3D腹腔镜在胃癌根治术中应用的安全性及近期疗效分析

秦一侬,张 赛,侯钦猛,陈 强

(1.康复大学青岛医院 青岛市市立医院急诊科,山东 青岛,266011;2.康复大学青岛医院 青岛市市立医院普通外科)

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,在全球恶性肿瘤中的发病率居第5位,癌症相关死亡率居第4位[1]。我国是胃癌高发国家[2],多数患者就诊时已是进展期[3]。目前胃癌治疗是以手术为主,化学治疗、靶向治疗、免疫治疗为辅的多学科综合诊疗模式[4]。自Kitano等[5]首次报道腹腔镜胃切除术以来,腹腔镜因切口小、术后疼痛轻、美容效果好、并发症发生率低等优势广泛应用于胃癌根治术中。腹腔镜手术也存在一定不足,传统腹腔镜为二维成像,手术视野缺乏纵深感,不易进行空间定位及分辨解剖层次,且学习曲线较长。为改善这些不足,3D腹腔镜手术系统应运而生[6]。3D腹腔镜可提供高清三维立体视野,利于术中判断肿瘤、脏器的层次关系,使手术操作更加稳定、精准。因此,我们开展本研究,回顾性分析3D腹腔镜与传统2D腹腔镜在胃癌根治术中的安全性及近期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集并分析2020年1月至2022年12月康复大学青岛医院(青岛市市立医院)接受3D腹腔镜胃癌根治术或传统2D腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料。纳入标准:(1)行腹腔镜胃癌根治术;(2)术后病理结果为胃腺癌,病理分期为T1～T4a期;(3)临床病理资料完整;(4)无术前化疗史。排除标准:(1)美国麻醉医师协会分级>Ⅲ级;(2)美国东部肿瘤协作组体力评分>1分;(3)有上腹部手术史。本研究期间研究者严格遵守《赫尔辛基宣言》的要求,患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术团队具备丰富的腹腔镜手术经验,已跨过学习曲线。根据术前辅助检查、术中探查情况行根治性远端胃或全胃切除术。同时行D2淋巴结清扫术。手术操作参照《3D腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)》[7]、《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[8]进行。淋巴结清扫依据《日本胃癌诊疗指南》[9]进行。

1.3 观察指标

(1)术前资料:性别、年龄、BMI、麻醉分级、体力评分;(2)术中情况:术中估计出血量、手术时间、手术方式;(3)病理学情况:包括肿瘤直径、分化程度、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量、TNM分期;(4)术后恢复情况:首次排气时间、首次试饮水时间、术后住院时间、住院费用、术后30 d内并发症情况。

1.4 统计学处理

符合正态分布的计量资料以均数与标准差表示,组间比较采用t检验或t'检验。不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较分析。计数资料以频数表示,组间比较时采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料以频数表示,采用Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1 基线数据

共纳入112例患者,其中42例行3D腹腔镜胃癌根治术(观察组),70例行传统2D腹腔镜胃癌根治术(对照组)。两组患者基线数据差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 围手术期指标

两组均顺利完成手术无中转开腹。观察组淋巴结清扫数量多于对照组,出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);其他指标两组差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者围术期指标的比较

2.3 术后短期并发症的比较

观察组3例(7.1%)患者发生术后并发症,对照组5例(7.1%)发生术后并发症,两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.999)。对术后并发症严重程度按照Clavien-Dindo标准进行分级,结果显示两组并发症严重程度差异无统计学意义(P>0.999)。见表3。

表3 两组患者术后短期并发症的比较(n)

3 讨 论

随着微创外科技术的不断发展及手术器械的不断创新,腹腔镜胃癌根治术已逐渐成为胃癌外科治疗的主要手段[10-11]。与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小、操作精细、术后疼痛轻、康复快[12-13]。而与传统2D腹腔镜相比,3D腹腔镜可为术者提供高清立体的视野,使术者获得更好的纵深感,进行更加精细的手术操作[14]。为进一步评估3D腹腔镜手术在胃癌根治术中的安全性、有效性,促进胃癌微创治疗的发展,我们开展了本研究。

D2淋巴结清扫是胃癌根治术的关键步骤,淋巴结清扫与预后密切相关[15-16]。阳性淋巴结数量对准确进行胃癌分期、制订术后治疗方案具有重要意义[17]。清扫的淋巴结越多,阳性淋巴结遗漏的概率越小。我国胃癌诊疗指南规定D2淋巴结清扫术至少应清扫16枚淋巴结[18]。淋巴结清扫数量是评估腹腔镜胃癌手术质量的关键因素。本研究中,观察组清扫淋巴结数量显著多于对照组,这是因3D腹腔镜可提供清晰的立体图像,还原真实手术视野,更利于术者分辨解剖层次,彻底清扫淋巴结,尤其清扫解剖结构复杂区域(图1)的淋巴结时,3D腹腔镜优势突出。但3D腹腔镜无法旋转镜头,在灵活性方面相较2D腹腔镜略有不足。因此,对于初次使用3D腹腔镜的手术团队,尤其扶镜手需多加训练,以默契配合主刀完成手术。

