医疗机构乳腺癌患者全程药学服务路径*

吕子彦,边原,蔡林璇,童荣生,陈岷

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院药学部,成都 610072;2.电子科技大学医学院个体化药物治疗四川省重点实验室,成都 610072)

乳腺癌目前已成为全球发病率最高的癌种[1]。乳腺癌治疗药物众多,涉及不同的药物类别、作用机制和剂型,临床用药管理复杂。特别是近年来各类新型抗肿瘤药物陆续在国内上市,口服、皮下注射等便捷剂型的占比逐渐升高,给乳腺癌患者的药学服务管理带来了新挑战。此外,使患者在不同层级医院获得同质化、标准化的药学服务也成为乳腺癌管理的重点与难点。因此,在规范诊疗路径的同时,亟需一套规范的药学服务路径指导不同层级医院的药师,以实现患者用药的全流程监护,保障患者的合理用药和治疗效果。

基于此,由中华医学会临床药学分会组织来自临床药学、肿瘤科、乳腺外科等不同领域的专家,参考国内外最新发布的乳腺癌相关指南与共识[2-4],依据医疗机构药事管理等有关法律法规、规章制度[5-8],吸收全国各级医院经验制定本路径。本路径适用于各级各类医疗机构对乳腺癌患者药学服务的全程管理。

1 乳腺癌患者药学服务全程管理路径的定义及参与路径药师资质

乳腺癌患者药学服务全程管理路径是指药师为门诊或住院的乳腺癌患者制定并实施系统的、规范的、同质化的药物治疗管理过程,参与路径的药师均应符合《医疗机构药学服务规范》[7]中对药学服务人员的资质要求:应获得相关培训证书、具有相应的工作年限、专业技术职务或职称等。此外,医疗机构应定期对药学专业技术人员进行培训与考核,并记录考核结果。培训内容应包括药学专业知识、专业技能、沟通技巧、法律法规等[9]。

2 乳腺癌患者药学服务全程管理路径

路径内容包括信息收集、分析评估、制定和执行干预计划、随访等[7],见图1。

MDT:多学科诊疗。

2.1信息收集 根据两轮德尔菲法调研对临床问题进行调研,最终根据问卷调查结果确定药学服务记录表(图2)。患者就诊时应收集其基本信息、主诉和现病史、既往病史、既往用药史、个人史和家族史、过敏史、伴发疾病与用药情况等,并根据患者的个体差异,如疾病差异、健康素养差异、沟通能力差异、文化程度差异等进行信息补充。

NRS:数字评定量表;ALT:丙氨酸氨基转移酶;AST:天冬氨酸氨基转移酶;Crea:肌酐;T-BiL:总胆红素;Alb:白蛋白;KPS:卡氏功能状态评分;ER:雌激素受体;PR:孕激素受体;HER-2:人表皮生长因子受体-2;Ki-67:细胞增殖相关抗原。

2.2分析评估 分析和评估以下内容(图2):药物治疗方案适当性。即判断所选用的药物(包括抗肿瘤药物及其他主要辅助治疗药物)是否存在超说明书用药、治疗禁忌、药物相互作用等。注意同一种药物,因规格不同,其适应证可能有所不同。分析评估应关注以下4个方面。

药物治疗方案有效性。即判断患者是否对药物产生耐药以及药物的种类、剂量、频次、疗程等是否有效。

药物治疗方案安全性。即判断是否存在原发疾病用药风险或合并疾病用药风险以及是否存在特殊人群用药等风险。

患者的依从性。即判断药物的给药方式、频次与疗程是否能够提高临床使用的便利性,可考虑使用更便捷的剂型提高用药依从性。同时需了解患者对目前疾病状态、所用药物目的、用法用量、药物常见不良反应等的认知或理解程度,以提供具有针对性的用药教育指导。

药物治疗方案的可及性。即了解治疗方案所涉及的药物在患者所在地区的库存充足度和获得的便利程度,以及患者是否可以接受药品价格。

静脉用药调配中心药师应与医师紧密协作,遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等,对静脉用药医嘱的合理性、药物的相容性和稳定性、溶媒的选择与基础输液用量的适宜性等进行审核,特别是抗肿瘤药物静脉输液中拓展性临床使用的必要性与适宜性[10]。对于超出药师职责或能力范围的问题,应告知患者及时进行转诊。涉及复杂病例或特殊治疗方式,建议开展MDT模式,有利于提高临床用药合理性和安全性。

2.3药物治疗方案执行与干预

2.3.1药物治疗方案 药师可通过全面分析患者疾病和用药情况,审核医师制定的药物治疗方案,发现方案中不合理用药问题,应当告知处方医师,建议其修改或者重新开具处方,处方医师不同意修改时,应当作好记录并纳入处方点评;发现严重不合理用药或者用药错误时,应当拒绝调配,及时告知处方医师并记录,同时按照有关规定报告[8]。

