自拟方舒筋活血汤辅助关节镜下胫骨高位截骨术的临床观察

黄永华, 李书良, 王玉玺

南阳市中医院骨一科(河南南阳 473000)

近年来,随着人们生活方式、饮食习惯的改变及人口结构的老龄化,膝骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)等各种骨科疾病的发病率也随之升高,若未及时诊治,极有可能引发关节功能障碍、畸形甚至终生残疾,严重影响患者的日常工作和生活。据研究[1],KOA在60岁以上人群中的发病率为50%,而随着年龄增长,发病率更高达80%。目前,临床治疗KOA主要以手术为主,其中关节镜辅助胫骨高位截骨术被证实可缓解患者关节疼痛,恢复关节功能[2]。然而,越来越多的研究发现,由于患者受术后行动不便、围手术期生理心理状态的变化及手术麻醉的打击等多种因素的影响,围手术期康复过程中可能出现疼痛、功能障碍及深静脉血栓等一系列并发症,严重影响其术后康复[3]。因此,进一步寻找适宜安全的治疗手段,有助于促进患者早期康复,改善其预后。鉴于此,本研究对2019年1月至2020年6月在本院行关节镜辅助胫骨高位截骨术术后患者采用自拟舒筋活血汤治疗,疗效确切,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年6月在我院骨科行关节镜辅助胫骨高位截骨术的84例患者的临床资料。

纳入标准:(1)经测量患者膝关节屈曲角度>90°,膝关节挛缩屈曲畸< 10°;(2)患者取站立位,患侧膝关节侧位X线片及髌骨轴位X线片测量其股胫角翻角度,需<5°。

排除标准:(1)合并严重心肺功能不全等手术禁忌者;(2)关节软骨磨损严重或关节间隙消失;(3)膝关节周围韧带存在松弛或存在半脱位者。

脱落标准:(1)受试者自行退出研究者;(2)受试者依从性差者;(3)观察期间失访者。

将所有患者随机分为试验组与对照组(各42例)。试验组脱落2例,对照组脱落2例,最终两组完成试验者各40例。试验组40例中,男27例,女13例,平均年龄(71.26±5.18)岁;患侧:右侧19例,左侧21例;对照组40例中,男25例,女15例,平均年龄(68.57±5.82)岁;患侧:左侧23例,右侧17例。两组上述基线资料相比均衡性良好,有可比性(P>0.05)。本研究已经医院医学伦理委员会审批(201901)。

1.2 方法 两组术前针对高血压、高血糖患者给予控制血压、血糖治疗。采用随机数字表法,将符合前述纳入与排除标准的患者随机分为试验组及对照组。两组患者术前给予消炎治疗,两组患者手术操作过程具体如下:腰麻满意后,患者取平卧位,关节镜常规髋韧带外、内侧入路进入,长度为0.5～1.0 cm,通过关节镜全面探查膝关节关节腔情况,包括髌上囊、内外侧半月板、内外侧间沟、前后交叉韧带及髁间窝,并对软骨面进行观察,在软骨面损伤在四度以下可行胫骨高位截骨术。首先在患侧大腿根处采用止血带绑扎,随后在其胫骨近端内侧做一切口(需常规保护患者鹅足)。再从胫骨结节近侧、患者内侧胫骨平台下3.0 cm处斜向腓骨头近侧进行截骨,并将截骨撑开器插入截骨间隙内以便于术中调整角度,直到达到术前预期目标角度,最后再将内侧张开以利于患者下肢力线的恢复。预计达到理想纠正角度后,通过C臂实时透视,反复确认及调整。直至见到内翻畸形得到良好纠正后,再用克氏针固定截骨高度,最后经胫骨内侧“T”加压锁定钢板固定接骨端,逐层缝合(图1)。两组术后给予注射用头孢他定(海南合瑞制药股份有限公司,国药准字H20067010,规格:1.0 g)2 g+0.9%生理盐水250 mL静脉滴注抗感染治疗,并给予镇痛泵止痛治疗,嘱患者卧床休息时抬高患肢以利消肿;术后次日可根据患者恢复情况指导患者进行功能锻炼,锻炼过程中以患者耐受为宜,遵循循序渐进原则。试验组在上述基础上联合舒筋活血汤内服治疗。药方: 黄芪15 g,党参15 g,白术12 g,桃仁12 g,红花12 g,苏木12 g,合欢皮12 g,杜仲9 g,续断9 g,骨碎补9 g,木瓜12 g,牛膝12 g,伸筋草12 g,延胡索9 g,炙甘草6 g。患者术后第1天即开始服用,根据患者体质、年龄、体重等具体情况,酌情调整药物剂量,200 mL/次,3 次/d,1剂/d,14 d/疗程。

