乙状结肠异位副脾误诊一例

杨安强，付锦艳

上海市长宁区妇幼保健院病理科1、营养科2，上海 200050

异位脾脏临床上极为少见，发生率为1%左右，特别是异位在盆、腹腔，极易与附件肿瘤、盆腹腔肿瘤、胃肠道间质瘤混淆，给临床诊断带来困难，也容易造成误诊，进而处理不当造成不良后果。现将我院1 例乙状结肠异位副脾报道如下：

1 病例简介

1.1 一般资料 患者，女性，63 岁，因“自觉阴道内肿物脱出2 年，加重半年”于2021 年9 月13 日收住入院。患者既往月经规律：初潮16 岁，3～5 d/26 d，量中，无痛经。51 岁绝经。于2 年前无明显诱因下出现增加腹压后阴道口有肿物脱出，肿物约蚕豆大小，质软，无触痛，平卧及休息后可自行还纳。患者无腹痛、腹胀及阴道流血，无腰骶部疼痛及下坠感，未予治疗。近半年觉阴道脱出物逐渐增大，可自行还纳，有排尿困难时需用手帮助，无尿频，无咳嗽时漏尿，夜尿1 次，无大小便困难，自觉影响生活质量，要求进一步诊治。于2021年9月1日来我院门诊就诊，妇科检查：屏气后，阴道前壁部分脱出于阴道口外，最远处在处女膜缘外5 cm；阴道后壁脱出，最远处在处女膜缘。宫颈萎缩，屏气后见宫颈完全脱出于阴道口外，最远处距离处女膜外1 cm。患者要求手术切除，门诊拟“盆底功能障碍前Ⅳ中Ⅲ后Ⅱ”收入院。2022年9月1日妇科彩超示：子宫前位，形态规则，回声尚均匀，子宫内膜双层厚度2.7 mm，其内部回声尚均匀；宫内节育器未见。左侧卵巢未探及。右侧混合性肿块，卵巢来源可能。未见残余尿。前腔室：膀胱膨出Ⅲ型(膀胱后角增大，膀胱移动度增大，尿道旋转角增大，尿道内口关闭)。中腔室：见子宫脱垂。后腔室：未见直肠膨出。肛提肌裂孔稍增大。双侧耻骨直肠肌未见明显撕脱，肛门括约肌完整。

入院后完善各项检查[血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、艾滋病病毒(HIV)、肝炎病毒常规、心电图、胸片、宫颈液基细胞学、宫颈人乳头瘤病毒(HPV)等]。于2021 年9月14日行腹腔镜辅助下经阴道全子宫双附件切除+前盆底重建+阴道后壁修补术。

腹腔镜术中所见：子宫大小为3 cm×3 cm×2 cm，萎缩，前壁表面见直径1 cm外凸肌瘤样组织，活动可，双侧输卵管外观正常，右侧卵巢大小为2 cm×2 cm×1 cm，左侧卵巢大小2 cm×2 cm×1 cm，均未见明显异常肿块。距腹膜反折8 cm 处乙状结肠肠系膜见外凸隆起型肿块，大小2.5 cm×2.5 cm×1 cm，色暗红，表面光滑见血管纹理增生明显，与周围组织无黏连，余肠管未见明显异常。阴式手术所见：外阴经产型，阴道畅，长约7 cm，阴道前壁部分脱出，最远处达处女膜缘外5 cm，阴道后壁脱出，最远处达处女膜缘，宫颈萎缩，宫颈脱出达处女膜外1 cm。

术中请同仁医院普外科主任会诊：乙状结肠肿物考虑胃肠道间质瘤可能性大。与家属谈话后，行全子宫双附件切除+乙状结肠肿物切除。手术顺利，出血150 mL；术中留置导尿管，尿量600 mL；术后阴道留置阴纱1块，24 h后取出；腹腔及腹部切口分别留置负压引流管1 根，手术时间大于3 h，予加用头孢噻肟钠2 g预防感染，术后继续予抗炎、营养支持治疗；注意观察患者生命体征。

1.2 病理检查 大体病理检查：(乙状结肠肿物)暗红色肿物1 枚，大小2.5 cm×1.8 cm×1.6 cm，切面暗红色，界清，肿块下方见少量乙状结肠黏膜组织。术中冰冻病理诊断(B211227)：(乙状结肠肿物)送检肿物界限清楚，镜下符合淋巴组织瘤样增生，淋巴结结构不完整，局部疑有坏死，确诊及良、恶性待石蜡及免疫组化。术后石蜡病理诊断(2108398)：(乙状结肠肿物)送检肿物全检，镜下由淋巴细胞、巨噬细胞及小血管组成红髓和白髓，结合免疫组化、大体病理检查及镜下检查，符合乙状结肠异位副脾(图1、图2)；下方附乙状结肠黏膜慢性炎(图3)。免疫组化检查：CD3 T 细胞(+)，CD20 B 细 胞(+)，CD117(-)，CD34(血管+)，CD31(血管+)，CD68巨噬细胞(+)，Ki67(15%+)。

图1 切除副脾组织(HE×100)Figure 1 Excision of accessory spleen tissue(HE×100)

图2 切除副脾组织(HE×200)Figure 2 Excision of accessory spleen tissue(HE×200)

图3 切除乙状结肠黏膜组织(HE×100)Figure 3 Excision of sigmoid mucosa(HE×100)

2 讨论

副脾指正常脾脏以外出现与脾脏结构类似、功能相同的组织，通常位于脾门和胰尾附近[1]，发生率为10%～35%[2]，是最常见的胚胎期先天发育异常，胚胎时期由脾原基融合不全或异位脾原基导致，外观多呈球形或半球形，表面覆盖一层被膜，颜色呈紫色，质地软，单发多见，也可多发[3]。95%位于脾脏周围，尤其是脾门部，也可位于胰腺尾部腹膜后、盆腹腔、肠系膜、沿胃大弯的大网膜、道格拉斯窝、女性的左侧阔韧带及生殖器附近[4]。

诊断依据：(1)手术探查：上腹部副脾较易被术中探查发现。(2)组织病理学：副脾诊断的金标准依靠组织病理学。(3)CT检查：表现为类圆形软组织影，增强扫描示肿块均匀强化。大多数脾动脉供血的副脾CT平扫密度及强化程度与脾脏实质相似。对于较小的副脾易漏诊，但可联合闪烁造影提高诊断率[5]。(4)核磁共振：有助于区别炎性肿块与副脾。(5)B 超检查：副脾呈圆形或卵网形低回声团，边界清晰，包膜完整，内部回声均匀，与正常脾脏回声类似，彩色多普勒可见点状血流[1]。对于较小的副脾易漏诊，且很难鉴别。(6)核素显象：检测副脾的有效方法是99mTc 热破坏红细胞扫描DRBCS[6]。

副脾一般无典型临床体征，也没有临床意义[7]。当出现扭转、破裂、梗死、压迫临近脏器等情况时，一般会引起相应的临床症状[8]。处理原则需要根据不同的临床症状区别对待：有症状者，应考虑手术切除且首选微创[7]；无症状者，则无需处理。本例发生在乙状结肠的异位副脾，实属罕见，在子宫脱垂手术中意外发现，尽管没有症状，但普外科手术医生误诊为是胃肠道间质瘤，主要因为胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，故手术予以切除，术后免疫组化CD117(-)，CD34血管(+)也排除了胃肠道间质瘤。