输尿管镜钬激光碎石术后输尿管狭窄的危险因素分析及再次手术的术式选择策略

张冠英,徐 云,余泉峰,李泽宇,谷欣权,余沁楠

(1.新乡医学院第一附属医院泌尿外科,河南 新乡,453100;2.新乡医学院第一附属医院内分泌科;3.吉林大学中日联谊医院泌尿外科)

输尿管结石(ureteral calculus,UC)是泌尿外科常见疾病,可导致上尿路积水扩张、肾绞痛,严重时甚至发生肾功能衰竭[1-2]。近年,随着医疗技术的发展,体外冲击波碎石术、输尿管镜钬激光碎石术(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,URHL)等已被广泛用于UC的治疗[3-4]。钬激光具有较高的碎石能力及小组织穿透性,URHL可用于治疗不同成分、部位的UC,是泌尿系统结石有效的临床治疗手段[5]。但URHL为侵入性操作,难免会损伤输尿管,从而发生术后输尿管狭窄(ureteral stricture,US)。因此,明确URHL术后影响US发生的危险因素对于改善患者预后十分重要。临床上,治疗US的原则是解除梗阻、恢复尿路的连续性与通畅性,并且保护肾功能。通常情况下,单纯输尿管镜下高压气囊扩张术或钬激光内切开梗阻段术无法取得令人满意的远期疗效,复发率较高;完整切除狭窄段、连续性重建输尿管可取得令人满意的疗效[6-7]。目前,尚缺乏对于US后再次手术术式选择方面的研究。因此,深入研究US后再次手术的术式选择,对于指导临床治疗具有重要意义。本研究选择接受URHL治疗的502例UC患者为研究对象,探讨URHL术后影响US发生的危险因素及再次手术的术式选择。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性分析,选择2019年3月至2022年1月在我院接受URHL治疗的502例UC患者为研究对象,设为训练集,其中男282例,女220例;25～75岁,平均(46.28±10.35)岁;UC位置:上段108例,中段193例,下段201例。按照相同标准选取2022年2～10月接受URHL治疗的150例UC患者设为验证集,行外部验证。两集患者年龄、性别、UC位置差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准,受试者及家属均签署知情同意书。纳入标准:(1)经静脉尿路造影、B超、泌尿系平片及CT检查明确为UC;(2)首次行URHL;(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)合并肾结石、输尿管畸形、恶性肿瘤;(2)心、肝、肾、肺及免疫系统功能障碍;(3)既往UC治疗史;(4)留置输尿管支架;(5)术前影像学检查存在US。

1.2 研究方法

1.2.1资料的收集

包括年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、糖尿病、病程、结石位置、多发结石(≥2枚)、结石最大径、上尿路感染、肾积水程度、嵌顿结石伴息肉、炎性黏膜包裹结石、钬激光损伤黏膜、激光碎石时间、术后双J管留置时间、狭窄位置、术后发病原因、就诊原因、手术时间、术中出血量、术后肾功能恢复时间、住院时间、并发症、复发等情况。

1.2.2手术方法

URHL:麻醉,患者取截石位,经尿道置入输尿管硬镜,确定患侧开口位置,将输尿管镜持续进镜至结石部位,置入F14/12通道鞘,沿通道鞘置入200 μm钬激光光纤,击碎结石并取出碎块,退出输尿管镜,留置F6双J管(3～4周)、导尿管(2 d)。复查未发现残留结石后可拔除双J管。再次手术:采用磁共振尿路成像对US部位进行评价,应用输尿管镜检查患侧输尿管。接受开放狭窄段切除术者,游离肾盂及上段输尿管,切除狭窄段,剪裁多余肾盂(严格依据扩张形态与程度),输尿管切开1～1.5 cm。输尿管壁内段狭窄者,采用狭窄段切除+膀胱输尿管再植术,余者采用梗阻段切除+端端无张力吻合术,若吻合张力较大,可将肾脏或膀胱进行游离松解,以减少张力。行输尿管镜下钬激光内切开术进行微创治疗,激光功率1.8～2 J、频率8～10 Hz,全层切开狭窄段。术中留置F6双J管(12周)、导尿管(2～3 d),每3个月彩超复查,以了解肾积水情况,每6个月通过MRI及输尿管腔检查,了解US情况。

