基于CiteSpace的国内外家庭药师实践进展*

伍清芳,刘可欣,杨诗雯,苏娜

(四川大学华西医院临床药学部,成都 610041)

家庭药师是近年来药学服务发展的一个重要分支,借鉴社区家庭医生的服务模式,家庭药师旨在将医疗机构内住院患者享有的优质药学服务带到出院患者家里,为需要长期用药的慢病患者建立电子药历,根据患者健康需求定期开展上门监测服务,包括用药咨询、不良反应预警、用药教育与指导、清理家庭小药箱等药学相关服务。国内外均相继开展家庭药师工作,国内起步较晚,然而这些工作开展的重点、难点以及方式均有所差异,缺乏系统性的梳理和分析。本文以Web of Science 核心合集(Web of Science Core Collection,WoSCC)和中国国家知识基础设施(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)数据库为文献数据来源,利用CiteSpace[1]对近40多年家庭药师的发展及工作实践进展进行可视化分析。

1 资料与方法

1.1文献数据来源 采用文献计量学方法,通过CiteSpace 6.2.R2 Advanced分别对与家庭药师研究相关的中英文文献进行可视化分析。中文文献以CNKI为检索库,检索时间:建库至2023年4月1日;检索方法:主题=“家庭药师”或“居家药学”或“社区药师”;语言:中文。英文文献以WoSCC为检索库,检索时间:建库至2023年4月1日;检索方法:TS=home pharmaceutical care,TS=home pharmacist;引文索引:Science Citation Index Expanded(SCI-EXPANDED)和Social Citation Index Expanded(SSCI);语言:英文。

1.2文献数据提取 将CNKI和WoSCC检索得到的文献数据分别以Refworks和全纪录内容的纯文本格式导出,分别重命名为“download_CNKI.txt”和“download_WoS.txt”。

1.3文献数据分析方法 CiteSpace图谱由节点和连线构成:节点一般表示作者、国家等文献里的主体信息,节点之间的线反映各个节点之间的联系紧密度[1]。节点越大表示该节点的频次越高[2];研究该领域内的重要节点可以计算节点的中心性,当中心性>0.1或者节点出现明显紫色环时,则表示该节点较为重要。Q值反映聚类的效应值,S值反映聚类板块的轮廓值,当Q>0.3和S>0.5时,表明该聚类有意义[3]。CiteSpace参数设置,Time Slicing:建库至2023年4月、Years Per Slice:1、Selection Criteria(TOP N=50)、Pruning:None。

2 结果

2.1年发文量 从CNKI和WoSCC分别筛选得到中文文献439篇和英文文献572篇,1990—2023年的逐年发文量情况见图1。中文和英文文献发文量总体均呈现增长趋势,表明国内外学者对家庭药学的关注和研究越来越多。1990—2015年国外发文量总体明显高于国内发文量,2016年以来国内发文量与国外发文量相差甚小。表明国外家庭药师的发展在早期发展较为快速并保持平稳发展,我国家庭药师发展起步较晚,但逐步重视家庭药师的发展,并在2022年达到了历年发文量的最高值。

图1 1990—2023年4月家庭药师相关文献年发文量

2.2合作网络关系

2.2.1发文作者 中文文献经CiteSpace分析作者得到354个节点和907条连线,英文文献经CiteSpace分析作者得到654个节点和769条连线,将发文量不少于2篇的作者纳入可视化图谱,见图2、图3。中文发文量前3的作者分别是沈美(10篇)、鲍仕慧(9篇)、王忠壮(6篇)。英文发文量前3的作者分别是Hughes Carmel M(5篇)、Jamieson Hamish A和Chen Timothy F均发文4篇。中英文作者总体分布均较为分散,作者之间关联性较小,多见以小团体聚集。

