基于FMEA模型的康复护理对糖尿病足患者的干预效果

徐旭，康格平，马晨巍，王小洁，张雅惠，钱静

西安医学院第二附属医院手术麻醉科1、内分泌科2，陕西 西安 710038

糖尿病足是因糖尿病造成的下肢远端神经不正常，出现不同程度的血管病变，进而引发足部深层组织破坏、溃疡及感染，属于一种糖尿病较为严重的合并症[1]。近年来，由于糖尿病患者的不断增加，使糖尿病足发患者数也逐渐增多[2]。世界范围内，患有糖尿病足溃疡的概率占6.3%，国内＞50岁的糖尿患者群中，患有糖尿病足的概率占8.1%，因糖尿病足导致的截肢概率为22%，死亡概率为11%[3]。国内外均有研究显示，糖尿病足的治疗费用高昂，大约占糖尿病医疗费用的33.33%[4-5]。常规的护理干预措施可以满足糖尿病足患者的基本要求，但在提高患者对疾病的认知方面有着明显不足，同时也不能有效改善患者的自我管理能力[6]。失效模式与效应分析(FMEA)具有前瞻性，可通过发现问题、积极预防，进而防止失效模式发挥作用，目前已被广泛应用于临床护理实践中[7]。本文主要探讨基于FMEA 模型的康复护理在糖尿病足患者中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2021 年6 月在西安医学院第二附属医院诊疗的120例糖尿病足患者为研究对象。纳入标准：(1)与糖尿病足诊断标准相符[8]；(2)年龄＜85 岁；(3)诊疗依从性好，能够配合诊疗的患者；(4)病历资料完整，且能随访调查。排除标准：(1)合并其他足部相关疾病；(2)骨质疏松及药物过敏；(3)伴有意识障碍，并出现感觉性失语；(4)合并恶性肿瘤、呼吸衰竭。按照随机数表法将患者分为对照组与研究组，每组60例。对照组患者中男性43例，女性17例；年龄46～85岁，平均(69.26±10.35)岁；病程14～29年，平均(21.17±5.48)年。研究组患者中男性41例，女性19例；年龄48～85 岁，平均(70.46±9.85)岁；病程15～31 年，平均(22.77±5.03)年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 护理方法 对照组患者行常规护理，主要包括降糖药服用/胰岛素注射指导、处理创面、健康宣教及相关饮食干预等。研究组患者行基于FMEA 模型的康复护理，具体操作方法：(1)成立FMEA小组，主要包含护士长、主管护士、责任护士，小组组长为护士长。所有成员开展FMEA 培训，同时做好记录、学习等，按照糖尿病足患者的情况分析、讨论，设计以FMEA为基础的康复护理方案，有关工作的开展由主管护士具体负责。(2)流程图绘制，失效模式确定，FMEA小组经由了解糖尿病足患者身体情况及详细资料，并按照糖尿病足患者实际情况设计流程图，对其的基本情况、健康教育、日常用品准备等进行评估。(3)原因分析，风险明确，小组成员查阅文献后，分析糖尿病足患者可能会发生的问题，同患儿实际状况相结合，按照操作流程将FMEA 分析表输入，将FMEA 成员同糖尿病足患者状况结合并反复讨论确定存在的风险，算出危急值(D×S×O)，O代表失效模式，S代表影响严重性，S 代表探测失效水平。三项等级评分介于0～10分，评分越高，后果越严重，早产儿发生失效风险越高。(4)具体护理措施，①健康教育，向患者介绍糖尿病足的病因、危害、症状及护理足部的方式、足部问题检查、趾甲护理、鞋袜选择、控制血糖手段等内容，选择视频材料、讲座、现场示范讲解等方式指导，同时确保患者准确掌握。②心理干预，患者因为长期遭受疼痛、行动受限等的折磨，致使其关闭同外界的沟通，长期这样会出现焦虑等消极情绪，护理人员需对此进行有针对性的沟通，借助心理疏导、鼓励、关怀等措施维持友好的护患关系，使患者有信心战胜疾病，进而听从护理人员的建议积极主动地进行治疗。③饮食指导，使患者按照糖尿病食谱严格饮食，多食用蔬菜、粗纤维食物，禁止抽烟喝酒，三餐保证营养均衡、有时有节，同时密切关注患者血糖状况。④康复训练，每天早晨，使患者开展抬肢训练，与创面维持60°～90°，直到脚尖局部发白或为缺血状态时放腿，然后顺着床垂下，直到脚底发热在收回，如此反复，1 次/d，每次30 min，与此同时辅以足部按摩，使血液循环加速。⑤睡眠干预，小组成员制定科学的作息时间，使患者全身放松、摒除杂念，然后自然入睡，作息需规律。两组患者均护理干预至出院。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)归转状况：护理至患者出院时，选择Gavin’s 糖尿病足相关危险因素的加权积分[9]实施评估两组患者的归转状况。其中血管病变、心脏疾病或(和)吸烟史、合并肾病或视网膜病变为1 分；足部畸形、病史大于10 年为2 分；保护性感觉缺失、足溃疡或截肢史为3 分；累计得分1～3分为低危足、4～8 分为中危足、9～13分为三级高危足。其总Cronbach’s α系数为0.916。(2)巴氏(Barthel)指数[10]：于护理前及患者出院时，比较两组患者的巴氏(Barthel)指数。Barthel指数主要有洗澡、如厕、平地走、转移、控制大小便、上下楼梯、修饰、进食、穿衣等9个方面，按照需要帮助与否、依赖度将每一方面区分为0分、5 分、10 分，共100 分，分值越高，提示生活活动越好。(3)糖化血红蛋白、空腹血糖：于护理前及患者出院时，收集两组患者的空腹静脉血3 mL，离心分离血清后，使用酶联免疫吸附法检测两组患者的糖化血红蛋白和空腹血糖水平。(4)糖尿病足知晓状况：患者出院时，采用本院自制的糖尿病足知晓问卷调查表调查两组患者对病因、血糖控制、危害、足部检查、足部日常护理、修剪趾甲、选择鞋袜等7 个领域的糖尿病足知晓状况。每一领域分10 个条目，每一条目10 分，共100 分，其中超过80 分为知晓。本问卷调查表总选择20 名医护人员开展预调查，其总Cronbach′s α系数为0.867，各领域Cronbach’s α系数分别为0.917、0.814、0.847、0.835、0.902、0.846、0.871。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理后的归转状况比较 研究组患者的糖尿病足转归情况明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=3.446，P=0.001＜0.05)，见表1。