注:A:膝关节炎术前X线片;B:胫骨高位截骨术术后正位X线片;C:胫骨高位截骨术术后侧位X线片;患者,男,53岁,因左膝关节行走困难、疼痛、不能下蹲4年余入院,行膝关节镜下关节腔清理加胫骨高位截骨术,术后恢复良好,术后3 d即可以下地拄拐行走

1.3 观察指标 分别在术后3 d、1个月和3个月采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)评估两组患肢关节疼痛程度,总分0～10分,分值越低则疼痛缓解越明显。术前、术后3个月抽取患者空腹肘静脉血3 mL,以3 000 r/min转速分离血清后,置于-80℃冰箱待测,以酶联免疫吸附试验(上海酶联生物科技有限公司提供试剂盒)检测血清D-二聚体(D-Dimer,D-D)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。分别在术后3 d、1个月和3个月采用膝关节评分量表(hospital for special surgery knee score, HSS)[4]评估两组膝关节功能,该量表总分 100分,分值越高则患者膝关节功能恢复程度越佳。

1.4 疗效评定 参照《骨科创伤性疾病》[5]制定。优:HSS评分>90分,膝关节功能恢复正常,关节活动正常,无疼痛感;良:HSS评分75～90分,膝关节功能显著改善,关节活动稍受限,有轻微疼痛感;可:HSS评分60～74分,膝关节功能部分恢复,关节活动明显受限,且伴有明显疼痛;差:HSS评分<60分,膝关节功能恢复不佳,活动严重受限,有明显疼痛及肿胀。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组疗效比较 试验组手术优良率高于对照组,差异有统计学意义(2=5.000,P=0.025)。见表1。

表1 两组疗效比较 例(%)

2.2 两组围手术期资料的比较 两组患者在手术时间、术中出血量方面相比较差异无统计学意义(P>0.05);但试验组患者住院时间比对照组患者住院时间短(t=4.974,P<0.001)。见表2。

表2 两组围手术期资料的比较

2.3 两组VAS评分比较 术前两组VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3 d、术后1个月及术后3个月时间点VAS评分逐步下降,试验组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较

2.4 两组血清D-D、hs-CRP水平比较 术前两组D-D、hs-CRP水平相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3个月D-D、hs-CRP水平均降低(P<0.05),试验组各指标水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清D-D、hs-CRP水平比较

2.5 两组HSS评分比较 两组术前HSS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后3 d、术后1个月及术后3个月时间点HSS评分逐步升高,试验组HSS评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组HSS评分比较

2.6 随访结果 两组患者均随访3个月。随访期间,两组患者均未发感染、异位骨化、截骨处再骨折,也未有再手术情况发生。其中,试验组下肢深静脉血栓发生率为5.00%(2/40),对照组下肢深静脉血栓发生率为17.50%(7/40),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

膝关节因其固有的解剖及生理特征使其成为人体最易受损的关节,若发生关节炎等病变,就会对患者生活质量造成很大影响[6]。近年来,随着我国进入老龄化社会,加上经济水平的提高使得老年人对生活质量改善的愿望增强,越来越多的KOA患者选择手术治疗。而不管采取何种手术方式,术后早期采取有效的康复治疗措施是直接影响患者膝关节功能恢复的主要因素[7]。长期以来,临床针对关节镜下胫骨高位截骨术后常采取一系列的康复训练项目,有利于缓解患者疼痛症状,提高膝关节活动度,但术后仅采取康复训练效果缓慢,不利于早期康复,进而影响其生活质量[8]。因此,有必要寻求新的治疗方式促进其康复,进一步提高患者术后生活质量。

