裂隙灯显微镜下结膜囊肿取出术的疗效

余惠英, 郭舜娜, 肖惠明, 罗春燕

中山大学中山眼科中心眼病防治全国重点实验室,广东省眼科视觉科学重点实验室(广东广州 510060)

结膜是眼部重要组成结构,长期暴露于外部环境中,易受环境污染、紫外线、创伤、炎症等因素影响,是肿瘤的好发部位,结膜囊肿是一种比较常见的眼部良性肿瘤,主要集中于球结膜,根据其组织来源可分为上皮性、表皮性及结膜下副泪腺导管囊肿,上皮性囊肿最为常见[1],可达到囊肿总数的85%[2-3],多因外伤、手术或慢性炎症刺激等致使结膜上皮细胞种植导致结膜上皮细胞增殖。这种情况需要注意尽可能完整切除,避免复发[4]。结膜囊肿(conjunctival cyst)分为先天性囊肿和获得性囊肿,后者多见,外伤或手术使结膜上皮进入结膜下组织形成一囊肿[5-6],临床症状多以异物感、流泪及压迫感为主要表现。目前结膜囊肿的主要治疗方法有:穿刺放液术、手术摘除术、局部注射硬化剂,手术治疗目的是改善异物感和流泪等不适症状。传统方法是放液术或手术切除囊肿。放液术简单易行,但容易复发,而手术切除要进行术前准备,术后护理相对较复杂[3-4,6]。本研究结合既往临床护理治疗经验,回顾性分析2018年3月到2020年3月中山大学中山眼科中心门诊行裂隙灯显微镜下结膜囊肿取出术的56例结膜囊肿患者,明确该治疗方案的安全性和有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月至2020年3月就诊于中山大学中山眼科中心,诊断为结膜囊肿患者56例(57眼)。入选标准:结膜囊肿大小约3～15 mm,边界清,囊肿可移动。患者意识清醒,能在裂隙灯显微镜下配合治疗。排除标准:结膜肿物实性病变,先天性结膜囊肿,囊肿直径<2 mm,囊肿直径>16 mm,眼部有急性炎症,睑球粘连及周围组织增生,不能在裂隙灯下配合操作的患者,合并眼部其他疾病或严重全身疾病患者。[7]

研究经中山大学中山眼科中心医学伦理委员会审查通过(2021KYPJ100)。

共纳入2018年4月至2020年3月就诊于中山大学中山眼科中心门诊的球结膜囊肿患者56例(57眼),囊肿大小约3～15 mm,边界清,囊肿可移动。以球结膜表面囊性透明或半透明隆起为主要体征,大小不等,边界清、可推动的水泡样隆起(图1)。患者年龄18～77岁,平均(53±11)岁;其中男28例(50%),女28例(50%),症状持续时间<3个月34例(60.7%),≥3个月22例(39.3%),初发患者为50例(89.3%),复发患者为6例(10.7%)。其中左眼为32例(57.1%),右眼为23例(41.1%),双眼为1例(1.8%)。囊肿位于鼻侧的患者为24例(42.9%),位于颞侧的患者为31例(55.4%),下结膜囊为1例(1.8%),51例(91.1%)患者囊肿数量为1个,3例(5.4%)患者囊肿数量为为2个,2例(3.6%)患者囊肿数量为3个。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 操作前评估 全身评估:患者合作程度,能配合操作,有无高血压,糖尿病,血压在160/90 mmHg以下,空腹血糖稳定稳定。眼部评估;观察患者眼睑、结膜情况,排除眼周皮肤和结膜感染病灶。轻推囊肿,观察是否可以移动。如果有黏连估计无法完整剥离囊肿,需备显微无齿镊和显微角膜剪。

1.2.2 眼部清洁消毒 清洁眼周皮肤,生理盐水冲洗结膜囊,用5%聚维酮碘滴入结膜囊内,停留1 min后用生理盐水冲洗干净结膜囊内的聚维酮碘,5%聚维酮碘消毒眼睑周皮肤。

表1 患者一般情况

1.2.3 患者准备 0.5%丙美卡因表面麻醉剂滴眼,患者取舒适的坐姿,调整裂隙灯显微镜高度,患者下颌固定于裂隙灯显微镜的颌架上,前额贴紧额架,指导患者注视一个视标,不能转动眼球,固定头部。

1.2.4 实施操作 患者取舒适坐姿,置于裂隙灯前,指导凝视一个注视点,嘱患者不能转动头部及眼球。暴露囊肿便于操作的位置,选择结膜与囊肿分界明显的部位,用1 mL注射器,避开血管进针,确保针头斜面完全进入囊腔(图2),吸出囊腔内积液,吸尽囊腔内液体后持续抽吸,直到囊内呈负压状态,针头吸住囊壁,抽出针头时将囊壁取出。嘱患者转动眼球,眨眼,检查抽出囊膜的完整性(图3)。取出的囊膜进行病理检查。术中安慰关心患者,指导患者配合。术毕用抗生素眼膏包眼。如果有结膜与囊壁部分粘连的囊肿,未能完整吸出囊壁,可用显微无齿镊夹住囊壁,用显微角膜剪分离结膜,尽可能把囊壁剪除干净,术后予抗生素眼膏涂眼后绷带加压包扎,促进伤口愈合。

