系统性硬化症并发骨质疏松患者的临床特征及危险因素分析

陈洪尚, 陈泽娜, 陈启云, 古洁若, 温义权△

1中山大学附属第三医院粤东医院风湿免疫科(广东梅州 514700); 2中山大学附属第三医院风湿免疫科、广东省免疫疾病临床医学研究中心(广东广州 510630)

系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)是一种结缔组织异常增生的自身免疫性疾病,其突出特点是血管功能障碍,皮肤和内脏进行性纤维化[1]。骨质疏松是自身免疫性疾病常见共患病。类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病已经被证明是骨质疏松的危险因素。也有一些研究报道SSc也是骨质疏松的危险因素。目前文献报道SSc患者中发生骨质疏松的比例为17%～42%[2-4]。然而这些研究报告主要来自国外人群或者我国北方地区。骨质疏松患病率在我国的分布存在地域差异,广东地区SSc相关骨质疏松的临床特征及其可能的影响因素尚无相关报道。本研究对2021年1月至2022年4月在中山大学附属第三医院就诊的SSc患者进行回顾性分析,了解SSc相关骨质疏松在广东地区的发生情况、临床特征以及可能的相关危险因素,以期对临床工作者有一定指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一项回顾性横断面研究,纳入2021年1月至2022年4月在中山大学附属第三医院风湿免疫科住院的SSc住院患者。

所有患者均符合以下纳入条件:(1)年龄≥18岁;(2)符合2013年ACR/EULAR关于SSc的分类标准[5]或者1981年SSc诊断标准[6];(3)进行骨密度筛查。

本研究获得中山大学附属第三医院医学伦理委员会的批准([2022]02-007-01)。

1.2 方法 通过查阅电子病历收集患者的性别、年龄、身高、体重、起病年龄和病程等一般资料,并记录患者的骨密度检查结果,包括腰椎、股骨颈、髋部的骨密度值及T值或Z值;然后记录患者临床资料,包括有无雷诺现象、关节痛/关节炎、肌痛、手指硬化、指端溃疡/坏死、面具脸、咳嗽/气促、吞咽困难等临床症状和体征,采集实验室指标如血红蛋白、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等,采集患者既往用药史包括糖皮质激素、免疫抑制剂、质子泵抑制剂、钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物等的使用情况。抗骨质疏松药物包括双膦酸盐如唑来膦酸、阿仑膦酸钠,RANKL抑制剂如地舒单抗,甲状旁腺素类似物如特立帕肽,其他如降钙素等。

根据世界卫生组织(WHO)骨质疏松的双能X线(DXA)诊断标准,将绝经后女性和50岁以上男性骨密度T值≤-2.5 SD定义为骨质疏松,-2.5 SD< T值<-1.0 SD为低骨量,T值 ≥-1.0 SD为正常。绝经前女性和50岁以下男性的骨密度Z值≤-2.0 SD定义为低骨量。DXA测量骨密度的部位包括腰椎、股骨颈及全髋,骨密度最低的部位确定为患者最终的骨密度评估结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用Shapiro-Wilk test 进行正态性检验, 正态分布资料以均数±标准差表示, 采用t检验或方差分析对不同组间的计量资料进行分析。非正态分布资料以中位数及四分位间距M(P25,P75)表示, 采用 Mann-WhitneyU秩和检验或 Kruskal-WallisH检验进行不同组间的比较。计数资料采用频数进行表示,并采用2检验进行组间比较。危险因素采用二元logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入对象特征 共纳入48例SSc患者,其中男7例(14.58%)和女41例(85.42%),平均年龄为(51.21±11.14)岁。病程中位时间为4.5年,平均体质指数(BMI)为(21.79±3.19)kg/m2。从患者临床表现上看(表1),雷诺现象和手指皮肤硬化是最常见症状,43例(89.6%)患者有雷诺现象,45例(93.8%)患者有手指皮肤硬化,面具脸、肌痛或关节痛也是常见症状或体征。22例(45.8%)患者出现活动后气促,13例(27.1%)患者有吞咽困难表现。根据DXA测量骨密度值判断,16例(33.3%)患者存在骨质疏松,17例(35.4%)患者存在骨量减少。男性患者腰椎、股骨颈及髋部骨密度值高于女性患者,股骨颈及髋部骨密度值在男女患者之间差异有统计学意义(P<0.05)。虽然男性患者骨质疏松、骨量减少的比例低于女性,但其差异尚无统计学意义(P>0.05)。糖皮质激素是最常使用的药物,37例(77.1%)患者曾接受或正在接受糖皮质激素治疗,22例(52.1%)患者曾经使用免疫抑制剂治疗。曾补充钙剂或维生素D的患者分别为32例(66.7%)和33例(68.8%)。男性与女性患者在疾病临床表现及既往用药分布上差异无统计学意义。