图2 家庭药师中文文献作者分布

图3 家庭药师英文文献作者分布

2.2.2国家分布 英文文献经CiteSpace分析国家得到79个节点和350条连线,将发文量不少于7篇的国家纳入可视化图谱,见图4。发文量前10的国家分别是美国(177篇)、英国(79篇)、澳大利亚(53篇)、荷兰(40篇)、加拿大(35篇)、西班牙(34篇)、德国(32篇)、中国(20篇)、巴西(20篇)、瑞士(20篇)。美国、英国、瑞士、意大利、澳大利亚、北爱尔兰的中心性较高,均>0.1,表明这6个国家在家庭药师的研究中具有较大的影响力。中国发文量居前10位,虽然研究量不少,但中心性较低,在本领域的影响力较低。

图4 家庭药师英文文献作者的国家分布

2.2.3发文机构 中文文献经CiteSpace分析机构得到节点545个和连线380条,英文文献经CiteSpace分析机构得到节点878个和连线2 841条,分别将发文量不少于3篇的中文机构和发文量不少于6篇的英文机构纳入可视化图谱,见图5、图6。可见国内外机构总体发文量均偏少,发文量前6的国内机构分别是上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心(10篇)、温州医科大学附属第二医院(6篇)、第二军医大学长海医院药学部(6篇)、北京积水潭医院(4篇)、浙江大学医学院附属第一医院(4篇)、温州市第七人民医院(4篇)。发文量前5的国外机构分别是贝尔法斯特皇后大学(17篇)、悉尼大学(12篇)、哈佛大学(11篇)、伦敦大学(10篇)、莫纳什大学(9篇),其中哈佛大学的发文时间最早,为2000年,近期发文的是伦敦大学,在2022年发文有3篇。

图5 家庭药师中文文献机构分布

图6 家庭药师英文文献机构分布

2.3共被引文献与期刊分析 共被引率高的文献可以作为一个领域发展的研究基础,英文文献的共被引图谱见图7。共被引频次最高的前3篇文献分别由Masnoon N(7次)、Alldred DP(7次)、Pacini M(5次)发表,Masnoon N对多重用药的定义进行了阐述,46.4%的文献将多重用药定义为每天服用5种及以上药物,但仅有6.4%的文献对适当和不适宜的多重用药进行了区分[4]。ALLDRED等[5]通过荟萃分析发现药师进行药物审查、药物信息传递等多种干预措施,可能会缩短疗养院老人的住院时间,使患者生活质量下降速度减缓 。PACINI等[6]以出院后2周和8周内接受过药师随访的患者为对照,研究了药师干预对老年人的成本效益,研究结果表明患者的生活质量有一定提高,以家庭为基础的药物审查具有成本效益的概率为25%。《Jama-journal Of The American Medical Association》(IF2021=157.335)、《Journal the American Geriatrics Society》(IF2021=7.538)和《Archives of Internal Medicine》(IF2021=44.409)是共被引频次前3的期刊,引用率分别为28.49%、25.09%和24.55%,见图8。

图7 家庭药师英文文献共被引分布

图8 家庭药师英文期刊共被引分布

2.4研究热点 关键词是能展现一篇文献核心主题的专业术语,它们一般是从题名、摘要和正文里提取总结而来,具有简洁、凝练的特点。通过CiteSpace对家庭药师研究领域里出现的高频关键词进行图谱分析,可以大致发现该领域的一些热点和前沿。

2.4.1关键词共现分析 应用CiteSpace绘制的中英文关键词共现图谱见图9、图10。中文关键词频次最高的前5名分别是“药学服务”“社区”“药师”“合理用药”和“家庭药师”,见表1。其中“家庭药师”“慢病管理”“高血压”的节点为突现为红色,表明它们是该领域的重要研究内容。英文关键词频次最高的前5个分别是“pharmaceutical care”“care”“management”“older people”“impact”,其中“care”“pharmaceutical care”和“impact”“management”“health”“risk”等节点的中心性均>0.1,表明它们是家庭药学研究领域中的重要内容。