1.3 随访

采用电话、门诊、病历等方式随访1年,记录US及复发情况。拔除双J管后1周、2周、1个月及6个月均需行彩超检查,若肾积水加重,则行CT、经静脉尿路造影检查,以明确是否为US所致。根据术后是否发生US,分为狭窄组(n=50)与未狭窄组(n=452),并记录随访期间患者复发情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 未狭窄组与狭窄组患者临床资料的比较

两组患者年龄、性别、BMI、糖尿病、结石位置、合并上尿路感染、术后双J管留置时间差异均无统计学意义(P>0.05)。与未狭窄组相比,狭窄组病程>3个月、多发结石、结石最大径≥2 cm、重度肾积水、嵌顿结石伴有息肉、炎性黏膜包裹结石、钬激光损伤黏膜、激光碎石时间≥60 min的患者比例均更高(P<0.05),见表1。

表1 未狭窄组与狭窄组患者临床资料的比较[n(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析

将表1中两组差异有统计学意义的指标(P<0.05)作为自变量,URHL术后发生US为因变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,病程>3个月、结石最大径≥2 cm、重度肾积水、嵌顿结石伴有息肉、钬激光损伤黏膜,均为术后US发生的独立危险因素(P<0.05),见图1。

图1 US发生的危险因素森林图图2 列线图预测模型

2.3 建立列线图预测模型

基于危险因素建立列线图预测模型,依据多因素Logistic回归分析中的β值进行赋分:病程>3个月赋予74分、结石最大径≥2 cm赋予80分、中度肾积水赋予20分、重度肾积水赋予60分、嵌顿结石伴有息肉赋予40分、钬激光损伤黏膜赋予30分,总分304分,见图2。

2.4 模型验证

采用Bootstrap法(原始数据重复抽样1 000次后)进行内部验证,外部验证通过验证集验证。结果显示:训练集与验证集的一致性指数分别为0.791(95%CI:0.727～0.855)、0.779(95%CI:0.685～0.873);两集的校正曲线均与理想曲线拟合良好,见图3。训练集与验证集受试者工作特征曲线下面积分别为0.807(95%CI:0.742～0.872)、0.797(95%CI:0.725～0.869),见图4。列线图预测模型的临床决策曲线显示阈值概率在1%～94%时,具有较高的净获益值,见图5。以上均显示本模型具有较好的区分度、准确度及有效性。

图3 训练集与验证集的校正曲线

图4 训练集与验证集的受试者工作特征曲线

图5 列线图预测模型的临床决策曲线

2.5 微创组与开放组患者临床资料的比较

根据URHL术后发生US的50例患者再次手术的术式选择分为微创组(n=25例)与开放组(n=25)。两组患者年龄、性别、BMI、糖尿病、狭窄位置、肾积水程度、术后双J管留置时间、术后发病原因、就诊原因差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 微创组与开放组患者临床资料的比较[n(%)]

2.6 微创组与开放组手术指标的比较

与开放组相比,微创组手术时间、术后肾功能恢复时间、住院时间更短(P<0.05),术中出血量更少(P<0.05),见表3。两组并发症发生率、复发率差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表3 两组患者手术指标的比较

表4 两组患者术后并发症及复发情况的比较[n(%)]

3 讨 论

UC中约90%来自于肾脏,因此该结石成分与肾结石相似,形状主要为枣核与圆形[8]。可导致患者出现发热、恶心、呕吐、血尿等临床症状,严重时会出现梗阻、感染、肾积水等,严重威胁患者的身体健康与生活质量。UC治疗方法包括保守治疗与手术治疗,均具有一定疗效。开放手术对机体创伤较大,且结石难以彻底清除,随着腔内微创技术的迅速发展,在临床UC治疗中开放手术的应用已越来越少[9-10]。钬激光的碎石能力非常出色,激发产生的能量可通过光纤传导,通过“钻孔效应”将各种成分、密度的泌尿系结石粉碎为细小颗粒排出体外,疗效较好[11-12]。US是URHL术后最严重的并发症,相关研究资料证实[13-14],开放取石、经腔镜取石或内镜碎石术后均可发生US,发病率有所不同,为3%～11%。因此明确URHL术后影响US发生的危险因素,可有效提高治疗效果。

