慢性阑尾炎回盲部炎症致成人肠套叠1例报告及文献复习

李雪松,何林海,王 爽,白 洁,玉温儿

(西双版纳傣族自治州人民医院普通外科,云南 西双版纳,666100)

成人肠套叠在临床中较小儿肠套叠发病率低,常见病因有肿瘤、Meckel憩室、炎症等,其中阑尾炎及回盲部炎症导致的成人肠套叠较为罕见。现回顾性分析我科诊治的1例慢性阑尾炎回盲部炎症导致的成人肠套叠病例,旨在提高对成人肠套叠诊断与治疗的认识。患者男,27岁,因反复腹痛半月余,再发加重5 h入院。患者半月前无明显诱因出现腹痛,主要位于右下腹,呈阵发性绞痛,伴恶心,无呕吐、发热、腹泻、便秘等不适,自行服用消炎药(具体不详)后好转。5 h前患者腹痛进行性加重,不可耐受伴恶心、呕吐数次,为求进一步治疗就诊我院。体格检查:腹部平坦,未见肠型、蠕动波,腹部软,中下腹压痛,右下腹明显,伴局部肌紧张及反跳痛,右下腹可扪及3 cm×4 cm大小包块,质韧,活动度尚可,压痛明显,肠鸣音5次/min,心肺体格检查未见明显异常。腹部CT提示:回肠末端及阑尾向上进入升结肠,阑尾管腔增粗,约1.1 cm,管腔内见结节状高密度影及液性密度影,周围脂肪间隙模糊,考虑肠套叠,阑尾粪石、阑尾管腔增粗、管腔内积液及周围脂肪间隙稍模糊改变多考虑阑尾炎,见图1。电子结肠镜检查示:回盲部形态正常,黏膜充血水肿,点片发红。阑尾窝肿胀,见脓性分泌物;考虑回盲部炎性改变,阑尾窝炎性改变,见图2。腹腔镜术中探查见:回盲部结肠套叠(回结肠型),回盲部与腹壁、周围肠管发生粘连,探查盲肠末端见阑尾肿大约6 cm×2 cm大,浆膜肿胀,考虑阑尾炎。腹腔镜下松解回盲部粘连,复位回肠结肠套叠,相应肠管颜色可,无血运障碍,蠕动功能正常;镜下切除肿胀阑尾,见图3。术后病检提示:阑尾长约6 cm,直径10 mm,表面稍充血,各层结构清;考虑慢性阑尾炎,见图4。患者术后予以抗感染、营养支持及补液等对症支持治疗,嘱积极下床活动促进肠道功能恢复,患者术后1 d肛门排气,随后逐步恢复饮食,于术后第3天康复出院。

图1 腹部CT影像学表现(白色箭头:回肠末端及阑尾向上进入升结肠,考虑肠套叠)图2 电子结肠镜检查(阑尾窝肿胀,见脓性分泌物;回盲部炎性改变,阑尾窝炎性改变)

图3 腹腔镜探查术中情况(可见肿大阑尾,阑尾嵌入回盲部)图4 病理结果(慢性阑尾炎,HE×100)

讨 论成人肠套叠存在多种病理性因素,包括良性病因、恶性病因,其中良性病因包括良性肿瘤、良性息肉、炎症粘连、憩室、异位胰腺及特发性胰腺炎等[1]。成人肠套叠多继发于肠息肉、肠肿瘤、梅克尔憩室等,临床表现不如婴幼儿典型,且较少见,临床中误诊误治较多[2]。有文献将成人肠套叠分为小肠-小肠型、回肠-结肠型及结肠-结肠(直肠)型[3]。成人肠套叠根据不同的病因、疾病程度可有不同的临床症状,如阵发性腹痛、腹部包块、恶心呕吐、血便、顽固性便秘等[4]。成人肠套叠相对少见,往往为继发性,病理原因较多,因此容易出现漏诊、误诊,继而影响治疗,除患者临床症状及体征外,完善相关辅助检查亦尤为重要,腹部超声检查因快捷、经济、方便可作为首选检查手段,超声短轴表现为“同心圆征”或“靶环征”,长轴表现为“套筒征”或“假肾征”[5]。但腹部超声检查也会因肠道扩张积气等原因出现假阴性。成人肠套叠多继发于器质性病变,有文献提出[6],47.4%的成人肠套叠为恶性肿瘤所致,交界性肿瘤占2.6%,脂肪瘤13.2%,阑尾炎7.9%,术后粘连5.6%,先天性解剖异常13.2%,单纯套叠10.5%。多篇文献及研究认为[7-8],腹部CT检查是对成人肠套叠最有效的辅助检查手段,成人肠套叠CT扫描多呈现“靶征”“同心圆征”,靶块多呈圆形或类圆形,由于扫描层面角度不同,也可呈肾形、香蕉形、弹簧状肿块。另一种有价值的征像为“彗星尾征”,即套叠近端系膜血管牵拉聚拢的表现,常与肾型肿块相伴出现。“靶征”见于各种类型的肠套叠,而肾型肿块与“彗星尾征”主要见于小肠型肠套叠。有文献统计了各种辅助检查的准确率:腹部CT、肠镜、超声、钡灌肠造影的正确诊断率分别为97.8%、90.9%、92.3%与100%[1]。对于考虑或已确诊的成人肠套叠,手术是首选治疗方法,根据不同病因、病变位置、累及范围,手术方式不同,目前腹腔镜技术已成为此类疾病的首选,通过腹腔镜探查进一步明确病情、病变位置、累及肠管,可更好地决策下一步治疗,且与开腹探查相比,腹腔镜手术可缩短住院时间,同时不增加手术并发症[9]。国内外已有多位学者报道因急性阑尾炎、盲肠炎、回盲部炎症导致的成人肠套叠[10-11],经手术治疗后患者康复出院。关于成人肠套叠手术方式的选择,有学者报道[12],腹腔镜辅助组术中出血量、切口长度、术后排气时间、并发症发生率、住院时间均优于开腹组;尤其诊断不明的急腹症患者,腹腔镜具有创伤小、并发症少、术后康复快等优势[13]。本例为阑尾炎、回盲部炎症导致的成人肠套叠,腹腔镜下完成手术,美化了术后切口创面、缩短了术后住院时间。通过此病例汇报及文献回顾,希望加强临床医师对成人肠套叠病因、诊断及治疗的认识,进一步减少误诊漏诊,提高诊疗水平。