图1 结膜囊肿

1.3 手术前后观察

1.3.1 眼表观察 术前和术后28 d使用眼表疾病指数量表(ocular surface disease index, OSDI)进行评估眼表情况,该量表包括眼部症状、视觉相关功能、环境刺激因子三个方面的评估,共12个条目, 每个条目得分0～4分,没有不适, 0分;有时会有不适,1 分;大约一半时间有不适,2分;大部分时间都有不适3分;持续有不适感4分。OSDI 得分=(所有回答问题得分之和)×25/(回答问题总数)。得分越高,代表患者的不适症状或受影响程度越严重[8]。

图3 取出的完整囊膜

1.3.2 患者就医体验 自制患者满意度调查表调查患者就医体验。调查表涉及4个方面,患者对护士的信任度、护士的技术水平、护士的态度、患者体验总体感觉进行调查,采用Likert五点计分法[9]。

1.4 统计学方法 本研究采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述。计数资料采用频数和百分比表示。统计结果均以P<0.05为差异有统计学意义。术前及术后的OSDI得分比较采用配对t检验。

2 结果

随访9～24个月,未发现囊肿复发。

2.1 眼表疾病指数评估 术后28 d患者OSDI评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 患者术前与术后28 d OSDI各维度得分及总分比较

2.2 患者就医体验调查表 采用Likert五点计分法。患者通过扫二维码问卷星调查,发出问卷55份问卷,收回55份,结果显示就医体验总体感觉非常满意达98.3%。患者对护士的信任度、护士的技术水平、护士的态度三项都是非常满意。见表3。

表3 结膜囊肿患者就医体验得分(n=56) 例(%)

2.3 病理结果 本组病例囊膜完整取出的患者为51例52眼(91.1%),囊膜部分取出的患者为5例(8.9%)。所有患者的配合程度良好,手术过程顺利。取出的囊膜的病理结果为:结膜上皮囊肿。见图4。

图4 结膜上皮性囊肿

2.4 安全性 该技术需要医患双方的互相信任与配合,术前与患者进行良好沟通,让患者充分了解治疗的目的,治疗过程的配合。操作者具有丰富的临床经验,娴熟的裂隙灯下操作技术,并且能精准判断囊壁与结膜之间的关系,做到有的放矢,两者缺一不可。本研究中,56例患者术中均无暂停或中断操作,患者配合程度良好,无发生晕厥,术后无一例发生并发症。随访2年,未再次发生囊肿。

3 讨论

结膜囊肿作为一个结膜良性肿瘤[10],边界清,结膜淋巴管阻塞形成囊腔,囊膜与结膜界限明显,有部分有炎症反应导致囊壁与结膜结缔组织粘连,患者有畏光流泪、异物感或压迫感等不适,传统治疗方法有:(1)穿刺放液术,用一次性针头刺穿结膜和囊壁,使囊内液体排出,从而让囊肿扁平而解除患者的不适症状,这种方法操作简便,但因囊壁完整保留在结膜下,复发率较高[11]。(2)单独囊内注射硬化剂(无水酒精或磺胺嘧啶),彻底抽吸囊腔内液体后,注入无水酒精或磺胺嘧啶,因化学作用刺激囊壁,使囊壁内皮细胞变性、脱水、坏死,并产生无菌性炎症,纤维组织增生,从而使囊腔粘连、缩小、闭合,逐步吸收并消失。这个治疗方法复发率达65%[12]。(3)在手术显微镜下囊肿摘除术,完整取出囊肿,复发率低[13],但患者时间成本和经济成本较高。(4)有学者用氩激光消融治疗结膜囊肿,方法是使用改进的氩激光光烧蚀方法去除,但部分病例需第二次激光治疗后再次复发[14-17]。

笔者改良的结膜囊肿取出术,由于囊肿是由结膜上皮细胞移植至结膜基质层,形成植入性囊肿或包涵性囊肿,囊肿与结膜组织的边界明显,因此利用此结膜与囊肿之间的关系,可以利用负压抽吸的方法将囊肿完整取出。容易操作,患者易接受,减轻心理负担,省时,省力,恢复快,OSDI评估术前与术后28 d,差异有统计学意义(P<0.001)。裂隙灯显微镜下结膜囊肿取出术,整个取出操作过程约1～8 min,治疗费用少,无复发。我们采用改良的一次性1 mL注射器针头,抽吸囊内液体后利用负压完整吸出囊膜,简单、安全,在门诊治疗室可以完成,是治疗结膜囊肿的一种有效方法,弥补上述方法的缺点,是传统治疗方式的有效改良。也可避免患者手术行结膜囊肿切除和手术缝合,使手术简单化,既减少患者痛苦,又可以减少患者的经济负担和患者来医院的次数,患者就医体验好,值得临床推广。取出囊肿病理检查为结膜上皮囊肿。

改良的结膜囊肿治疗方法对于操作者有较高的技术要求,操作者熟练裂隙灯显微镜的使用,并能掌握评估结膜囊肿与结膜之间的关系。经过培训与考核合格方可执行,需严格进行技术准入。

志谢:感谢梁轩伟教授、于欣悦医生对本技术操作大力支持和论文撰写的悉心指导!曾馨、邓诗裔、武晓雪、吴佳奇对本论文数据的统计分析指导!感谢综合门诊的同事对本技术的大力支持!

利益相关声明:本文没有利益冲突。

作者贡献说明:余惠英、郭舜娜收集资料,技术操作,患者复诊,随访,整理资料,撰写论文。肖惠明技术指导,课题完成。 罗春燕课题总设计,指导课题实施,完善相关伦理,指导论文完成。