痛风患者服药依从性和健康赋权水平及其影响因素分析

曹双燕, 刘回芬, 邵战琴, 古洁若△

1中山大学附属第七医院风湿免疫科(广东深圳 518107); 2中山大学附属第三医院风湿免疫科、广东省免疫疾病临床医学研究中心(广东广州 510630)

痛风作为一种常见的慢性代谢性疾病,主要由单水尿酸钠沉积所致,会导致患者出现不同程度的急性关节炎、尿路结石,或不可逆的外周关节损伤,严重者还会导致患者的重要脏器功能受损,危害不言而喻。分析发现,痛风容易反复发作,且诱发原因复杂,临床普遍认为与人体嘌呤代谢异常或高尿酸血症存在直接关系[1]。基于中国国家风湿性数据中心的相关数据,发现痛风患者在疾病发作过程中,≥70%的患者会因剧烈的疼痛和住院治疗而影响其日常工作及生活,使其身体健康水平显著下降,由此可知,痛风的出现,不仅对患者本身及其家庭造成不良影响,也会在一定程度上增加社会经济的损失[2]。有专家指出,在痛风预防及治疗中,开展规范的尿酸控制治疗,对于减少尿酸盐晶体在人体内的沉积具有积极作用,有利于减少痛风的发作频率与次数,进而帮助患者减轻疾病困扰与脏器受累,并达到改善预后的更大益处。需要注意的是,有研究指出,痛风患者在接受规范尿酸治疗方面的依从性较低,仅10%～46%[3]的患者能坚持用药。痛风患者用药依从性一定程度上影响治疗的效果和预后的改善,在此情况下,对痛风患者开展服药方面的依从性评估及其管理,具有不容忽视的临床现实作用。而总结导致痛风患者用药依从性不良的相关影响因素,其中患者的疾病认知水平与用药观念等占主要主导作用。痛风是一种慢性疾病,需患者长期进行自我健康管理,改变健康行为和改善疾病预后。健康赋权强调患者的主动性,其核心目的在于改善慢性疾病患者的健康结局与生活质量,通过开发和利用自身内在能力,提高健康意识,能在控制疾病和改善患者预后方面发挥积极效用[4]。随着老年人口的增多,患有慢性病的老年患者也越来越多。相关文献指出,健康赋权是老年慢性病患者充分利用自身的主动性,积极开发和利用知识与能力,不断培养和树立信心,在获得自我发展与满足的同时,持续增强自我意识及效能感,从而规范自我管理,不断控制疾病和促进健康的良性过程[5]。因此,探讨痛风患者健康赋权水平和用药依从性的影响因素具有突出作用。本研究旨在通过调查国内痛风患者用药依从性和健康赋权水平的现状及其影响因素,旨在改善临床痛风患者的服药依从情况,提高患者达标治疗成功率,为门诊提高药物应用的合理性、安全性和有效性提供有益参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2021年4月至2022年4月于中山大学附属第七医院及中山大学附属第三医院风湿免疫科门诊就诊的痛风及高尿酸血症患者,纳入标准:(1)年龄在18岁及以上;(2)参照2015年美国风湿病协会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)[6]中关于痛风的诊断标准,症状表现及相关特征,以及综合检查结果均符合的患者;(3)均接受药物治疗,且用药种类均在1种及以上;(4)语言、意识及认知功能正常,无精神疾患;(5)临床资料齐全,对研究参与表示知情同意。排除标准:(1)急性感染性疾病患者、急性心肌梗死者、急性脑缺血或出血患者;(2)患有其他严重急慢性疾病,如未控制的高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者等;(3)在读写、认知及其他精神方面存在功能障碍者。本研究经中山大学附属第三医院院伦理委员会审核通过(中大附三医伦<2017>02-295-01)。

1.2 方法 通过微信和患者说明本次问卷调查的目的、意义等,征求患者的知情同意后,借助问卷星对其发放问卷,并明确问卷填写的要求与原则,要求由患者自主、自愿完成。对问卷内容存在疑虑或疑惑的患者,研究其耐心向其解释,直至患者对问卷内容无异议;问卷提交后,相关研究人员要及时对问卷填写的完整度进行检查,如若内容未填写完毕,及时与患者沟通,鼓励其填写完毕。问卷内容包括患者的基础资料(性别、年龄、文化程度、收入状况及婚姻状况等)、疾病特征(既往病史、起病年龄、病程时间、用药史、治疗经历及合并症等)、自评健康状况、服药依从性评价量表及健康赋权量表。其中自评健康状况分为五个选项,分别为非常好、比较好、一般、比较差及很差。

1.3 用药依从性评价 采用汉化版Morisky服药依从性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)进行用药依从性评估,本研究针对痛风相关治疗药物的依从性分析。该量表一共包括8个具体条目,且均为单项选择题,评分方式如下:1～7个条目为二分类变量,回答方式分为“是”与“否”,其中1～4与6～7个条目中回答“是”的对应评分为0分,回答“否”的对应评分为1分,而第5个条目为反向计分。第8个条目主要是评估患者对于执行服药计划的困难程度,回答选项包括“总是”～“从不”,评分结果依次为 1 分、0.75 分、0.5分、0.25 分、0 分。量表总分为0～8分,其中分数越低,意味着患者的服药依从性越低。而分析依从性程度,其中8分代表依从性佳,6～8分代表依从性中等,0～6分代表依从性差。该量表在痛风患者应用所得的 Cronbachs α 系数为 0.725[7]。

