飞秒激光辅助白内障超声乳化术治疗假性剥脱综合征性白内障的疗效分析

牛童童 李明 肖云

作者单位：新疆四七四医院眼科，乌鲁木齐 830000

假性剥脱综合征（Pseudoexfoliation syndrome，PEX）是一种与年龄相关的全身性微纤维性疾病，由细胞外物质在内脏器官进行性沉积引起，在眼部主要累及悬韧带、瞳孔括约肌等部分，因此伴有PEX的白内障患者，悬韧带脆弱，瞳孔难以散大，行传统白内障手术时，PEX的患者发生悬韧带离断、后囊破裂、玻璃体脱出的风险比无PEX的白内障患者高数倍[1]，这为白内障手术带来了难度。飞秒激光是一种短脉冲近红外线激光，其辅助下的白内障超声乳化手术（Femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS）可以进行标准化激光撕囊及预劈核，FLACS少了前房操作，减轻了对于悬韧带的刺激，显著增加了手术的有效性和安全性[2]。飞秒激光负压环吸引瞳孔后会发生一过性瞳孔缩小，这与房水中前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）等细胞因子的释放有关，同时房水中高浓度的炎性因子也是术后黄斑水肿加重的显著危险因素[3-5]，此次我们对于房水中炎症因子也进行了分析。由于PEX具有地域性，国内目前对于FLACS在PEX患者的研究较少。本研究将FLACS技术应用于PEX患者上，并将FLACS与行白内障超声乳化吸除术（Conventional phacoemulsification cataract surgery，CPCS）的PEX患者进行对比分析，探究FLACS治疗PEX的有效性和安全性，以期为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

连续性纳入2021 年1 月至2022 年2 月在新疆四七四医院就诊的PEX合并白内障患者100例（100眼），按照患者意愿选择分为飞秒激光辅助超声乳化（FLACS）组和白内障超声乳化吸除术（CPCS）组。FLACS组50例（50眼），男29例（29眼），女21例（21眼），年龄50～70（61.4±7.2）岁；CPCS组50例（50眼），男23例（23眼），女27例（27眼），年龄52～72（63.3±5.6）岁。按照Emery核硬度分级法对2组晶状体核硬度进行分析，FLACS组Ⅱ级核4眼，Ⅲ级核22核，Ⅳ级核24眼；CPCS组Ⅱ级核5眼，Ⅲ级核26眼，Ⅳ级核19眼。2组患者性别、年龄、术前视力、核硬度等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。

纳入标准：①瞳孔区、虹膜或者小梁网可见大小不一的灰白色剥脱物，确诊为假性剥脱综合征；②确诊为白内障；③眼压≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），视盘未有损害且视野未发生改变；④否认全身严重心脑血管疾病或精神疾病；⑤能坚持随访观察者。排除标准：①继发青光眼者；②散瞳及超声生物显微镜（UBM） （MD-300L，天津迈达公司）检查发现悬韧带离断及晶状体不全脱位者；③角膜疾病、睑裂狭小等不适合放入负压吸引环者；④具有眼底疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性等患者；⑤既往行眼部手术者。本研究遵循赫尔辛基宣言，并经本院伦理委员会批准（批号：202101005），所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

FLACS组首先使用飞秒激光系统（lensAR，美国Lensar公司）设置激光参数及模式，负压环吸引固定眼球，飞秒激光完成角膜的主切口、侧切口制作、前囊膜切开及晶状体碎核，应用超声乳化系统完成超声乳化术，植入人工晶状体（IOL）。CPCS组直接应用超声乳化系统完成标准超声乳化联合IOL植入术。若在术中发现悬韧带松弛或者离断，及时植入囊袋张力环后再植入IOL。2 组手术均由同一技术熟练的手术医师完成。

1.3 房水中炎症因子水平检测

采集房水并对房水中前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、白细胞介素6（Interleukin 6，IL-6）、白细胞介素8（Interleukin 8，IL-8）水平进行检测。

标准操作：常规消毒，开睑器开睑，2 组均在行手术操作时从主切口收集房水，每次收集房水150 μL，标本移至EP管后在-80 ℃的冰箱中保存。

主要试剂：人PGE2、人IL-6、人IL-8 ELISA试剂盒（美国R&D Systems公司）。采用酶联免疫吸附分析法（Enzymeg-linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者房水中PGE2、IL-6、IL-8 水平。建立ELISA标准曲线，100 μL/孔，设置2 个复孔，于4 ℃下放置48 h。将样品3 500 r/min离心15 min，取上清液待测；将ELISA板用PBST清洗，加待测样品，阴性对照及倍比稀释标准品100 μL/孔，室温下孵育1 h，BST洗涤4次后加入一抗稀释液，每孔100 μL，室温孵育1 h，BST清洗4次后加入二抗室温孵育1 h，加入显色缓冲液，室温下显色5～20 min，于450 nm下测吸光度值，得出房水中PGE2、IL-6、IL-8水平。