2.3.2药物治疗方案监护计划 药物治疗监护计划包括用药方案的安全性与有效性监护。其中安全性监护计划需要根据患者的病理生理状态、疾病特点和用药情况确定,应重点关注不良事件发生比例较高和(或)危害更大(如损伤重要脏器)的药物,以便对可能发生的药品不良反应进行预防和监测,及时发现、判断和处理。例如,蒽环类药物以及抗HER-2靶向治疗药物均可能引发心脏毒性,在使用这两类药物治疗前应充分识别心脏毒性的危险因素,避免两者同时使用,治疗期间密切监测心功能并根据监测结果调整用药[11]。此外,既往有肺疾病史的患者应谨慎使用注射用德曲妥珠单抗,并且在治疗过程中需进行密切监测,在DESTINY-Breast01研究[12]中,有4例(2.2%)接受注射用德曲妥珠单抗的患者因间质性肺病死亡。老年、妊娠期、哺乳期和肝肾功能不全患者在治疗耐受性方面要差于一般乳腺癌患者,用药监护期间应重点关注。对于这些特殊人群的药学监护可参考表1。建议有条件的医疗机构通过构建信息化软件或平台自动识别不合理的药物治疗方案以及需要重点监测的药物和人群,当出现相应风险指标时自动提示,从而进一步提高药学服务效率。

表1 特殊人群乳腺癌患者的用药原则

乳腺癌常见治疗药物包括化学治疗(化疗)药物、内分泌治疗药物、靶向药物、抗体偶联药物和免疫检查点抑制剂等。常见药物的药物相互作用和药学监护点见表2。

续表2 常见抗乳腺癌药物药学监护要点

表2 常见抗乳腺癌药物药学监护要点

2.3.3用药教育与健康指导计划 药师应对患者及其家属或照顾者做好目前治疗药物的用药指导及健康指导,针对药物治疗问题,拟定患者教育项目。内容包括:①药物名称,用途,给药方法(剂量、剂型、时间、频次、顺序);②药物治疗的预期效果、可能出现的不良反应的表现和应对方式;③需要定期监护的药物及其监测指标;④潜在的药物和食物的相互作用或禁忌;⑤生活干预方式,如戒烟戒酒、运动适度、保证良好的作息时间、营养支持等;⑥忘记服药的处理方式以及出现哪些症状应及时就医等。

2.4跟踪随访

2.4.1随访周期 根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议,所有乳腺癌患者均应定期随访,术后(或结束辅助化疗后)第1—2年每3个月随访1次,第3—5年每6个月随访1次,第5年开始每年随访1次[3]。对于存在脏器功能损伤或特殊人群,应增加随访频率,如对于心功能异常患者,建议用药后每个月进行心功能检查,对已出现子宫内膜增厚和老年性阴道炎患者,建议用药后每3～6个月进行检测,对于治疗后出现肌肉疼痛或肝功能异常的患者,建议每3～6个月进行随访[6]。

具体随访频次应根据患者疾病状况和所用药物特点(表2)制定。例如,使用HER-2靶向治疗药物期间应每3个月监测心功能;使用他莫昔芬期间,建议每1年进行妇科检查1次,对于用药时间长、处于绝经后状态、出现阴道不规则出血等内膜病变风险较高的患者可酌情增加监测频率。使用芳香化酶抑制剂期间应常规检测骨密度,推荐每6个月1次,最长时间不超过1年。

2.4.2随访内容 随访内容应包括疾病相关检查结果、药物治疗疗效、不良反应、服药情况(依从性)、患者用药教育等。如有异常,药师需督查患者及时就医进一步诊治。

除关注疾病本身的随访外,应重视与治疗相关不良反应的管理。如对于接受化疗的乳腺癌患者,需要关注蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性;针对接受内分泌治疗的患者,尤其是接受第2代选择性雌激素受体调节剂类药物治疗的患者,还应关注妇科相关不良事件的随访监测[6];如果服用他莫昔芬,子宫、卵巢未手术切除的患者,应行妇科子宫内膜厚度检查,如果已绝经或服用第3代芳香化酶抑制剂,应行骨密度检测[3]。对接受抗体偶联药物治疗的患者,应关注对间质性肺部疾病或非感染性肺炎等的随访监测[31]。随访时应询问患者的服药情况,确保患者规范用药,同时应对患者及其家属或照顾者再次进行用药教育,教育内容包括向患者介绍目前所用药物潜在的不良反应种类、轻重程度判断、处理方式以及持续监测方法[33]。

