局麻经皮肾镜碎石术患者出院准备度现状研究

何宗斌, 杨秀冬, 黄静文, 吴伟霞, 申海燕

南方医科大学珠江医院泌尿外科 (广东广州 510282)

肾结石(kidney stone)常见于世界各地,发病率有逐年递增趋势。在中国,肾结石是泌尿系统的高发疾病,总患病率约为5.8%[1]。目前的治疗方式有体外冲击波碎石(ESWL)、经尿道逆行肾内碎石术(RIRS)和经皮肾镜碎石术(PCNL)[2]。PCNL是目前治疗20 mm以上或复杂性肾结石的标准手术[3]。随着泌尿微创医学的进步,PCNL自1976年诞生以来已得到了极大的革新,本中心开展微通道局部浸润麻醉PCNL已有十余年的经验[4],结果显示局部浸润麻醉PCNL符合快速康复外科理念。为了继续探索局部浸润麻醉PCNL的治疗优势,本中心于2021年开展日间局部浸润麻醉PCNL治疗模式,并对合适的患者实施无管化操作[5],患者住院时间缩减到了48 h以内。不论是住院治疗模式还是日间治疗模式,局部浸润麻醉PCNL术后患者面临着一个同样的问题,即术后恢复时间及出院准备时间变短,患者出院时的生理、心理状态往往处于恢复初期,易发生并发症和非计划再入院的风险。出院准备度(readiness for hospital discharge,RHD)既是一种状态,也是一个过程[6],评估患者是否做好出院准备,预测其出院后过渡期安全风险,判断患者院外康复能力[7]。而有关PCNL患者RHD情况及其影响因素的研究并不充分,董利英等[8]报道了上尿路结石术后留置输尿管患者RHD情况,但未报道其相关影响因素。李彤等[9]报道了Ⅰ期PCNL患者RHD处于中等水平,但未涉及日间模式下的PCNL患者。本研究通过对局部浸润麻醉PCNL患者RHD的现状研究,为降低患者过渡期安全风险提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法。在2020年11月至2021年11月调查南方医科大学珠江医院泌尿外科行局麻PCNL的患者。

纳入标准:(1)根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2022版)确诊为肾结石并适合行PCNL[10];(2)患者意识及表达能力清晰;(3)患者签署知情同意,自愿参与本研究;(4)患者小学及以上学历水平,具有听、说、读、写能力。

排除标准:(1)存在重要脏器严重疾病的患者;(2)存在严重精神心理疾病的患者;(3)存在恶性肿瘤患者[11]。

根据研究变量数目的5～10倍设置样本量,考虑20%的问卷脱落率,最终样本量为209例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般问卷调查表 一般问卷调查表由研究者编制,分为两部分。第一部分是人口学资料,包括性别、年龄、体质指数(BMI)、职业、文化水平、婚姻、生活方式、居住地址和医疗费用支付方式等;第二部分是疾病和围手术期相关情况,包括术前合并症数量、结石大小、尿路结石手术史、是否行日间手术、住院时间、手术时间、术中出血量、碎石工具、术后引流管数量、术后并发症Clavien分级、出院前自理能力、是否行同期手术等。

1.2.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS) Weiss等[12]通过研究不同疾病人群的RHD研制了RHDS。该量表的Cronbach′α系数为0.86～0.93[12-15],具有良好的信度。中文版RHDS由Lin等[16]翻译,由3个维度共12个条目组成,单个条目得分0～10分,得分越高即RHD越好[17]。

1.2.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS) QDTS是2007年Weiss等[18]编制的由“需要的内容、获得的内容、指导技巧和效果”3个维度24个条目构成的评估量表,条目采用0～10计分方式,总分是“指导技巧和效果”和“获得的内容”两维度之和。中文版QDTS由王冰花等翻译,维度和条目与原量表相同,Cronbach′s α系数为0.924,内容效度指数为0.98[19]。

1.2.4 综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD) 采用综合医院焦虑抑郁量表对患者焦虑抑郁状态进行评估,该量表是由Zigmod和Snaith等[20]于1983年设计,用于筛查非精神疾病患者可能出现的抑郁和焦虑障碍。量表共包含14个条目,其中焦虑分量表和抑郁分量表各7条(在量表中互相穿插)。若分量表的分值为0～7分提示无症状,评分8～10分提示症状可疑,评分11～21分提示存在症状。该量表内部一致性为0.75～0.86。

1.2.5 社会支持评定量表 1994年肖水源[21]编制社会支持评定量表,由3个维度共10个条目组成,得分分为3个等级:社会支持度低(评分<33)、中(评分33～45)、高(评分>45)。量表内容效度指数为0.92,Cronbach′s α系数为0.89～0.94。