图1 胰腺上缘区域淋巴结清扫后图2 显露胃网膜右静脉

3D腹腔镜手术视野更加真实、结构识别更加准确,不仅利于术者彻底清扫淋巴结,还可尽量避免血管(图2)、胰腺等器官的误损伤,减少术中出血。本研究结果证实,3D腹腔镜胃癌根治术的术中出血量显著少于传统腹腔镜手术,这与其他学者的研究一致[19-20]。有学者发现,幽门下区的胃网膜右动脉、静脉及胰头并非在同一解剖层面内,2D腹腔镜下术者难以观察到真实的上下前后关系,在3D腹腔镜下这种立体的解剖关系清晰可见[21],有助于区分不同解剖层次、分辨并彻底清扫淋巴结,同时在淋巴结清扫过程中能及时发现并尽量避免血管损伤,从而减少术中出血的风险。此外,在3D腹腔镜手术中缝合操作更为准确、舒适,即使有术中出血,也可进行快速缝扎,相较传统腹腔镜更具优势。

3D腹腔镜能否缩短手术时间目前并未达成一致。一项纳入156例患者的回顾性研究显示,3D腹腔镜胃癌根治术的手术时间显著短于对照组[20]。而另一项大样本前瞻性随机对照研究发现,术者具有丰富腹腔镜手术经验时,3D腹腔镜手术组术中出血量少,手术时间差异无统计学意义[22]。本研究结果显示,两组手术时间差异无统计学意义。对于3D腹腔镜能否缩短手术时间仍未达成一致的原因可能有以下两方面:一是因为部分研究中术者已跨越腹腔镜手术的学习曲线,具有丰富的手术经验,手术时间不会因为腔镜设备及器械原因显著延长;二是因为不同的研究中纳入的全胃切除与胃大部切除的患者比例不同,因此不同研究间总体手术时间有所差别。

术后并发症发生率也是关注的重点。本研究中,两组术后30d内短期并发症发生率及严重程度差异无统计学意义,并发症发生率均为7.1%,与既往研究相似[23-24]。因此,应用3D腹腔镜进行胃癌根治术是安全、可靠的。此外,在3D腹腔镜下进行消化道吻合(图3)、组织缝合(图4)等操作时,可准确判断脏器的前后位置关系及长度,避免吻合口张力过大与缺血,进而减少由其引起的吻合口漏等情况的发生。

图3 消化道重建图4 封闭胃肠吻合口共同开口

由于3D腹腔镜在深度感知方面具有显著优势,对于经验不足的年轻医生而言,3D腹腔镜可显著缩短学习曲线[25],减少术中误损伤的发生[26],在3D成像系统下可更快、更好地完成手术[27]。因此,3D腹腔镜在手术教学方面也体现出极大价值。一项评估腹腔镜手术初学者操作技能水平的研究显示,3D腹腔镜组术者在缝合、切割等方面的表现均优于2D腹腔镜组[28];另有研究证实了使用3D腹腔镜进行腹腔镜技能训练的可行性[29],可增强初学者在训练早期阶段的腹腔镜技术[30]。尽管有额外的学习曲线,通过3D腹腔镜训练获得的技能也可应用到2D腹腔镜手术中[31]。

有研究显示,术者在使用偏光眼镜的3D腹腔镜手术过程中可能发生某些视觉相关症状,如眼睛疲劳、视野异常、恶心、头晕[32]。通过比较偏振3D成像系统与传统2D成像系统后发现,虽然术者主观上产生不适感,但没有客观证据表明3D腹腔镜手术系统会导致视觉疲劳,且视觉疲劳、不适感是可以接受的[33]。目前,腹腔镜与光学设备的不断迭代使术者的身体、生理不适得到极大改善,此外,为改善偏光眼镜带来的不适感,裸眼3D手术系统也已应运而生,可为术者带来更好的舒适度[34]。本研究显示,3D腹腔镜手术不增加整体住院费用与患者的经济负担,并在提供立体真实手术视野方面具有明显优势,可为患者提供更加精细、准确的手术操作,因此具有极大的应用潜力。

本研究也存在一定不足:(1)本研究为回顾性研究,样本数量有限,因此需要进行更大样本的前瞻性随机对照研究,以提供更高级别循证医学证据。(2)本研究随访时间较短,无法评估患者长期生存情况及生活质量,因此需要长期随访以探讨3D腹腔镜胃癌根治术的长期预后情况。

综上所述,相较传统腹腔镜手术,3D腹腔镜胃癌根治术在清扫更多淋巴结的同时,操作更加精细,出血量更少,且不增加术后并发症发生风险及住院费用。3D腹腔镜系统可提供更真实的手术视野、更好的纵深感,在缩短术者学习曲线方面具有较大优势。因此3D腹腔镜胃癌根治术是安全、可靠的,具有广阔的应用前景,值得推广。