1.4 观察指标

通过房水检测观察2 组房水中PGE2、IL-6、IL-8等因子表达情况。记录2组术中超声能量参数，如超声时间（Effective ultrasound time，EPT）及超声乳化能量（Cumulative dissipated energy，CDE）。采用标准化LogMAR视力表记录2组患者术前及术后最佳矫正视力(BCVA)。采用非接触式角膜内皮显微镜（SP-2000P，日本TOPCON公司）记录术前及术后角膜内皮细胞密度（Endothelial cell density，ECD）变化情况，记录术中及术后并发症情况，如结膜下出血、角膜水肿、后发性白内障等。

1.5 统计学方法

前瞻性队列研究。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，重复测量数据采用重复测量方差分析，若差异有统计学意义则进一步进行比较，组间比较采用独立样本t检验，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用率描述，组间比较采用卡方检验，并发症的比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组房水细胞因子变化情况

FLACS组房水中PGE2、IL-6、IL-8 分别为（95.7±20.7） （37.7±10.3） （55.9±12.2）μg/mL，CPCS组房水中PGE2、IL-6、IL-8分别为（56.1±13.1）（34.3±5.2） （50.4±10.4）μg/mL，FLACS组PGE2明显高于CPCS组（t=8.81，P＜0.001），2组间IL-6、IL-8差异无统计学意义（t=1.62，P=0.113；t=1.86，P=0.072）。

2.2 2组手术前后BCVA比较

对2组BCVA进行比较，随着时间的延长，BCVA会发生改变，差异具有统计学意义（F时间=112.83，P＜0.05）；组间比较差异无统计学意义（F组间=1.07，P=0.312）；2组交互的比较具有统计学意义（F时间×组间=3.60，P=0.004）。FLACS组各个时间点BCVA两两比较，术后1 d、1周及1、3、6个月均优于术前，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；CPCS组各时间点BCVA两两比较，术后1 d、1周及1、3、6个月均优于术前，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。不同时间点2组间进行分析，术后1 d时FLACS组BCVA优于CPCS组，差异具有统计学意义（P=0.003）；但其他时间点2组间BCVA差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组术中超声能量参数比较

对2 组术中超声能量参数进行分析，FLACS组EPT、CDE分别为（7.7±4.7） s和（5.9±1.8）%；CPCS 组EPT、CDE 分别为（14.7±4.4）s 和（8.3±1.8）%，FLACS组EPT、CDE均低于CPCS组，差异具有统计学意义（t=-17.46、-14.89，均P＜0.001）。

2.4 2组术后角膜ECD比较

术前FLACS组、CPCS组ECD分别为（2 378±328）/mm2和（2 277±408）/mm2，2组差异无统计学意义（t=0.15，P=0.689）；术后随访6 个月，2 组分别为（2 055±410）/mm2和（1 847±379）/mm2，FLACS组较CPCS稍高，损伤较少，差异具有统计学意义（t=2.03，P=0.037）。比较2 组的角膜内皮细胞丢失率，FLACS组角膜内皮细胞丢失率为（13.38±12.2）%，CPCS组为（18.89±6.63）%，FLACS组较CPCS组低，差异有统计学意义（t=-2.11，P=0.031）。

2.5 2组患者术中、术后并发症比较

2组术中及术后主要并发症比较，FLACS组悬韧带离断2眼（4%）、结膜下出血7眼（14%）、角膜水肿2眼（2%）、后发性白内障1眼（2%），未见后囊破裂、IOL移位及黄斑水肿等并发症出现；CPCS组悬韧带离断7眼（14%）、角膜水肿8眼（16%）、IOL移位1眼（2%）、后发性白内障5眼（10%），未见结膜下出血及黄斑水肿等并发症出现。2组悬韧带离断患者均植入囊袋张力环后植入IOL。FLACS组、CPCS组总并发症发生率分别为24.0%、44.0%，FLACS手术并发症发生率低于CPCS组（χ2=4.76，P=0.021），2组均无视网膜脱离、玻璃体溢出、角膜失代偿等严重并发症发生。

3 讨论

PEX是一种复杂的细胞外基质系统性疾病，主要影响眼睛和内脏器官，在眼睛中，PEX的特征是纤维状物质的沉积，这些纤维物质可以沉积于瞳孔括约肌、睫状体、小梁网等部位，具体眼部表现包括晶状体前囊同心圆式纤维沉积、小梁网色素沉着过度及由悬韧带离断引起的晶状体半脱位甚至全脱位等，PEX患者眼部的复杂性增加了白内障手术风险，如撕囊较小、悬韧带离断、后囊破裂，玻璃体溢出及IOL不能一期植入等[6]。

PEX具有一定的地域性，在中国多见于新疆南部地区[7]。PEX初期眼部可无任何表现，故患者多未就诊，待就诊时白内障往往较重，晶状体核较硬，甚至部分患者疾病进展到青光眼阶段[8]。这为手术带来了一定的难度。FLACS技术为白内障手术的3个基本步骤都提供了飞秒激光选项，即角膜切口、激光撕囊及预先劈核[9]。飞秒激光提供超短近红外波长的能量脉冲，可以精确聚焦在眼前节的不同深度，从而完成更准确的撕囊，更规则的角膜切口等[10]。本研究认为FLACS优越性可能使PEX患者有所受益，因此我们将PEX合并白内障的患者分别行FLACS与CPCS手术，并将2组患者进行对比分析。

