评估一款离焦微透镜设计镜片控制近视的有效性和安全性

刘陇黔 于翠 毛欣杰 刘春民 孙伟 李丽华 何鲜桂 杜蓓 陈志邹海东0 柯碧莲0 倪海龙 唐萍 蓝卫忠 魏瑞华

作者单位：1四川大学华西医院眼科，成都 610041；2辽宁何氏医学院，沈阳 110163；3温州医科大学附属眼视光医院，温州 325027；4深圳华厦眼科医院，深圳 518034；5山东中医药大学附属眼科医院，济南 250002；6天津市眼科医院，天津 300020；7上海市眼病防治中心，上海 200040；8天津医科大学眼科医院，天津 300384；9复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海200126；10上海交通大学医学院附属第一人民医院，上海 200080；11浙江大学附属第二医院眼科中心，杭州 310010；12首都医科大学附属北京同仁医院验光配镜中心，北京 100005；13爱尔眼科医院集团爱尔眼视光研究所，长沙 410000；14天津医科大学眼科医院，天津 300384

我国6～18 岁儿童青少年近视患病率已达52.7%，并且呈现出近视低龄化和向高度近视发展的趋势[1]；高度近视引起的眼部并发症已成为成人不可逆盲和严重视力损伤的主要原因之一[2]。目前临床上常用的减缓近视进展的方法有：角膜塑形镜、周边近视离焦等特殊设计的框架眼镜、多焦点软性接触镜以及低浓度阿托品滴眼液等。其中周边近视离焦（以下简称离焦）设计的框架眼镜已被研究证实具有较好的控制近视作用，且日常配戴便捷、安全[3]。

2018 年，第一款离焦微透镜设计的近视控制镜片投入临床应用，其控制儿童近视的效果得到验证和认可[4-5]。近年来，市场上很多类似离焦微透镜设计的眼镜镜片用于儿童近视控制。然而，由于目前我国尚未建立规范统一的离焦微透镜设计镜片的评估方法，以及尚无评价这类镜片近视控制功能的明确标准，使近视防控相关专业人员在选择产品时面临困难。为促进科学规范评价离焦微透镜设计框架镜片的质量、控制近视有效性以及安全性，帮助眼视光专业人员更全面、科学、客观地了解和认识，在选择离焦近视控制镜片产品时有据可依，豪雅专家顾问团的15位专家从5个维度给出了评估离焦设计镜片近视控制有效性及安全性的建议。

1 光学设计所遵循的原理

镜片功能的光学设计所遵循的原理应具有充分的理论依据，并具备基于标准临床试验研究数据的支持。近视的成因复杂，其发生机制还在不断探索中。目前主流的假说有调节滞后、巩膜缺氧、视网膜周边离焦、对比敏感度[3]等理论，其中视网膜离焦理论作为新兴的近视防控研究理论，近年来吸引了越来越多学者的关注。视网膜周边离焦理论认为，外界的物像包括近视矫正镜片物像的焦点，如果落在发育眼球的视网膜之后，就有可能造成远视性离焦，造成近视眼的发生和发展。当物像的焦点，落在发育眼球的视网膜之前，就有可能造成近视性离焦，从而抑制眼轴增长。近年来更多的研究还发现，周边部视网膜的形觉剥夺和离焦可能是导致近视进展的主要原因[6-9]。

基于视网膜周边离焦理论特殊设计的光学镜片、角膜塑形镜、多焦软镜等临床器械均被证实有显著延缓眼轴增长和近视进展的作用，这些证据支持了视网膜周边近视性离焦有利于延缓儿童青少年眼轴增长和近视进展[4,10]。反之，近视离焦理论也为这些产品的有效性提供了强有力的理论基础。在评估一款离焦微透镜近视控制镜片时，其光学设计所遵循的原理是否具有充分的理论依据，同样成为衡量产品有效性和安全性的重要参考。

2 光学设计的体现和品质保证

镜片的光学设计能充分体现近视防控理论，并保证工业化生产的产品质量。一款用于近视控制的、基于视网膜周边近视离焦理论所设计的光学镜片，其光学成像设计要求在实现清晰舒适的屈光矫正的同时，实现持续的视网膜周边近视离焦状态，从而抑制眼轴增长，获得有效的近视控制效果。