表1 两组患者护理后的归转状况比较[例(%)]Table 1 Comparison of the conversion status between the two groups[n(%)]

2.2 两组患者护理前后的Barthel指数、糖化血红蛋白、空腹血糖比较 护理前，两组患者的Barthel 指数、糖化血红蛋白、空腹血糖比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，研究组患者的Barthel指数明显高于对照组，糖化血红蛋白、空腹血糖明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的Barthel指数、糖化血红蛋白、空腹血糖比较(±s)Table 2 Comparison of Barthel index,glycosylated hemoglobin,and fasting blood glucose before and after nursing between the two groups(±s)

表2 两组患者护理前后的Barthel指数、糖化血红蛋白、空腹血糖比较(±s)Table 2 Comparison of Barthel index,glycosylated hemoglobin,and fasting blood glucose before and after nursing between the two groups(±s)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing,aP＜0.05.

组别例数Barthel指数(分) 糖化血红蛋白(%) 空腹血糖(mmol/L)对照组研究组t值P值60 60护理前66.13±14.83 66.71±16.82 0.200 0.842护理后75.42±14.04a 82.93±13.37a 3.001 0.003护理前11.18±2.42 11.32±2.33 0.323 0.747护理后8.12±1.57a 6.28±1.27a 7.058 0.001护理前11.86±2.39 11.65±2.24 0.497 0.620护理后8.35±1.48a 6.31±1.34a 7.915 0.001

2.3 两组患者的糖尿病足知晓情况比较 研究组患者对病因、血糖控制、危害、足部检查、足部日常护理、修剪趾甲、选择鞋袜的知晓率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的糖尿病足知晓情况比较[例(%)]Table 3 Comparison on awareness of diabetic foot between the two groups[n(%)]

3 讨论

针对糖尿病足患者的教育及干预，需结合多学科团队去消除影响疾病治愈所有因素，包含感染、高血糖、外周动脉疾病、关节或骨不正常、附近神经病变引发的重复外伤等[11]。护士在多学科团队中属于比较重要的组成部分，得到了越来越多的关注。康复护理一方面关注患者临床症状，另一方面也重视患者的躯体功能、活动障碍[12]。糖尿病足的愈合从筛查、预防开始，于不同阶段依据患者的实际情况开展不同的宣教、咨询及治疗，进而使糖尿病足患者的生存质量得以改善[13]。

FMEA 属于借助多学科团队进行管理的一种工具和手段，具有前瞻性、系统性，能够明确及规避潜在风险，FMEA 重视事件发生之前的行动，可按照“轻重缓急”持续改进不足[14]。选择FMEA 对风险实施管理，前提是把握系统、全面、准确的风险信息，预测风险会造成的伤害及损失，进而预先制定防范措施来规避风险[15]。本研究对糖尿病足病患者实施基于FMEA 模型的康复护理，结果显示临床疗效明显高于实施常规护理的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明将FMEA模型应用于康复护理中，通过提前明确失效模式，并制定对应的干预措施，能提升患者的临床疗效。本研究结果还显示，采用基于FMEA模型为基础的康复护理的糖尿病足患者的Barthel指数、糖化血红蛋白、空腹血糖明显优于实施常规护理的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示基于FMEA 模型为基础的康复护理能够提高糖尿病足患者的活动功能，并改善其血糖水平。究其原因，主要是由于基于FMEA 模型为基础的康复护理经心理、健康教育等护理方式，能提高患者的治疗依从性，进而通过饮食、康复训练、睡眠等方式改善其活动功能及血糖水平。诸多报道显示，糖尿病患者出现糖尿病足由有限的认知引起，尤其是患者缺乏对足部发病的了解，面对足部溃疡时不知所措，贻误了治疗的最佳时机[16-17]。本研究结果显示，基于FMEA模型为基础的康复护理的糖尿病足患者的糖尿病足知晓状况明显优于实施常规护理的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这主要是由于本研究通过对糖尿病足的病因、危害、症状及护理足部的方式、足部问题检查、趾甲护理、鞋袜选择、控制血糖手段等的健康教育，经视频材料、讲座、现场示范讲解等方式指导，提升了患者了解糖尿病足的程度。

综上所述，基于FMEA 模型的康复护理应用于糖尿病足可改善患者归转状况及生活质量，降低患者糖化血红蛋白、空腹血糖水平，同时能提高其对糖尿病足的知晓率，具有临床应用价值。