医疗机构门急诊处方信息化审核专家共识*

北京药学会智慧药学与智能化管理专业委员会,中国老年保健医学研究会合理用药与综合评价分会,中国药师协会区域药学服务促进工作委员会,中国智慧药学联盟

国家卫生健康委员会发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》以及《“十四五”全民健康信息化规划》等一系列指导性文件[1-4],为积极推进“互联网+药学服务”创新发展,进一步转变药学服务模式,提升药学服务水平提出了更高要求。

准确的处方审核是促进合理用药、提高医疗质量、保障患者用药安全的关键环节[5]。随着我国医疗水平的提升和门急诊就诊规模的不断扩大,医疗机构门急诊处方数量急剧增长,人工审核的传统处方审核模式已无法满足医疗机构对处方审核的质量和效率的需求。基于合理用药数据库的门急诊处方信息化审核系统(以下简称系统)与医院信息系统相连接,在医生开处方后患者缴费前对处方进行全面实时审核。系统辅助下的处方审核模式可进一步提升医师处方质量,大幅提高处方审核效率,同时降低问题处方处理成本[6-7]。

近年来各地区各级医疗机构逐渐开展了处方信息化审核工作,但存在开展形式不相同、系统建设标准不统一、合理用药数据库建设水平参差不齐等问题[8]。为了推动医疗机构处方信息化审核的高质量发展,保证处方的合法性、规范性和适宜性,特撰写本共识。

1 适用范围

本共识适用于各级医疗机构门急诊处方信息化审核的开展,涉及内容包括人员和职责、系统运行环境、知识库与规则库、系统功能、审核流程、质量管理。医疗机构开展住院信息化医嘱审核可以参考本共识。

2 人员和职责

医疗机构处方信息化审核工作需由药学部、信息科、临床科室及行政管理部门等多部门协作开展。各部门应具备明确分工职责。医疗机构可根据本机构信息化水平完善处方审核制度,根据审核处方量配备相应数量的处方信息化审核人员并设置专职或兼职处方信息化审核岗位,其人员安排应至少符合处方审核相关规定对审核人员的要求[5]。药学部需定期对处方信息化审核人员进行培训。

处方信息化审核的管理应遵循处方审核相关规定[5,9-10],由处方审核质量管理小组或专(兼)职人员,对处方信息化审核的质量进行管理。处方信息化审核人员应及时维护处方审核规则库。医疗机构应组织多学科专家组对处方审核规则库进行审核,对处方信息化审核工作提供指导。

3 系统运行环境

医疗机构应具备符合处方信息化审核的系统运动环境,包括:

(1)提供安全、稳定的网络环境,有实现部门之间、岗位之间信息传输和数据共享的局域网;

(2)提供支持系统正常运行的服务器和终端机;

(3)提供符合医疗机构管理实际需要的应用软件和相关数据库;

(4)可与医疗机构已建设的各信息化系统进行互联互通,获取处方审核的相关数据,包括但不限于:电子处方、电子病历、医学相关检查/检验资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等;

(5)系统运行过程中涉及到的医疗机构运营管理数据及备份数据可被安全存放。

4 知识库与规则库

全面、规范、科学并能根据药物治疗最新进展实时更新的用药知识库和审核规则库是系统的核心建设内容,目的是通过整合药品说明书、临床路径、诊疗指南、用药安全(药物过敏、肝肾功能异常)等用药规则,构建处方审核规则引擎,以保证循证用药。医疗机构应当积极参与及推进更广范围内处方合理用药审核知识库的建设,逐步形成覆盖行政区域乃至全国的共性规则,同时也要结合自身诊疗特色制定更加精细化、个体化的审核规则。

知识库与规则库建设内容及要求包括:

(1)临床用药信息依据来源应为:国家药品管理相关法律、法规性文件、药品说明书、国家处方集、国家及各省市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药目录等;

(2)医疗机构药事管理与药物治疗学委员会可结合本区域或本机构的实际情况,在充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性及可及性等综合因素基础上,参考专业学会及临床专家认可的临床指南、超说明书用药等,制定适合本机构的临床用药规范,为处方审核提供依据;

(3)处方审核系统内置审方规则应注明上述明确的临床用药依据来源;

(4)针对门急诊处方设置不同处方用药天数等审方规则。

5 系统功能

系统应设有处方审核、质量评价、知识库查询及规则维护、统计报表等功能。

5.1处方审核功能 处方审核功能包括但不限于:

(1)系统应具有对药品、诊断、给药频率、给药途径等各项处方字典信息进行自动识别的功能;

(2)具有关联匹配功能,可将药品、诊断、给药频率、给药途径等医疗相关字典信息与系统内置标准字典进行关联匹配;

(3)系统可接入医院各信息系统,结合患者的年龄、性别、过敏史、诊断、检验、检查、历史处方等内容,对处方的合理性进行审核;

(4)系统应遵循处方审核相关规定[5],结合知识库针对中西药的适应证、给药途径、单次给药量、单日给药量、给药频率、年龄人群禁忌、特殊人群禁忌、禁忌证、过敏禁忌、相互作用、配伍禁忌、重复用药、溶媒适宜性等进行全项目自动审核;

(5)系统可自动拦截审核不适宜或不规范的处方,医生可自行修改或将处方发送给药师进行审核,药师审核结果可在线反馈给医生,所有医生和药师在处方上的操作内容应保存在系统中并可回溯查询;