1.3 资料收集方法 本研究已获得医院伦理会员会的审批(2020-KY-037-03),对患者进行知情同意后,调查者在局麻PCNL患者出院前4 h对其进行纸质版问卷调查,患者填写之前调查者需采用统一指导语充分讲解问卷调查的目的、所需时间以及填写方法。问卷以面对面的方式进行,当场发放问卷并回收。最终共调查227例局麻PCNL术后患者,209份有效回收问卷,回收有效率92.07%。

1.4 统计学方法 将数据录入SPSS 25.0软件。根据数据类型选用均数±标准差、中位数、四分位数、频数、百分比进行描述,计量资料分析前进行正态性检验。相关分析采用Pearson相关检验进行。单因素分析中,采用两独立样本t检验或方差分析及Mann-WhitneyU法或Kruskal-WallisH法。利用多元逐步回归分析方法检测单因素分析有统计学意义的变量。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 局麻PCNL患者RHD水平 本次调查的局麻PCNL患者的RHD得分为(98.43±16.21)分,95%CI(96.22～100.64分),得分范围74～120分,根据得分的高低分为3个等级:<72分为低准备度、72～96分为准备度中等、>96分为准备度较好。调查对象的准备度得分情况见表1。准备度较好的有113例,占总人数的54.07%,准备度中等的有96例,占总人数的45.93%,无准备度低的患者。

2.2 不同特征患者RHD感知水平的单因素分析 结果见表2、3,局麻PCNL患者人口学特征、疾病治疗相关变量之间的出院准备度感知水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 局麻PCNL患者出院准备度得分(n=209) 分

表2 不同特征患者出院准备度感知水平的单因素分析 分

表3 不同特征患者出院准备度感知水平的单因素分析 分

2.3 局麻PCNL患者QDT水平 QDTS的评估结果见表4,局麻PCNL患者QDT的得分处于中上水平,“指导技巧及效果”得分高于“获得的信息及需要的信息”得分,但“获得的信息”得分低于“需要的信息”得分。局麻PCNL患者QDT有157人处于良好水平,占总人数的75.12%;有52人处于中等水平,占比24.88%,无低水平的患者。

2.4 相关分析 采用Pearson相关性检验分析变量之间的相关关系。RHD得分与QDT得分、心理状态及社会支持之间的相关性分析结果见表5。由表可知,RHD与QDT呈正相关(r=0.609,P<0.001),各维度得分之间均呈现正相关(P<0.001)。RHD与焦虑、抑郁呈负相关(r=-0.232、-0.225,均P<0.001),与社会支持水平呈正相关(r=0.209,P<0.001)。

表4 局麻PCNL患者出院指导质量得分(n=209) 分

表5 RHD得分与QDT得分、心理状态及社会支持相关性分析(n=209)

2.5 RHD影响因素分析 相关分析、单因素分析结果显示:QDT得分、焦虑水平、抑郁水平、社会支持水平对局麻PCNL患者RHD有统计学意义。将以上变量原值进入回归分析,结果见表6。由表可知,QDT、焦虑、抑郁和社会支持是影响局麻PCNL患出院准备度得分的主要因素(P<0.05),调整后R2=0.604,表明纳入方程的变量可以解释60.4%局麻PCNL患者出院准备度得分的变异。

表6 出院准备度影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 局麻PCNL术后患者RHDS分析 局麻PCNL患者RHD得分为(98.43±16.21)分,标准化得分为(8.20±1.35)分,均高于李彤等[9]报道的Ⅰ期PCNL患者的RHD[(87.19±11.48)分,(7.27±0.96)]。这可能与本研究中部分患者接受了Ⅱ期PCNL治疗有关,整体治疗时间和住院时间均比Ⅰ期PCNL患者长,因此患者在此期间可获得较多的医疗照护经历,对出院后的自我管理比较有信心。此外,本中心具备丰富的局麻PCNL经验,手术方式微创程度高,局部浸润麻醉不需要患者进行肠道准备,术后不需要禁食水,很大程度上降低了患者胃肠道不适感。较高的RHD意味着患者过渡期安全风险低,往往会有较好的术后恢复质量,能更快地回归社会。各维度标准化得分情况显示,“个人状态”(7.64±1.90)比“预期性支持”(8.44±1.32)和“适应能力”(8.35±1.39)低。预期性支持维度得分最高,提示局麻PCNL患者出院后社会支持程度高,为患者过渡期的安全康复提供了有效保障,这与李彤等[9]、王冰花等[19]的研究结果相一致。患者个人状态维度得分相对低,提示患者居家康复需求较高,原因有:(1)患者需携带双J管和(或)肾造瘘管出院,管道相关知识的掌握程度不够,缺乏自我管理的能力;(2)接受日间手术的PCNL患者,住院时间更短,术后早期的身体功能与自理能力未完全恢复。本研究将RHD作为出院护理的评估工具,针对患者出院时的特征,加强出院指导,使患者过渡期安全风险降低。依托信息化平台优化出院患者的随访流程,保证居家康复患者的延续性医疗/护理支持。