表1 家庭药师研究领域前20个频次最高的关键词

图9 家庭药师中文关键词共现分析

图10 家庭药师英文关键词共现分析

2.4.2关键词聚类分析 运用CiteSpace通过LLR算法将关系紧密的关键词进行聚类,同一聚类中算数值最大的关键词作为聚类名称,得到的中英文文献关键词聚类图谱见图11、图12。中文关键词被聚类为:#0药学服务、#1慢病患者、#2药师、#3社区药师、#4社区、#5社区药学、#6合理用药、#7临床药师、#8家庭药师、#9依从性;英文关键词被聚类为:#0 pharmaceutical services、#1 drug related problems、#2 adherence、#3 pharmaceuticals、#4 community pharmacy services、#5 community pharmacy、#6 alzheimers disease、#7 double blind、#8 home treatment、#9 cost、#10 home care。聚类顺序值越小,表明该聚类中的关键词越多,集中性越高。中英文文献关键词的聚类效应Q值分别为0.59和0.62,均>0.5;S值分别为0.86和0.84,均>0.7,说明两次聚类结果均有意义。

图11 家庭药师中文关键词聚类分析

图12 家庭药师英文关键词聚类分析

2.4.3关键词突现分析 关键词的突现词可以反映该节点在哪些具体的时间段内突然爆发,突现词分析可在一定程度上反映该领域的研究前沿及发展历程。爆发关键词由CiteSpace软件检测得到,国内外家庭药师领域爆发最强的前25个关键词见图13、图14。中文关键词爆发强度最高的前3名分别是“家庭药师”(strength=6.79)、“药学服务”(strength=4.27)和“医联体”(strength=4.26);英文关键词爆发强度最高的前3名分别是“pharmaceutical services”(strength=4.58)、

图13 家庭药师中文关键词突现分析

图14 家庭药师英文关键词突现分析

“primary care”(strength=3.00)、“drug use”(strength=2.65)。“家庭药师”“慢病管理”“依从性”“临床药师”是国内的研究前沿,“quality of life”“polypharmacy”“non-pharmaceutical interventions”是国外的研究前沿。

3 讨论

3.1国内外家庭药师实践工作进展 国内家庭药师的发展起步较晚,2018年国家卫生健康委员会积极鼓励开展家庭药师工作,明确了家庭药师的具体职责和发展目标[7-8],我国家庭药师发展由此开始迅速加快。国外在19世纪80年代开始将药师纳入家庭医疗保健队伍,研究和实践均较为成熟。但是国内外家庭药师的发展方向基本保持一致,以“慢病患者”“药学服务”

“社区药学”等为工作重点。

3.1.1慢病患者 近年来,国内外家庭药师通过药学服务在预防和管理慢性疾病方面,发挥了提高治疗质量的积极作用[7]。尤其老年慢病患者通常具有多种慢性疾病,存在多重用药,可能因为医疗意识低、服药困难、负担不起药物费用以及对自身疾病了解不足等多种因素缺少自我管理,这些患者需要高度复杂的药学监护和关注。CHEEN等[8]发现6种常见慢病患者[哮喘和(或)慢性阻塞性肺疾病、抑郁症、糖尿病、高脂血症、高血压和骨质疏松症]中依从性差的问题最为常见。MURRY等[9]通过药学咨询等方式开始慢慢提高慢病患者的依从性。国内家庭药师通过上门或电话随访等多种药学服务也在不断改善糖尿病[10]、高血压[11]、心房颤动[12]、精神分裂症[13]等多种慢病患者[14]的用药依从性,提高药物疗效[15-18],保障合理用药[19],减少药物不良反应[20]。

3.1.2药学服务 国外家庭药师的药学服务大体分为4个级别:①临时审查,通过对患者提问,了解患者的用药依从性及用药反应;②治疗审查,需要家庭药师根据患者的病历和处方审查患者的药物合理性;③临床药物审查,家庭药师参与家庭医生对患者的治疗,共同审查患者的药物和病情进展;④其他药物审查,例如当患者出现一些不常见的症状或者病情进展时,可能需要进行多学科病例讨论,家庭药师、家庭医生、患者更需要加强合作[21]。国内家庭药师的药学服务内容包括但不限于为签约居民提供用药建档、药物咨询、药物治疗管理,为慢性病患者定期开展药学随访、重点人群用药监护、实施用药评估及指导、家庭药箱管理、合理用药科普、宣传国家药物政策等个性化药学服务,家庭药师的具体职责和发展目标愈加明确。国内外家庭药师的药学服务形式大致一致,我国家庭药师需要不断增进自己的药学服务能力,提升居家药学服务水平。