1.4 健康赋权水平评估 借助老年慢性病患者健康赋权量表评估患者健康赋权水平。该量表共计有26个具体条目,分为参与治疗、责任信念、增长知识、获取支持与重建自我5大维度,对应的条目数依次为5个、4个、6个、6个、5个。各个条目均采用1～5级评分法,并从“极度不同意”～“非常同意”进行1到5分的评分,分值越高,意味着健康赋权水平越高[8]。

2 结果

2.1 患者基本情况 本研究共发放调查问卷200份,回收问卷186份,有效问卷186份,有效率为93%。患者年龄范围为25～76岁,平均年龄为(45.8±11.2)岁。男性184例,占98.92%,主要为汉族(96.24%)。见表1。服用一种降尿酸药物的患者比例为69.35%,最常见的为非布司他,11.83%同时服用两种降尿酸药物,约60.75%合并其他慢性疾病。

表1 痛风患者的社会人口学资料

2.2 痛风患者健康赋权得分情况 健康赋权总分平均分为(4.06±0.43)分,各个维度得分别为参与治疗(3.87±0.59)分、责任信念(4.49±0.51)分、增长知识(3.96±0.56)分、获取支持(3.91±0.6)分和重建自我(4.07±0.53)分。健康赋权得分与一般资料的差异见表2。患者健康赋权得分与文化程度及自觉健康状况相关,各组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 痛风患者人口学资料与健康赋权得分差异

2.3 痛风患者服药依从性分析 在痛风相关药物服药依从性的评分方面,患者得分为(4.32±1.68)分,基于具体评分结果将依从性分为佳、中等与差三个等级,其中依从性较差的患者占比为81.72%,依从性相对中等的患者占比为18.28%。对服药依从性量表各条目急慢性分析(表3),其中有69.89%的患者曾经忘记过服用抗痛风药,超过一半患者在过去2周内有漏服药物的情况。将社会人口学资料与服药依从性得分进行分析(表4),发现自觉健康状况与服药依从性得分呈负相关。

表3 痛风患者服药依从性条目分析 例(%)

表4 痛风患者不同特征服药依从性得分比较

3 讨论

本研究首次在国内将健康赋权量表用于痛风患者服药依从性的评价,并进一步验证了痛风患者健康赋权与用药依从性的相关性,为提高门诊痛风患者的慢病管理水平提供了新理论依据。

本研究结果显示,痛风患者在服药依从性方面的评分在8分以下,其中依从性中等患者人数占比为18.28%、服药依从性差的人数占比为81.72%。与其他相关研究结果基本相符[9-12],这在一定程度上表明,我国痛风患者在服药方面的依从性,仍然不容乐观,需要加以重视。从服药依从性的调查结果看,63.89%患者曾忘记过服用抗痛风药,53.76%患者在过去的2周内,有一天或几天忘记服用抗痛风药,44.62%患者在治疗期间,当他觉得症状加重或出现其他症状时,在未告知医师而自行减少用药剂量或停止服用抗痛风药,大多患者开始均认为自己能够坚持痛风的治疗方案,严格遵医嘱按时按量服用药物,并觉得没有难度,但当其症状有所缓解后,约为52.9%的患者均存在曾经停止用药的现象。分析原因,可能与患者的疾病认知缺乏,未正确认识疾病特征及相关并发症,或对疾病的重视程度不足相关[13-14]。还值得我们注意的是,在我国相对于女性,男性患者外出与应酬的时间更多,在其外出时可能存在忘记服药的可能性,同时部分痛风患者并不知晓自身需要长期服药以实现病情控制[15],因此,当痛风患者的症状得到一定好转时,多数患者会自行减药或停药,这在一定程度上警示我们,需要进一步加强对痛风患者的健康教育,借助网络时代的先进工具,通过医院公众号、门诊大屏幕、APP、微信等互联网媒介进行痛风疾病相关知识的讲解与普及。对于初诊或服药依从性较差的患者,采用门诊咨询及发放健康处方,以及分享视觉冲击力较强的图文视频,对患者进行痛风特点及相关并发症的情况介绍,向患者强调遵医嘱合理规律用药及达标治疗的积极作用,进一步提高患者的用药依从性。

本次单因素分析结果提示,在影响痛风患者规范控制尿酸治疗依从性方面的影响因素,年龄的影响作用不容忽视,老年人(75～80岁)依从性最高。Solomon 等[16]一项对9 823例老年痛风患者展开横断面研究的报告指出,年龄小是降尿酸治疗依从性差的预测因子,相较于年龄在85及以上的患者而言,65～74岁之间的痛风患者,其在用药期间更易发生中断现象。而不同用药依从性的两组患者之间,其在年龄、文化程度与经济收入水平、病程时间等一般资料方面的差异不明显(P>0.05)。分析原因,主要是本次研究的纳入与排除条件相对明确,导致分析对象的样本资料呈现出均衡性。而患者健康赋权得分与文化程度及自觉健康状况相关,各组间具有统计学差异。

本研究仍存在一定局限性。本研究为双中心研究,如果可以在多中心同时收集更多样本,相应得出的结论会更加完善和准确。此外,本次研究为横断面研究,患者的健康赋权随着患者年龄和社会阅历的增长、痛风病程进展而呈现出动态且复杂的特点,仅通过患者当前的健康赋权水平而得出的结论,不具有鲜明代表性,在未来的研究中,可进一步尝试纵向调查手段,进一步论证痛风患者的用药依从性与健康赋权水平之间的关系。

利益相关声明:所有作者均声明不存在任何利益冲突。

作者贡献说明:曹双燕负责实验设计、问卷调查、论文撰写;刘回芬、邵战琴负责数据分析、修改;古洁若负责指导。