离焦微透镜框架镜片在镜片光学成像设计上通过足矫区以满足足够清晰舒适的远用视力，同时通过离焦区实现持续的视网膜周边近视离焦获得有效的近视控制效果。为了保证持续稳定一致的视网膜周边近视离焦状态，其光学设计要充分考虑眼球转动带来的影响。与角膜接触镜相比，框架眼镜无法随着眼球转动而转动，导致在眼球转动时，其使用的光学区域是变化的。因此，在设计镜片时，确保镜片的任何区域均衡地植入近视离焦微透镜非常重要。

此外，离焦微透镜镜片的生产要确保工业化生产的产品质量。确保镜片上微透镜结构符合设计要求，镜片上的主屈光度、镜片几何中心（配适点）的棱镜量、镜片几何尺寸与厚度、镜片的表面质量至少应达到国标的质量要求。为了保证工业化生产的每一枚镜片均能达到最初的设计要求，保障产品生产的一致性非常重要。即在镜片生产的品控方面要有一套完整的生产检测标准及质量评估体系。如光学设计专利证书、各个生产工序的标准流程文件、产品品控标准及质检等。

3 近视控制的有效性

一款近视控制产品对于控制近视是否有效，除了具备充分的理论基础、完善的光学设计和产品品质之外，更重要的是要有充分的临床试验数据的支持。首先，我们建议采用前瞻性的随机对照临床试验结果作为判断有效性的金标准，因为它可以最大限度减少混杂因素干扰，其科学性强、可比性好、结果可靠、证据等级高。其次，对于临床试验的持续时间，因多项近视防控方面的研究发现，即使第1年的治疗效果不错，随后的治疗效果往往不能持续，因此推荐至少2年作为评估近视控制效果是否有效的研究周期[4,10]。另外，在主要监测的关键数据方面，对于镜片近视控制的有效性，国际上建议将睫状肌麻痹后客观验光的等效球镜度和眼轴为主要防控效果指标。国际近视研究所（The International Myopia Institute，IMI）建议[11]：使用眼轴长度作为首选的衡量防控效果的指标，因为眼轴长度使用光学生物识别方法进行测量，和屈光不正度数相比，波动性小，更加精准。另外，对于近视进展减缓效果的描述指标，除了使用治疗组和对照组相比的百分比外，还建议增加与对照组相比的屈光度及眼轴长度减少量的绝对值[12]。采用相对值和绝对值来综合评估，能让有效性的评估更全面，避免误导。

对于主要监测的关键数据的高低，与纳入试验对象的年龄、种族、遗传、社会因素（包括近处用眼时长、户外活动时长、配戴眼镜的时长等）、入组时的初始近视屈光度及近视发展速度等都有很大关系，对于某一产品的单一试验来讲，随机双盲的试验设计可以在一定程度上消除这些影响；但对于不同产品在不同试验中得出来的试验数据进行对比时，一定要留意以上这些条件，只有在同等条件下进行数据对比，得到的结果才有意义。

另外，虽然随机对照临床试验是检验某项新技术或者新产品有效性的金标准，然而其往往具有严格的纳入和排除标准，在临床试验过程中又往往要求受试者遵守预先设置的试验要求，但在实际临床应用中，产品的应用范围可能会有所扩大（包括验配度数大于临床试验时所设置的纳入标准）、患者的依从性可能不够理想。在实际临床应用中，产品的具体效果与临床试验所报道的有所区别。因此，在条件允许的情况下，建议新产品上市后还应进行真实世界的临床研究，以获取产品在更广泛的样本以及更多样的环境中的实际效果。

推荐至少2年的前瞻性随机对照临床试验数据的支持，这些临床试验设计应满足科学性强、可比性好、结果可靠、证据等级高等特点，同时试验结果应在同行评议后，在本专业权威学术期刊（核心期刊或SCI期刊）上发表。

4 镜片配戴的安全性

镜片要配戴安全，应具有良好的视力矫正效果，以及可接受的舒适度，并力求和近视控制的有效性达成平衡。在目前近视防控的有效手段中，框架眼镜无疑是更为安全的，因此，对于其视力矫正效果和配戴舒适度的评估显得尤为重要。离焦微透镜框架镜片作为光学镜片，首先应符合国家针对镜片的相关安全性标准。另外，其作为具有近视控制功能的镜片，为了保证镜片的近视控制功能所遵循的特殊设计，有时会牺牲部分清晰度和舒适度，所以应力求其清晰度和舒适度与近视控制的有效性达成平衡，即在保证其具有有效的近视控制效果的同时，清晰度和舒适度需要获得配戴者的认可。