祖国医学中,KOA属膝痹等范畴,中医理论认,本病病因病机为机体气血不足,则肝肾亏虚,致筋骨失养,加之肌表受风寒湿邪侵袭,留于关节、筋骨,致气血津液运行不畅,经络痹阻而引发本病,加之膝关节受损,可引发气滞血虚、寒湿凝滞等表现。因手术为介入性操作,可损伤筋骨、气血,致血溢于外,日久经络堵塞,致局部气滞血瘀程度加重[9]。因此,祖国医学认为此时治疗上应以行气活血、舒筋通络为主。鉴于此,本研究针对行胫骨高位截骨术的患者服用自拟方舒筋活血汤治疗,方中黄芪可补气益气、生肌消肿、祛风止痛;党参有补中益气之功;白术;桃仁、红花可活血祛瘀、除湿祛肿;苏木有活血祛瘀、消肿止痛作用;合欢皮消肿止痛;杜仲有补肝肾、强筋骨功效;骨碎补、牛膝和续断有通经健骨、定经止痛之功;木瓜可舒筋络、活筋骨;伸筋草有舒经活血、除湿消肿功效;延胡索有行气、活血、止痛之效;甘草调和诸药。诸药共奏,有活血化瘀、行气止痛、强筋健骨功效。经本研究观察发现,两组治疗后手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05),而试验组住院时间显著短于对照组(P<0.05),结果提示,针对胫骨高位截骨术患者采用自拟方舒筋活血汤治疗有利于促进患者术后机体康复,缩短住院时间。

曹云平等[10]研究表明,胫骨骨折术后膝关节功能恢复效果与炎症反应、患肢血液流变学有密切关系。血清D-D为一种血液流变学指标,在评估骨科术后患肢高凝状态中具有重要作用;胫骨高位截骨术后因组织创伤和手术介入性操作可导致机体出现炎症反应,血清hs-CRP可反映机体炎症反应状态。现代药理研究表明,黄芪有效成分黄芪总苷具有显著的抗炎、镇痛及抗氧化作用[11];红花可用于治疗外伤引起的皮下肿胀、充血,且具有舒张血管平滑肌,抗氧化和抗自由基作用[12];续断总皂甙粗提出物及水煎液有改善局部血液循环,促进血肿吸收和软骨细胞增生、骨胶原合成作用,有利于促进骨损伤愈合[13];杜仲有效成分黄酮可对体外成骨细胞的增殖具有促进作用[14];伸筋草中含有甾体及萜类成分,具有解热、镇痛、抗炎作用[15];牛膝有畅通血液,阻滞瘀血的作用,可有效预防血栓的形成[16]。研究结果显示,试验组患者术后第1天开始,VAS评分低于对照组,术后3个月血清D-D、hs-CRP水平低于对照组,HSS评分高于对照组,且深静脉血栓发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示,对患者采用自拟方舒筋活血汤治疗有利于减轻患者疼痛程度,减轻机体炎症反应,改善血液流变学,减少下肢深静脉血栓的发生率,同时有助于改善患者膝关节功能。

综上所述,针对关节镜辅助胫骨高位截骨术围手术期采用自拟舒筋活血汤治疗,有利于缓解膝关节炎患者术后疼痛症状,促进膝关节功能的恢复,减轻机体炎症反应,改善血液流变学,降低肢深静脉血栓的发生,促进术后机体康复,值得临床进一步研究。

利益相关声明:本研究是在没有任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系的情况下进行的。

作者贡献说明:王永华完成论文撰写;李书良、王玉玺负责病例的筛选和参与数据的收集和管理;王永华进行数据的统计分析;所有作者都参与了最终论文的修改。