2.2 SSc患者骨质疏松部位分布 单纯从骨密度值上比较,骨密度平均值由高到低分别为腰椎(0.862±0.147)g/m2、髋部(0.777±0.136)g/m2和股骨颈(0.663±0.130)g/m2。进一步分析这3个部位骨密度达到骨量减少或骨质疏松的情况。结果发现,SSc患者腰椎、股骨颈及髋部存在骨量减少或骨质疏松的比例分别为60.41%,64.58%和56.25%,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 骨质疏松相关危险因素 进一步比较骨质疏松、骨量减少和骨量正常3组患者的一般信息及临床表现(表2),其中骨质疏松患者年龄明显大于骨量减少或骨质正常患者(P<0.001)。在骨密度方面,骨质疏松患者腰部、股骨颈及髋部3个部位的骨密度显著低于骨量减少及骨质正常的患者,且其中差异有统计学意义(P<0.001)。骨质疏松及骨量减少的SSc患者的BMI低于骨质正常的SSc患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者在雷诺现象、皮肤硬化及吞咽困难、活动后气促等表现差异无统计学意义(P>0.05)。骨质疏松患者曾使用糖皮质激素、钙剂、维生素D及质子泵抑制剂、免疫抑制剂的比例稍高于骨质减少及骨量正常患者组,但3组间的差异无统计学意义(P>0.05)。经过logistic回归分析,仅有年龄是骨质疏松的独立影响因素。

3 讨论

SSc是一种慢性自身免疫性疾病,其骨密度降低发生率明显高于普通人群。一项主要包含白种人群的Meta分析报道,SSc患者并发骨量减少和骨质疏松的比例分别为27%～53.3%和3%～51.1%[7]。泰国一项研究提示SSc患者并发骨质疏松的比例为29.3%[8]。在本研究中,超过2/3的患者存在骨密度降低,包括33.3%的SSc患者存在骨质疏松,35.4%的患者存在骨量减少,提示SSc患者骨质量丢失情况严重。因此,SSc诊治过程中不仅关注疾病本身,也需要重视骨质疏松等并发症。SSc疾病本身与骨质量丢失的关系尚不清楚,但SSc患者存在多种可能导致骨密度降低的危险因素,如BMI偏低、胃肠道受累影响营养吸收、激素治疗等[2]。与普通人群相似,不管是腰椎、股骨颈及髋部骨密度值,男性患者高于女性患者,且在股骨颈及髋部男女性骨密度值存在统计学差异。女性患者发生骨质疏松、骨量减少的比例高于男性患者,但在本研究中其差异无统计学意义,不排除与男性患者人数较少有关。

表1 SSc患者临床特征

表2 不同骨密度分组患者临床特征比较

与既往研究一致,SSc患者不同部位骨密度值由高到低分别为腰椎、髋部和股骨颈。但3个部位出现骨质疏松或骨量减少的比例不尽相同。泰国一项研究发现不管在男性还是女性SSc患者中,腰椎骨质疏松的比例高于股骨颈[8]。本研究发现股骨颈发生骨量减少或骨质疏松的比例略高于腰椎,但差异无统计学意义。

骨质疏松的危险因素是众多的,年龄和性别是2个不可调节的影响因素。人体骨密度达到青壮年期高峰后开始逐渐降低。绝经后女性骨密度降低的速度远远快于同年龄男性[9]。在SSc患者中,我们同样发现高龄是SSc患者骨质疏松的危险因素。糖皮质激素也是骨质疏松的危险因素,但在SSc患者中绝大多数患者都接受糖皮质激素治疗,因此在本研究人群中尚未发现骨质疏松与否,在两组患者间糖皮质激素使用上存在差异。有一点需要注意的是,本研究发现骨质疏松患者高达33.3%,而接受抗骨质疏松药物治疗的仅有10.4%,提示SSc患者骨质疏松的防治率与发生率之间还有很大距离。

综上所述,骨质疏松是SSc常见的并发症,其发生率高达33.3%。高龄是SSc并发骨质疏松的独立危险因素。但目前SSc患者接受抗骨质疏松药物治疗比例不高,提示SSc并发骨质疏松情况需要我们进一步关注,进而提高患者健康状态。

利益相关声明:所有作者均声明本研究不存在利益冲突。

作者贡献说明:数据分析、论文初稿书写为陈洪尚、陈泽娜、温义权;数据收集为陈泽娜;课题设计及指导为陈启云、古洁若;论文修订及确认为所有作者。