出现不良事件时应立即向治疗团队(医生、护士、药师等)报告,以便早期识别、及时处置,确保临床用药安全、有效[34]。对于随访期间出现中重度精神心理问题的患者,应该转诊精神科寻求进一步治疗[6]。

3 不同层级医院的转诊原则和药师职责

根据《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》中“鼓励由三级医疗机构制订并实施首次药物治疗方案以避免下级医院能力不足导致的用药治疗不规范等问题”,故建议三级医疗机构药师按照首次治疗方案制定药学监护计划,下级医疗机构药师可参考上级医院药学监护方案继续对患者进行个体化药学服务。针对目前越来越多的特殊药品(包括单行支付和高值药品),不同层级医院药师在药学服务路径中的分工与转诊原则有所不同[35]。

基层医院药师主要负责协助上级医院药师开展患者随访、健康教育等工作;对于病情变化、出现严重并发症、疑似肿瘤复发转移、需定期开展复查或其他无法处理的情况,应向上级医院转诊。二级医院药师主要负责普通乳腺癌患者的药学服务工作;按照疾病诊疗指南对药物治疗方案进行分析评估;制定个体化、规范化的药学干预计划;定期对基层医院进行药学指导和培训;对于用药期间发生疾病进展或出现严重并发症、疑似肿瘤复发转移、经综合治疗2～4周后症状无明显改善或其他无法处理的情况,应转诊至三级医院;对于用药后病情稳定、无疾病危重症象、需完成简单康复治疗的患者可下转至基层医院。三级医院主要负责复杂、疑难及风险较大的乳腺癌患者的药学服务工作;对二级医院和基层医院进行药学指导和培训;对下级医院转来的乳腺癌患者开展药学服务工作;对于需要长期换药、治疗后康复、用药期间内需要处理不良反应、其他需要住院观察的情况可下转至二级医院。具体转诊流程见图3。

图3 药学服务路径中不同层级医院的转诊流程

本文为乳腺癌患者提供了一套相对系统、规范的药学服务路径,包括信息收集、分析评估、干预计划制定与实施以及跟踪随访的全过程,阐明了不同层级医院的转诊原则以及药师培训与考核内容。实施该路径能够规范乳腺癌患者药学服务的全程管理,促进乳腺癌患者的合理用药,提高用药依从性,预防用药风险,改善药物治疗效果、提高用药安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

《医疗机构乳腺癌患者全程药学服务路径》编辑委员会

专家组成员(按姓氏汉语拼音首字母排序)

陈力 四川大学华西第二医院

陈孝 中山大学附属第一医院

董梅 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

方罗 浙江省肿瘤医院

高申 第二军医大学附属上海长海医院

葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院

桂玲 华中科技大学同济医学院附属同济医院

郭代红 解放军总医院

郭瑞臣 山东大学齐鲁医院

何金汗 四川大学华西医院

侯锐钢 山西医科大学第二医院

胡纲 四川省人民医院

黄品芳 福建医科大学附属第一医院

菅凌燕 中国医科大学附属盛京医院

姜玲 安徽省立医院

李国辉 中国医学科学院肿瘤医院

刘皋林 上海市第一人民医院

刘锦平 四川省人民医院

刘景丰 福建省肿瘤医院

刘玉国 山东省肿瘤医院

罗静 四川省人民医院

罗树春 四川省人民医院

吕迁洲 复旦大学附属中山医院

梅丹 北京协和医院

邱峰 重庆医科大学附属第一医院

童荣生 四川省人民医院

王婧雯 空军军医大学第一附属医院

魏继福 江苏省肿瘤医院

文爱东 第四军医大学西京医院

武新安 兰州大学第一医院

肖洪涛 四川省肿瘤医院

谢可 四川省人民医院

叶一峰 四川省人民医院

于倩 吉林大学中日联谊医院

张伶俐 四川大学华西第二医院

张洁 天津市肿瘤医院

张抗怀 西安交大二附院

张伟 河南省人民医院

张艳华 北京大学肿瘤医院

翟所迪 北京大学第三医院

编写组成员(按姓氏汉语拼音首字母排序)

边原 四川省人民医院

陈岷 四川省人民医院

蔡林璇 电子科技大学医学院

何丽娟 成都医学院药学院

黄亮 四川大学华西第二医院

黄佳 成都市新都区人民医院

姜舒婕 德昌县人民医院

吕子彦 四川省人民医院

莫迪威 华南理工大学附属第六医院

庞丽丽 成都市第六人民医院

杨鑫 西安交通大学第二附属医院

杨雨 凉山彝族自治州第一人民医院

余行 成都市公共卫生临床医疗中心

张洪 攀枝花市米易县人民医院