3.2 局麻PCNL患者QDT分析 局麻PCNL患者QDT平均得分超过120分。其中“患者获得的信息(7.09±1.81)”维度得分最低,八个条目中 “自我管理(6.95±1.88)”、“情绪调节(6.64±2.25)”和“医疗处理(6.83±2.09)”得分低,提示护理工作者在对局麻PCNL患者进行出院指导时要加强这三方面知识的传输。此外,床位快速周转让护士在短期内的工作量增加,护士对患者进行出院指导的时间往往不够充分,同时,由于住院时间的缩短,留置双J管和(或)肾造瘘管出院的患者期望获得的指导内容较多,因此护理人员应当积极探索如何在短暂有限的时间内对患者提供高质量的出院指导,可以按照分病种管理和分等级管理,护士动态调配管理,从而应对床位周转快导致的护理工作量增加的问题。护士对于患者的心理健康的关注不足,这与王冰花等[17]的研究结果一致,因此护士需要重视疾病对患者心理健康的影响。“出院指导技巧及效果(8.13±1.37)”得分最高,表现为“指导方式”(8.5±1.71)、“信息一致性”(8.5±1.6)和“缓解焦虑情绪”(8.45±1.45),本中心作为国家级继续教育项目泌尿外科专科护士培训基地,拥有多名经验丰富的泌尿外科专科护士具有较强的护患沟通能力,患者对于出院指导的技巧和效果较为满意。

3.3 局麻PCNL患者RHD的影响因素分析 本研究发现,患者焦虑、抑郁、社会支持、QDT是局麻PCNL患者RHD感知的主要影响因素(R2=0.611,调整R2=0.604,F=80.168,P<0.001)。影响患者RHD感知的常见人口学因素如:年龄、家庭人均月收入、职业状态、居住方式、主要照顾者等均与局麻PCNL患者出院准备度感知差异无统计学意义(P>0.05)。文献回顾发现:患者年龄、性别、家庭收入、住院时间、主要照顾者、文化、婚姻、职业和是否携带肾造瘘管等因素会对患者RHD感知产生影响[9, 22]。但大多数研究结果显示,人口学特征与疾病治疗相关特征对患者RHD感知水平无影响[17-18, 23-24],本研究结果与之一致。日间PCNL目前在国内还处于探索阶段,本研究结果初步提示日间PCNL患者与住院PCNL患者组间的RHD感知水平差异无统计学意义,并且在日间PCNL患者中,延迟出院组与正常出院组患者之间的RHD感知水平也差异无统计学意义。相对于Ⅰ期局麻PCNL患者,部分患者在住院期间先后进行过2次局麻PCNL,但组间患者RHD感知水平差异并无统计学意义。对于以上结果,究其原因:(1)本中心多年的局麻PCNL开展经验已形成标准化的管理流程,患者从入院-手术-出院的过程中均有规范化的治疗和护理风险管理方案。(2)有研究[17]认为患者的出院准备是一种独特体验,这同样适用于局麻PCNL的患者。本研究也与国内外研究存在共性结果,即患者RHD知水平与QDT呈显著正相关(r=0.609,P<0.001),说明高质量的出院指导是提升患者RHD感知水平的有效方法,因此护理人员应重点探索出高效可行的提高QDT的方法,从而提高患者RHD水平,促使其更好的适应过渡期。

局麻PCNL患者RHD处于中上水平,影响患者RHD的最主要的因素是QDT、焦虑、抑郁和社会支持。临床护理人员应重视对局麻PCNL的出院宣教,尤其需要加强高效可行的个性化指导内容输出,以提高患者RHD水平。此外还需多加关注局部浸润麻醉PCNL患者的心理变化,尤其是疑似或存在焦虑及抑郁症状的患者需要适时进行干预。本研究最终纳入样本量较小,选择性偏倚较大,对研究结果有一定的影响,期望后续将RHD评估纳入常规护理。

利益相关声明:所有作者声明不存在任何与本论文相关的利益冲突。

作者贡献说明:何宗斌负责研究设计,统计分析,解释数据,论文撰写。杨秀冬、黄静文、吴伟霞参与实施研究,整理数据,统计分析。申海燕负责指导研究设计,论文修改。