Chen等[12]在RBH 为2～4 mm 的病例中行上颌窦内提升术，并使用CGF作为植骨材料，进行了一项平均随访时间为19.88 个月的临床评估，结果显示所有种植体均稳定发挥作用，术后平均垂直骨高度为9.21 mm。Merli等[13]在上颌窦外提升术后分别植入CGF和Bio-Oss骨粉作为骨移植材料，结果显示两组种植体存留率均为100%，边缘骨水平变化没有显著差异，但CGF组的术后疼痛度较另一组较低。这说明CGF 不仅可以取得和传统骨移植材料相同的临床效果，并且在降低术后反应方面也有着一定效果。

如今在口腔医学领域中，CGF单独或联合其他骨移植材料的应用报道层出不穷，关于液压法提升上颌窦的术式临床应用率也在逐步提高，但将两者结合应用的临床研究却相对较少。本病例在剩余骨高度＜3 mm 的情况下，采用“联合CGF 与Bio-Oss 骨粉行液压法上颌窦内提升术并同期种植”术式，在术后6个月和12 个月的影像学检查中均观察到了种植体周围明显的骨再生。目前患者种植义齿使用良好，可继续随访观察。