因此，对于一款采用特殊光学设计的近视控制产品，除了应具有充分的临床试验数据支持其有效性，同样需要临床证据证明其安全性。要对其视力矫正效果（视远以及视近）、视功能情况以及是否出现视干扰（比如眩光）和配戴舒适度等问题进行全面评估，同时把配戴的不良事件报告标准化[13]。如果配戴后因为近视控制特殊设计的原因出现持续的视物清晰度不达标、视疲劳、头晕头痛或者运动时有眩晕感等情况，则不建议继续使用。

5 镜片配戴的长期有效性和安全性

对产品的有效性和安全性评价，除需要有前瞻性设计的临床干预试验提供高等级证据，还应该继续结合后续的观察性研究，全面评估长期有效性和安全性。在干预设计研究结束后建议再增加1年的观察性研究，重点评估长期配戴是否持续有效以及停戴后是否出现反弹等问题，鼓励开展多年长期观察研究，可积累更高质量证据。

离焦设计框架眼镜长期持续配戴是否会在后期出现控制效果减弱，以及停止配戴后是否反弹（加速近视增长）等，是近视防控手段需考虑的重要因素，对眼视光从业人员选择更适合的近视防控产品以及开具最优的控制方案具有重要参考意义。

首先，对长期配戴的疗效是否会减弱的问题：单纯性近视的发生发展是长期缓慢的过程，可涵盖整个儿童青少年时期，因此针对近视的治疗和干预也一定是长期持续的；如一种近视防控手段的效果不能持久，则有必要改换其他防控手段或与其他防控手段联合应用，以尽可能维持或提升近视防控效果。其次，对停戴后的反弹效果进行评估[14]。最好设计在最初的前瞻性临床干预试验方案中，在试验结束时，作为研究的第2阶段，干预组的儿童切换成对照组治疗方案进行观察，评价反弹情况[15]。由于要排除自然季节性近视进展的变化（如光照、夏季与冬季相比近视增长较慢等问题），评估反弹效应的最短观察周期建议至少为1年。此外，评估反弹试验设计还应充分考虑伦理问题。

除上述5点外，镜片的美观也是需要考虑的问题，如果配戴影响美观，比如类似双光镜片有明显的区域分界线，这将给儿童青少年自信心的建立带来不利影响，从而导致该镜片的可接受度下降，因此不建议作为主流产品进行推荐。

6 小结

我们从离焦设计镜片的近视控制原理、光学设计及品质要求、有效性和安全性的临床试验以及长期临床观察等5个方面对于其有效性和安全性进行评估。主要体现在：①镜片功能的光学设计所遵循的原理具有充分的理论依据，并具备基于标准临床试验研究数据的支持。②镜片的光学设计能充分体现近视防控理论，并保证工业化生产的产品质量。③镜片应确保近视控制的效果。推荐有至少2年的前瞻性随机对照临床试验数据的支持，该临床研究设计应满足科学性强、可比性好、结果可靠、证据等级高等特点，同时试验结果应在同行评议后，在本专业权威学术期刊上发表。④镜片要配戴安全，要具有良好的视力矫正效果，以及可接受的舒适度，并力求和近视控制的有效性达成平衡。⑤镜片应保证其长期的有效性和安全性。在干预设计研究结束后建议再增加1年的观察性研究，重点评估长期配戴后是否持续有效以及停戴后是否反弹的问题，鼓励开展长期观察研究。以上的评估方法作为眼视光专业人员在利用离焦设计框架镜片进行近视控制推荐时参考使用，以便能更加有的放矢的为近视儿童青少年提供更加适合的防控解决方案。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘陇黔：参与起草论文、修改和审阅并主要参与编辑部修改意见的修改。于翠、毛欣杰、刘春民、孙伟、李丽华、何鲜桂、杜蓓、陈志、邹海东、柯碧莲、倪海龙、唐萍、蓝卫忠、魏瑞华：参与起草论文、修改、审阅文中知识性内容