FLACS手术时负压吸引后PGE2的释放会显著增加[3]，PGE是一种源自花生四烯酸的脂质自体物质，与多种炎症性疾病有关，同时房水中高浓度炎症因子会破坏血-视网膜屏障，诱发黄斑水肿[3-5]，因此本研究中对2组房水中PGE2及IL-6、IL-8进行分析，结果显示IL-6和IL-8未见明显差异，FLACS组房水中PGE2显著高于CPCS组，但是随访6个月，2组的黄斑水肿发生率未见差异，说明虽然FLACS术中会引起PGE2 升高，但不会直接引起黄斑水肿，这与Berk等[11]此前的研究一致，国内有研究同样认为FLACS对于无眼底变化或轻度糖尿病视网膜病变的白内障患者是安全有效的[12]。但是澳大利亚一个研究团队报告了不同的研究结果[13]，833只行FLACS术的眼睛中有7眼（0.8%）出现黄斑水肿，而458眼行CPCS手术中只有1眼出现黄斑水肿（0.1%），对于研究结果的不同，考虑与多种不同因素相互作用有关，如手术时间、激光能量设置以及入组人群的原发疾病等。

FLACS术中负压吸引后会引起一过性瞳孔缩小，此前有研究认为FLACS术中选用低能量模式，即纳焦耳范围内的低脉冲能量可以减少此情况发生[14]，但本研究在实际应用中发现即使采用低能量模式进行预操作，PEX患者瞳孔在负压吸引后仍然会缩小，所以入组患者在术前3 d连续使用非甾体抗炎滴眼液，且术中应用阿托品注射液与肾上腺素注射液结膜下注射，此方法可有效缓解瞳孔缩小问题。角膜内皮在维持角膜透明度和正常厚度方面起着重要作用，角膜内皮的再生能力有限，再生过程涉及到六角型细胞通过扩大和迁移进行自我修复，一旦内皮损伤程度超过修复能力，可能引起内皮失代偿[15]。既往认为PEX患者无论是否合并青光眼，PEX患者ECD均较正常受试者降低[16]，因此对于PEX患者，减少角膜内皮损伤尤为重要，超声乳化时间影响着角膜形态，尤其是角膜内皮，本研究分析了2 组术后角膜内皮细胞丢失率，虽然6 个月时2组角膜内皮细胞均未恢复到术前，但FLACS组角膜内皮细胞丢失率明显低于CPCS组，说明FLACS对于PEX患者角膜内皮细胞的影响小于CPCS组，这与FLACS组应用飞秒激光对晶状体进行预劈核处理直接有关，预劈核处理后，可降低术中超声乳化能量释放量、缩短有效超声时间，这与既往的研究[17]也一致。由于PEX患者行白内障手术时易出现术中及术后并发症，因此我们着重对2组并发症进行了分析，结果显示术后1 d时，CPCS组患者角膜水肿发生率明显高于FLACS组，这与2组的角膜内皮细胞丢失率相符，常规应用糖皮质激素滴眼液后2组角膜水肿均好转，无后遗症。对2组BCVA进行比较，发现在术后1 d时FLACS组明显优于CPCS组，但是随访6个月时，2组差异并无统计学意义，说明2组手术方法都可以使患者得到良好的视力结果，但是FLACS可以让患者更快得到清晰的视力。

FLACS较常出现的并发症为结膜下出血，考虑与负压环的吸引有关，CPCS组则无此并发症，FLACS组结膜下出血在1周后均好转，无不适症状。即使入组患者中术前已散瞳及行UBM检查排除悬韧带离断患者，但术中仍然发现有悬韧带离断患者，CPCS组7眼出现悬韧带离断，FLACS组2眼出现悬韧带离断，但范围均小于90°，后在囊袋张力环辅助下均植入IOL，这也提示FLACS组预先劈核及激光撕囊，可以减轻悬韧带的牵拉，从而减少并发症。术后随访6个月时，CPCS组6眼出现晶状体后囊混浊，FLACS组1眼仅出现，考虑这与FLACS组手术时连续环形居中的前囊口有关，精准居中的前囊不仅减少了后发性白内障的发生，而且保证了IOL的居中性。2组后发性白内障均行YAG激光治疗，术后视力均提高。对比2组并发症，FLACS组术中、术后并发症均低于CPCS组，这也体现了FLACS在治疗PEX合并白内障患者方面的优越性。

综上所述，FLACS可以减少PEX患者术中、术后并发症，让患者更早地获得有效的清晰视力，是更为安全的手术选择。PEX患者多伴有悬韧带异常，而悬韧带离断的患者瞳孔难以散大，飞秒激光的撕囊口的居中和大小设定上会存在较大难度，因此关于FLACS在这部分PEX患者身上的应用尚需进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明牛童童：课题设计；收集数据；资料分析与解释，撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。李明：课题设计；收集数据；资料分析与解释；撰写论文。肖云：指导课题设计；修改论文；对编辑部的修改意见进行修改