(6)系统应保障自动审核的效率,以确保诊疗流程顺畅,满足诊疗需求。

5.2质量评价功能 质量评价功能包括但不限于:

(1)系统能够支持对有人工审方的、自动通过的、系统拦截的等各类处方,进行定量抽取或者全量抽取;

(2)系统支持对抽取的处方数据由单人或多人同时进行处方审核质量评价;

(3)系统具备对处方审核质量评价结果的反馈功能。

5.3知识库查询及规则维护功能 知识库查询及规则维护功能,包括但不限于:

(1)系统应内置知识库并支持随时查看;

(2)系统内置规则库应支持提交处方规则的修订申请,对于修订申请能够提供后续的审核审批以及发布功能,在系统内规则的维护历史能够完全记录。

5.4统计报表功能 统计报表功能包括但不限于:

(1)系统应具备对审核处方总数、不合理处方数、处方合格率、药师审核通过处方数量、药师审核不通过处方数量、医生双签字开出处方数量等指标的信息统计功能,并支持随时查看;

(2)系统可提供相应的数据接口,供第三方系统调用查看处方的审核时间、审核人、审核结果等过程信息。

5.5其他

(1)系统可设置各功能的使用权限以及各类统计数据的访问权限,可控制处方、药品及患者数据的导出,自动记录操作人员,防止重要信息泄露;

(2)系统运行过程中的数据可采用安全、可靠的方式储存并定期备份。

6 审核流程

系统正式上线前需要进行系统试运行、规则维护、系统操作培训等。系统辅助药师进行处方信息化审核,审核通过后患者才能缴费取药,审核流程见图1。门急诊医师开具处方后,系统根据规则库进行机器审核,系统拦截“禁用”处方并强制要求医师更改,如系统审核通过,处方打印交与患者,进入缴费及取药环节;药师接收系统审核不通过且非“禁用”处方及未审核处方后进行人工审核,如药师审核通过,药师在电子处方上进行电子签名,进入下一流程;药师审核不通过,线上反馈审核意见至医师,建议修改或者重新开具处方,如医师不接受,医师双签字后进入下一流程。双签执行的处方内容纳入处方点评。

图1 门急诊处方信息化审核流程

7 质量管理

医疗机构应定期(每月)对机构内处方信息化审核质量开展监测与评价,发现问题及时改进,持续优化知识库。应服从各级卫生健康行政部门的监管,确保药学服务质量和患者安全[10]。重点监测指标主要包括:审核处方数、系统拦截不合理处方数、药师干预处方数、医生主动修改处方数、不合理处方数等。医疗机构应制定规则修订、审核、审批流程,并对维护规则进行留痕,通过定期评价等手段在实践中不断完善审方规则细则,持续减少假阴性及假阳性审核结果,避免警示疲劳,保证医疗工作的流畅度。

当前,开展医疗机构门急诊处方信息化审核工作对于保障处方审核的精确性及高效性,促进医疗机构药学的信息化、智慧化发展十分必要。处方信息化审核系统的建设需要以医疗机构信息化平台为依托,多部门、多专业人员沟通协作。本共识从管理、技术、服务等方面对处方信息化审核系统建设要点及工作流程进行了梳理和规范。各级医疗机构可参考本共识,并结合自身诊疗特色和信息化水平进行个体化的设计及完善。另外,随着医疗机构信息化建设的不断发展、药事管理相关要求和理念的不断进步,本共识将持续进行更新。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

《医疗机构门急诊处方信息化审核专家共识》编写组

编写组长:张兰 首都医科大学宣武医院

审核专家成员名单(按姓氏汉语拼音首字母排序)

艾超 北京清华长庚医院

曹庆恒 普华和诚(北京)信息有限公司

陈淑敏 首都医科大学附属复兴医院

陈文瑛 南方医科大学第三附属医院

董得时 大连医科大学附属第一医院

杜广清 首都医科大学附属北京康复医院

段京莉 北京大学国际医院

高红杰 民航总医院

郝立志 北京大学第一医院密云院区

华国栋 北京中医药大学东直门医院

李静 青岛大学附属医院

刘立新 北京大学第一医院

栾家杰 皖南医学院第一附属医院

马培志 河南省人民医院

邱皓 北京市西城区西长安街社区卫生服务中心

宋燕青 吉林大学白求恩第一医院

孙瑞芳 民航总医院

所伟 首都医科大学附属北京安贞医院

田国涛 国药控股北京华鸿有限公司

王睿韬 北京市普仁医院

席庆 航空总医院

信燕 北京扶远清隆科贸有限公司

徐静 北京西城区白纸坊社区卫生服务中心

徐珽 四川大学华西医院

许文 上药科园信海医药有限公司

叶真 北京金象大药房医药连锁有限责任公司

翟青 复旦大学肿瘤医院

张兰 首都医科大学宣武医院

张楠 北京市垂杨柳医院

张晓红 北京市房山区良乡医院

朱晓虹 首都医科大学附属北京佑安医院

左笑丛 中南大学湘雅三医院

执笔人名单(按姓氏汉语拼音首字母排序)

崔晓辉 首都医科大学宣武医院

董宪喆 首都医科大学宣武医院

王可 首都医科大学宣武医院

张堃 首都医科大学宣武医院