3.1.3社区药师 与医院药师相比,社区药师被认为是为居家患者提供家庭药师服务的理想药学工作者。因此国外的家庭药师服务主要由社区药师承担,为患者提供多种医疗健康相关项目的药学服务[22],例如抗凝管理[23]、疼痛管理[24]、体质量管理[25]、药物咨询等,研究发现社区药师通过药学服务可提高患者的用药依从性[26]和治疗效果,减少药品费用支出[27],降低出院患者再入院率等。

我国家庭药师服务的发展起步较晚,社区药师缺乏国外较为完善的培养体系,大多社区药师还不能独立开展家庭药师服务。国外培养体系复杂而广阔,十分重视临床教学和实践,例如:①在教育期间,开设药物治疗管理相关课程培训,优化药学人才的能力,美国的一些学院对药学生制定体验式实习计划,实习药师在医院提供并且主导住院患者与门诊患者的过渡性护理,包括患者转诊交接时的病情介绍、收集整理患者的用药史、用药教育、用药咨询、出院后的随访等,使得毕业生具备一定的与患者交流并获取和识别用药情况的能力[28];②关于毕业后的继续教育和培养,美国、英国、澳大利亚等国家已陆续将药师纳入全科诊所[29],英国的部分药师甚至可获得独立的处方权,长期参与患者临床用药实践,积累丰富的临床用药经验。我国的家庭药师服务目前是由具有大量临床用药管理经验的临床药师牵头开展,上海、北京、江苏等多个地区的一些医院药学部陆续成立了家庭药师团队,开展居家药学服务,与社区签订家庭药师服务协议,不仅要监护和解决患者的用药问题,同时为社区药师提供专业支持。临床药师通过理论结合实践的培训和带教等方式,提升社区药师专业能力[30],壮大家庭药师人才队伍,满足慢病患者尤其是老年人群体[31-32]对家庭药师的需求,不断完善家庭药师居家服务体制,提高我国药学服务质量。

基层医疗机构是对患者进行医疗保障服务的基础部门,虽然人才储备较少,但接诊的社区患者数量更多,具有更容易开展家庭药师相关工作的优势,发表的文章多以患者对居家药学服务需求以及家庭用药问题的调查研究为主。三级综合医院收治的患者多为疑难病和来自各个基层医疗机构的转诊患者,具有汇集大量相同和不同类型患者的特点,发表的文章多为综述类型。研究机构不是以承担医疗工作为主体,主要开展科研工作,发表内容具有多样化的特点。英文文献的发文机构多为研究性机构,中文文献的发文机构多为医疗机构,可能是因为国外的医疗机构主要以临床实践为主,科研论文的发表主要出自研究机构,而国内医疗机构除临床实践外,科研发展也较为常态化,国内药师习惯将工作进展进行总结归纳并撰写为科研论文发表,中英文文献的研究热点并无显著差异。

3.2研究局限性 本研究纳入的外文文献仅为英语文献,缺少了其他语言的合格文献;中英文数据库仅分别选取了WoSCC和CNKI,可能会遗漏其他数据库的合格文献,因此得出的结论有一定局限性;本研究文献检索是在2023年4月进行,可能会错过数据库更新的文献信息。

总之,我国家庭药师工作近年来取得了较好的进展和成果,发展方向也与国外基本保持一致,但相较于国外家庭药师的发展进程,国内仍具有较明显劣势。除了国内患者对家庭药师的定位和职能缺乏了解,以及国内药师不具备处方权等一些局限性[33],国内家庭药师还需要提高自身专业素质,充分汲取国外家庭药师发展的经验。同时利用我国的医联体平台开展相关合作,扩大家庭药师的服务范围。国内的研究者之间也要加强交流,利用互联网及线下平台积极开展讨论,不断探索我国家庭药师发展的最优方案。