本研究选择接受URHL治疗的UC患者为研究对象,探讨URHL术后US发生的危险因素,URHL治疗后US发生率为9.96%(50/502)。多因素Logistic回归分析结果显示,病程>3个月、结石最大径≥2 cm、重度肾积水、嵌顿结石伴有息肉、钬激光损伤黏膜均为术后US发生的独立危险因素。孟凯等[15]的研究表明,UC直径与碎石术后US密切相关。结石最大径越大,相应的手术及术中灌洗时间越长,从而增加术后输尿管感染及狭窄风险。对于病程较长的患者,由于结石长时间嵌顿于输尿管内,压迫输尿管导致管壁间质纤维化、尿路上皮增生及输尿管黏膜水肿,其周围形成炎性息肉及纤维组织增生,造成炎性水肿[16]。当导丝通过该段输尿管时,容易损伤管内黏膜,引发出血、感染等并发症,因此嵌顿结石更容易造成US。同时,大多数嵌顿结石会伴有一定程度的肾盂积水,结石越大,狭窄程度越大,积水越重,碎石时间越长。钬激光产生的能量通过光纤传导,将高能量传导至结石部位,从而高效粉碎,但由于输尿管管径狭窄,导致输尿管镜与结石之间空隙狭小,若灌流率低,则激光产生的局部高热会热损伤输尿管黏膜、肌层及浆膜层,形成病理性瘢痕组织,导致US,甚至堵塞。结石伴息肉包裹是临床常见的嵌顿性结石,是指结石长期滞留于输尿管并刺激黏膜炎性增生,损伤输尿管黏膜,导致受损区域沉积纤维蛋白渗出物,刺激黏附,最后形成狭窄[17]。嵌顿性结石周围息肉增生严重且输尿管黏膜水肿,通过导丝时极易穿破黏膜形成假道或穿孔。其次,水肿限制了操作空间,有增加碎裂结石损伤黏膜的风险。张志成等[18]的研究表明,嵌顿结石更易致US,因此处理时尤其结石较大且硬,在结石与黏膜间不应使用较大功率的激光,可采用中央穿孔法由内向外逐步碎石。

列线图是临床事件个体化预测分析的统计模型。与其他预测性统计学方法相比,列线图分析可通过直观、可视化的方式提供更好的个体化预测风险评估[19]。本研究评价结果显示,列线图预测模型的精准度较高,且有效性较好,安全可靠,实用性强。在US的作用下,肾盂、集合管等内压均上升,若梗阻时间较长,可对肾功能造成损害,甚至丧失功能。因此,应尽早进行及时、有效的手术治疗,以使患者恢复正常排尿功能,保护肾功能,利于改善预后。本研究中,对于URHL术后发生的US患者采用了两种手术治疗方式,对比分析结果显示,与开放组相比,微创组手术时间、术后肾功能恢复时间、住院时间均更短,术中出血量更少。表明治疗URHL术后US的再次手术,微创手术较开放手术优势显著,更利于患者恢复。这可能因钬激光照射瞬间即可达高温,切割、精确汽化组织极好,同时止血效果好,对瘢痕组织处理良好[20]。本研究仅对比了钬激光输尿管内切开术与开放手术的疗效,微创手术还包括腹腔镜下梗阻段切除+端端吻合术、机器人梗阻段切除+端端吻合术,并未阐述,希望在下一步的学习与研究中进行探讨。

本研究具有一定的局限性:(1)纳入病例数量较少,随着医学技术的发展,笔者相信针对性的前瞻性、大样本量的研究可为URHL术后US治疗提供更高级别的医学证据。(2)随访时间较短,此后的研究中需进一步完善。

综上所述,病程>3个月、结石最大径≥2 cm、重度肾积水、嵌顿结石伴有息肉、钬激光损伤黏膜均为术后US发生的独立危险因素。微创手术是治疗URHL术后US的优选术式,手术指标优于开放手术,值得临床推广使用。